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Allegato H
(art. 10, comma 1)
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Al Ministero delle comunicazioni
Ispettorato territoriale per il/la
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DICHIARAZIONE
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Il sottoscritto
luogo e data di nascita
residenza o domicilio
cittadinanza
titolare di autorizzazione generale radioamatoriale di classe....................
nominativo.....................
Dati del rappresentante legale
cognome e nome
luogo e data di nascita
residenza o domicilio
codice fiscale
titolare di autorizzazione generale radioamatoriale di classe....................
nominativo.....................
Ai fine del conseguimento dell'autorizzazione generale di cui agli articoli 5 comma 1, lettera b), n. 1 e 9 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 447/2001:
dichiara
- di voler installare ed esercire la stazione ripetitrice analogica o numerica automatica non presidiata descritta
nella scheda tecnica;
- di volere espletare l'attivitā di telecomunicazioni di cui sopra fino al 31 Dicembre .............
( massimo 10 anni compreso l'anno o frazione di anno iniziale )
- di possedere i prescritti requisiti di cui all'art. 35 del dPR n. 447/2001;
- che la stazione radioelettrica č ubicata ..................................................................................................
si impegna
- ad attendere quattro settimane dalla data di presentazione all'ispettorato territoriale della dichiarazione prima di
avviare l'attivitā oggetto della presente dichiarazione;
- a comunicare tempestivamente ogni modifica al contenuto della presente dichiarazione;
- a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed urbanistiche;
- ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal decreto del Presidente della Repubblica n. 447/2001.
Allega alla presente dichiarazione:
a) copia del titolo attestante il conseguimento dell'autorizzazione generale;
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SCHEDA TECNICA PER LE STAZIONI RIPETITRICI
DEL SERVIZIO DI RADIOAMATORE
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NOMINATIVO
D' IDENTIF.
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Ubicazione stazione ripetitrice:
C.A.P.___________COMUNE_____________________________________________________________
VIA E NUMERO CIVICO O LOCALITA'________________________________________________________
Coordinate geografiche del punto di emissione:
- Longitudine rispetto al meridiano di Greenwich_________________________________
- Latitudine _____________________
Altezza sul livello del mare del terreno su cui č installata l'antenna______________________
Natura dell'assegnazione - frequenza unica - coppia di frequenze (emissione e ricezione associate)
Frequenze proposte: frequenza di emissione (in Mhz) ____________________
......................................frequenza di ricezione associata (in Mhz)______________
Ditta costruttrice dell'apparato______________________________________________________________
Sigla dell'apparato: ______________________________________________________________________
Larghezza del canale a r.f. (in Khz): __________________________________________________________
Potenza all'uscita del trasmettitore (in Watt):___________________________________________________
Tipo dell'antenna: _______________________________________________________________________
Guadagno dell'antenna (in dB rispetto al dipolo): _______________________________________________
Altezza dal suolo del centro dell'antenna (in metri):______________________________________________
Attenuazione della linea d'alimentazione dell'antenna comprensiva di eventuali elementi aggiuntivi
( filtri, ecc.) ( in dB): ______________________________________________________________________
Operatore responsabile:
cognome: _________________________________nome: ______________________________________
nominativo:________________comune di residenza: __________________________________________
indirizzo: _____________________________________________________________________________
data..................................... .........................................................(firma) ................................................................................
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Visto: Il Ministro delle comunicazioni
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