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Allegato A1

(articolo 1, comma 3)

Al Ministero delle comunicazioni

ispettorato territoriale per il/la

DICHIARAZIONE

Il sottoscritto .............................................................................................................................................

luogo e data di nascita................................................................................................................................

residenza o domicilio..................................................................................................................................

cittadinanza...............................................................................................................................................

titolare di autorizzazione generale radioamatoriale di classe................., nominativo........................................

Dati del rappresentante legale

cognome e nome.......................................................................................................................................

luogo e data di nascita...............................................................................................................................

residenza o domicilio.................................................................................................................................

codice fiscale............................................................................................................................................

titolare di autorizzazione generale radioamatoriale di classe................., nominativo........................................

Ai fini del rinnovo dell'autorizzazione generale di cui agli articoli 5, comma 1, lettera b), n.1 e 9 del decreto del

Presidente della Repubblica n. 447/2001;

dichiara

-di voler esercire:

una stazione di radioamatore,

una stazione ripetitrice analogica o numerica,

un impianto automatico di ricezione, memorizzazione, ritrasmissione o instradamento di messaggi,

-un impianto destinato ad uso collettivo;

-una stazione radioelettrica .................................. (specificare la tipologia)

(barrare la casella che interessa)

-di volere espletare l'attiivitā di telecomunicazioni di cui sopra fin al 31 Dicembre ...................

(massimo 10 anni compreso l'anno o frazione di anno iniziale)

-di possedere i prescritti requisiti di cui all'art. 35 del dPR n. 447/2001;

-che la stazione radioelettrica (tipo e numero di apparato) č ubicata..............................................................

e si impegna

-a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed urbanistica;

-a versare il prescritto contributo annuo;

-ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal decreto del Presidente della Repubblica n. 447/2001;

Allega alla presente dichiarazione l'attestato di versamento del contributo relativo all'anno dal quale decorre il rinnovo
dell'autorizzazione generale;

data ..........................................

(firma).............................................................

visto: il MInistro delle Comunicazioni

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