Ospedale "G. Fornaroli" - Magenta
Divisione Urologica - Primario: Prof. Alberto Zanollo
I.P. MOSCATELLI ANNALISA
Il tratto urinario, idealizzato come un sistema idraulico, risulta essere sottoposto ad una complessa regolazione neuromuscolare che organizza la funzione dei vari elementi che entrano in causa nei fenomeni di raccolta passiva ed espulsione attiva dell'urina.
Numerose alterazioni che interessano il sistema nervoso, sia a livello centrale che periferico, possono modificare la funzione del tratto urinario con compromissione del parenchima renale e, in ultima analisi, della funzione renale.
Le entità anatomo-funzionali che entrano in gioco sono essenzialmente costituite dal serbatoio vescicale e dalle strutture di supporto del piano perineale nonchè del sistema di pressurizzazione della cavità addominale.
Si riconoscono centri nervosi di controllo che sono a livello corticale con ben definite aree motorie del detrusore e della muscolatura striata periuretrale nonchè con aree di proiezione della sensibilità. Il centro nervoso più importante è riferito alla zona ponto-mesencefalica.
E' regolata dai centri superiori corticali e collega gli stessi ai centri midollari situati a livello dorso-lombare (centro simpatico) e a livello sacrale (centro parasimpatico e somatico).
I centri midollari hanno come riferimento vertebrale D7-D8 per quanto riguarda il centro toracico simpatico, e D11-D12-L1-L2 per quello che riguarda il segmento midollare sacrale parasimpatico e somatico.
Se si esamina in sezione il midollo, si riconoscono specifiche sedi di transito delle vie midollari: le efferenti più centrali e le efferenti più periferiche.
Una serie di circuiti di integrazione consente l'armonico funzionamento di vari centri nervosi deputati al fenomeno funzionale.
La minzione avviene in due fasi:
Una fase di riempimento passivo durante il quale si ha una inbizione del parasimpatico mentre le strutture sottoposte al controllo (collo vescicale, uretra) e le strutture somatiche della muscolatura striata perineale e uretrale rimangono attivate e quindi chiuse.
In una fase successiva, attiva la componenete parasimpatica determina una contrazione sostenuta del detrusore e una inibizione in via riflessa delle strutture cervicouretrali sottoposte al controllo simpatico, unitamente al rilasciamento sfinterico striato.
E' possibile una interruzione della minzione per effetto dell'invio di un impulso volontario attraverso un circuito somatico, che determina la contrazione dello sfintere esterno con inibizione riflessa del detrusore.
Questo complesso equilibrio neurofisiologico della minzione viene a mancare nel momento in cui si verifica una situazione di vescica neurologica dove vi è una interruzione di una delle diverse componenti del S.N.C. o periferico.
La vescica neurologica può essere di origine:
Congenita (es. Spina Bifida)
Acquisita (es. da complicanze di interventi chirurgici, ictus cerebrali)
Traumatica (es. lesioni midollari dovuti ad incidenti stradali, infortuni sul lavoro, tuffi, ecc.)
Si considera l'ultima situazione: vescica neurologica di origine traumatica.
A seconda della lesione midollare si ottiene: V.N. Areflessica---(L.M.N.I.) V.N. Ipereflessica---(L.M.N.S.)
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Dissinergia o meno
Per una adeguata riabilitazione urologica di una vescica neurologica è strettamente necessario eseguire un esame UROVIDEODINAMICO.
Indicazione elettiva nella V.N. areflessica è il cateterismo intermittente (C.E.I.).
Il C.E.I. permette di svuotare ad orari fissi la vescica piena di urina.
In genere si considera sufficiente lo svuotamento vescicale ogni 6 ore
.
Esecuzione C.E.I.
Lavare bene le mani ed eseguire una accurata igiene intima.
Lubrificare il catetere.
Indossare se necessario il guanto sterile solo dopo aver ben individuato il meato esterno uretrale (necessario solo per la donna).
Il guanto sterile verrà indossato soltanto nelle prime volte durante l'addestramento oppure in ambienti dove c'è rischio maggiore di infezioni (vedi ambiente ospedaliero).
Introdurre il catetere fino a che non fuoriesce l'urina.
Al termine sfilare il catetere facendo attenzione che la vescica si sia completamente svuotata.
Questa manovra all'inizio verrà effettuata naturalmente dal personale infermieristico dopodichè il paziente verrà addestrato all'autocateterismo.
Nella donna in genere è necessario per le prime volte usufruire di uno specchio per valutare correttamente la posizione del meato uretrale esterno.
Naturalmente se si considera una vescica neurologica areflessica da trauma vertebro-midollare si avrà a che fare con pazienti paraplegici e quindi si dovranno addestrare dapprima a letto poi sul WC ed in carrozzina.
Nella vescica neurologica ipereflessica, l'uririabilitazione consiste nell'eseguire la manovra di P.S.P. ovvero di fare delle battiture sul basso ventre esercitando una certa pressione addominale che stimola la vescica ad una contrazione e quindi all'eliminazione di urina verso l'esterno.
Nell'ipereflessia con grave disagio dissinergia (dove si ha una elevata pressione sfinterica e che quindi non permette uno svuotamento totale della vescica procurando a lungo tempo dei reflussi alle alte vie escretrici) è possibile intervenire in due modi:
A -- ridurre le pressioni vescicali con terapia anticolinergica (Ditropan) ed eseguire il C.E.I. Continenza.
B -- intervenire chirurgicamente con sfinterotomia oppure praticare una iniezione intrasfinterica di tossina Botulinica -- P.S.P. + Condome. Incontinenza.
