Prof. Guillermo Barrientos
Jefe del Grupo de Psiquiatria -Ministerio de Salud Publica - Cuba-

Il riorientamento della psichiatria cubana verso lo sviluppo di alternative comunitarie per il paziente psichiatrico.

Innanzitutto mi scuso per non parlare italiano, anche se già in questi giorni di permanenza in Italia inizio a capirlo.
Possiamo dire che i nostre rispettive lingue ci uniscono come appartenenti all’idioma latino che proprio da questa terra ha avuto inizio e sviluppo. In questi giorni mi sono sentito a casa mia, sia per la dimostrazione di affetto sia per la possibilità che mi è stata offerta di stabilire relazioni di interscambio scientifico ed umano.
Vorrei quindi ringraziare chi mi ha preceduto e precisamente per l’elogio ed il riconoscimento fatto al nostro paese, per il compito che si è dato e che ci vincola strettamente tutti, cioè quello della realizzazione e dello sviluppo di un nuovo ordine sociale: più giusto, più equo, e che dal mio punto di vista come psichiatra, che favorisca la salute mentale all’interno di tutta la popolazione.
Siamo coinvolti nella psichiatria e nella salute mentale in tutto un processo mondiale che prende diversi nomi in Italia la Riforma psichiatrica; in Francia la Psichiatria del settore; in America Latina l’Ufficio Panamericano della Salute (Organizzazione Panamericana della Salute) la chiama Ristrutturazione dell’attenzione psichiatrica e noi cubani la chiamiamo Riorientamento della psichiatria.
Anche questo vuol dire che il mondo si sta globalizzando, si stanno producendo cambiamenti, si sta producendo un nuovo ordine di cose, che lo si vuole interpretare in modo parziale: nella diversità che c’è nel mondo talvolta incontriamo la particolarità e l’essenza delle cose.
C’è chi sostiene di essere contro la globalizzazione neoliberista, come se la globalizzazione fosse un fenomeno nuovo, ma già da molto tempo Marx parlò di globalizzazione: della globalizzzione del movimento proletario della necessità di un nuovo ordine sociale ed il Che lavorò in questa direzione, noi non ci opponiamo alla globalizzazione, anzi la favoriamo come globalizzazione della solidarietà, dello sviluppo sostenibile, della conoscenza reciproca nel risaltare le nostre similitudini più che le nostre diversità.
Già da molto tempo si disse una frase, un pensiero che adesso noi applichiamo alla psichiatria: Niente è più difficile, né di esito così dubbio, che iniziare un nuovo ordine di cose. Perché il riformatore ha contro tutti coloro che ottengono ancora benefici dal vecchio ordine, deve contare quindi solo sull’appoggio di alcuni che pensano di ottenere benefici con il nuovo ordine. Questo lo si deve al genere umano che non crede a niente di nuovo finché non ne ha avuto esperienza pratica.
Questa è in definitiva la lotta che devono sostenere la riforma, la ristrutturazione, il nuovo orientamento della psichiatria dal momento che annunziarono un nuovo ordine di cose, in questo contesto troveranno alcuni favorevoli ed altri contrari, ma nello stesso tempo avranno anche la necessità di produrre fatti che siano credibili.
L’autore di questo pensiero è italiano è Macchiavelli in Il Principe, la leggemmo la prima volta quando si parlava di medicina sociale in Messico, dopodiché mi misi a leggere Macchiavelli.

Il compito nostro oggi non si esaurisce nella conferenza, obiettivo importante è l’occasione di interscambio che permetta e faciliti la continuazione della riforma, del nuovo ordine di cose, che favorisca lo sviluppo della psichiatria italiana e della psichiatria cubana; tuttavia dobbiamo offrire un’immagine del nostro contesto di riferimento, segnalare aspetti generali che servano per la discussione.
Già da stamani durante l’incontro con il Dipartimento di Salute Mentale, ho incominciato a familiarizzare con alcuni termini che penso mi potranno aiutare a rendere chiara l’esposizione.
Per esempio per noi l’ospedale psichiatrico non è necessariamente vuol dire manicomio ed è un’istituzione fortemente vincolata con la comunità.
Un Centro Comunitario di Salute Mentale da noi include un Hospital Day, un Centro Diurno e non ha letti: per noi è uno strumento di lavoro non una struttura, la comunità non è un’area geografica ma un gruppo di persone che stanno vicine ed interagiscono tra loro. Un nostro compito con la comunità non è quello di organizzare la comunità, ma è come ci relazioniamo con la comunità organizzata e questo interscambio può veicolarsi tramite l’operatore di Salute Mentale, molte volte qui in Italia vediamo che si organizza il volontariato in favore della Salute Mentale.
Queste differenze chissà sono solo questione di nome, quello che ci interessa maggiormente è che su base concettuale sono molte più le nostre somiglianze che le differenze.

