DOMANDA
di ISCRIZIONE all'Albo Professionale
in carta bollata
AL
COLLEGIO dei PERITI INDUSTRIALI e dei PERITI INDUSTRIALI LAUREATI della
PROVINCIA DI NUORO
Via Trento
08100 Nuoro
Il
sottoscritto_________________, nato a__________il giorno________
Cod.Fis.__________________
in possesso del Diploma di Perito Industriale, rilasciato
dal
l'Ist. Tec. Ind. di
___________________nell'anno _______
nella
Specializzazione.__________________________
CHIEDE
di
essere incritto
all'Albo Professionale di questo Collegio.
Il
sottoscritto sotto la
propria responsabilità dichiara :
- di
essere nato
a_____________il _____________
- di
essere residente a
_____________Via _____________
-di
essere cittadino
ltaliano secondo le risultanze del Comune di ______________
- di
non avere precedenti
penali
- di
non essere iscritto
presso altri Albi professionali;
- di
non essere
dipendente di Enti Pubblici.
A tal uopo allega i seguenti certificati IN CARTA SEMPLICE :
1 - Certificato di nascita (cumulativo )
2 - Certificato di residenza ( cumulativo )
3 - Certificato di Cittadinanza Italiana ( cumulativo )
4 - Certlficato del Casellario Giudiziale
5 - Fotocopia del Titolo di Studio : Perito Industriale conseguito presso un Istituto Tecnico Statale
6-
Attestato all'abilitazione professionale.
In alternativa ai certificati sopracitati in carta semplice, si può allegare un'autocertificazione prodotta ai sensi di legge
a -
le ricevute di
eseguiti versamenti :
1. della tassa di iscrizione all'Albo su c/c postale
n°
10690089
intestato a Collegio Periti Industriali di Nuoro;
2. della tassa di Concessione Governativa sul C/C postale n°
8003 intestato Ufficio
registro tasse Roma - concessioni governative;
b - due foto formato tessera di cui una firmata posteriormente
c - fotocopia del Codice Fiscale.
Data
................
firma......................
N.B. La domanda potrà essere consegnata di persona e firmata in presenza di chi la riceve presso la segreteria del Collegio, per l'autentica, presentando un documento di riconoscimento; oppure può essere spedita a mezzo raccomandata con ricevuta di ritorno.