Incomincerò col parlare della nostra cornice teorica, coloro che hanno definito Cuba un piccolo grande paese si sono riferiti ad un paese con 11 milioni di abitanti di 114.000 Km² un’isola lunga e stretta la città più grande che è La Habana conta 2 milioni di abitanti, la maggior parte dei capoluoghi di provincia hanno le dimensioni delle città toscane, come Grosseto ad esempio e questo ci facilita certamente nel confrontare le nostre rispettive realtà.
Siamo impegnati come dicevamo a costruire un nuovo progetto sociale, che è il socialismo e che promuove le cose di cui abbiamo parlato come l’equità; il nostro stato è massimalista non minimalista; la salute e, in questo contesto la salute mentale, è un diritto della popolazione e continua ad essere un dovere precipuo dello Stato.
La relazione che si stabilisce tra la popolazione per la sua salute ed il sistema di salute che la deve garantire non è contrattuale, non è liberale di Locke, né neoliberale, pertanto la salute è gratuita e l’accesso ai servizi è gratuito e la popolazione esercita questo diritto nella pratica.
E’ per questo che esiste un sistema unico di salute all’interno del quale sta il sub-sistema di salute mentale; tutto ciò che si riferisce alla salute è salute pubblica non esiste la salute privata, la salute naturalmente in quanto istituzione che offre servizi alla cittadinanza.
Abbiamo anche una concezione dell’uomo come è un essere sociale integrato da fattori biologici, da fattori sociali e dalla loro interazione abbiamo la psiche, pertanto lavorando sulla salute mentale dell’uomo possiamo solo avere una approccio integrale senza sottovalutare ciascuno di questi fattori: la nostra psichiatria non è biologista, né socio-genetista, crediamo che lo sviluppo scientifico tecnico permetta di superare il dualismo cartesiano e che nella prestazione dei servizi dobbiamo sempre tenere presente le leggi dello sviluppo della materia, che sono leggi sia per livello biologico che psicologico e sociale, perché non possiamo affrontare i fattori sociali della salute mentale come elemento essenziale di un cambiamento sociale di tipo rivoluzionario, ma il lavoratore della salute mentale si trova in una situazione di privilegio per rafforzare la sua coscienza sociale ed agire come un cittadino tenendo sempre presente la necessità generale di tutta la sua popolazione.
In America Latina si riscontra che il lavoratore della salute mentale sia un agente di cambiamento sociale, noi pensiamo che il lavoratore della salute mentale è un elemento fondamentale nei cambiamenti microsociali e nel contesto in cui vivono i suoi pazienti. La psichiatria non può essere utilizzata come bandiera per fini politici negando l’essenza dell’uomo come essere bio-sociale, questo ruolo non ci corrisponde non solo come lavoratori della salute mentale ma neanche come cittadini privi dell’uso della ragione.
Nella nostra conferenza non pretendiamo entrare in questioni di scuole psichiatriche: la psicanalitica, la biologica, psicologica, centreremo il nostro intervento su quali siano stati i percorsi, i risultati e le difficoltà di questo nuovo ordine di cose nella prestazione dei servizi alla popolazione per promuovere la sua salute mentale.


FONDAMENTI DELLA SALUTE PUBBLICA CUBANA

Volontà politica
Copertura completa
Gratuità
Diritto di tutto il popolo
Centralizzazione
Decentramento
La salute come stato ottimo dell’essere umano
la salute è responsabilità dello Stato
L’attenzione medica integrale alla popolazione
Formazione di risorse umane
Partecipazione popolare. Progressi tecnici scientifici vincolati alla realizzazione pratica
Collaborazione tra paesi e internazionalismo
Salute per tutti

Già da questo schema si individua la missione del Ministero di Salute Pubblica (MINSAP).
Il MINSAP è l’organismo rettore del sistema di salute incaricato di redigere, eseguire e controllare la politica dello Stato e del Governo in quanto alla salute Pubblica, lo sviluppo della scienza medica e dell’industria medico-farmaceutica.

Per questo il Ministero di Salute ha la propria organizzazione politico amministrativa:

Assemblea Nazionale del Poder Popular
Consiglio di Stato
Consiglio dei Ministri


Ministro di Salute Pubblica

Provincia
Assemblea Provinciale del Poder Popular

Direzione Provinciale di Salute

Municipio

Direzione Municipal di Salute

Consigli Popolari
Aria di salute
Medico e Infermiera della Famiglia

Ci sono 14 Assemblee Provinciali e quindi 14 Direzioni Provinciali 179 Municipi, 476 Aree di Salute ed i Consigli Popolari sono circa 800.
Il medico ed infermiera della famiglia ricevono una casa con ambulatorio annesso e prendono in carico 120 famiglie, complessivamente intorno alle 800 persone.
La psichiatria ed istituzioni grandi come gli Ospedali Psichiatrici sono ubicati a livello provinciale, la Direzione Municipale di Salute comprende Ospedali generali con reparti di psichiatria, in cui oltre alla sala di accettazione, funziona il Day Hospital e l’ Unità di Intervento in Crisi .
Questo ospedale è strettamente vincolato con l’Area di salute e nell’Area di Salute si trovano Centri di Salute Mentale.
La prima tappa delle attività del Ministero di Salute Pubblica fu indirizzata, dato le priorità epidemiologiche, verso le malattie infettive trasmissibili e la mortalità infantile fra i minori di 1 anno, che ora offre cifre simili a molte vostre Regioni tra le più sviluppate come per esempio la Toscana, l’Emilia-Romagna, il Friuli-Venezia Giulia.
Il quadro di salute che offre la capitale La Habana è migliore di quello che può offrire una città degli Stati Uniti come Washington, riferendoci non solo alla popolazione bianca, ma alla popolazione nera o ispano- americana di Washington.
Analizziamo adesso gli stanziamenti statali per il settore salute dal 1990 al 1997 .

Spesa del settore salute
e sua comparazione con il PIL
ed il Bilancio dello Stato
Periodo: 1990-1997

* A prezzi costanti
Finanziamento del settore salute in moneta convertibile
(in Milioni di USD $)

Il sistema sanitario cubano ha sofferto nel periodo 1990-1997 nella disponibilità delle risorse, degli effetti restrittivi derivati dalla crisi economica mondiale; dalla scomparsa del campo socialista, a cui l’economia cubana era vincolata per l’80%; dalle conseguenze dell’applicazione di politiche neoliberiste in America Latina ed infine, dalla recrudescenza del blocco economico statunitense con la Legge Helms-Burton.
Si pensi che Cuba spende mediamente 3 milioni di dollari ogni anno per il solo trasporto merci da Europa ed Asia.
In moneta liberamente convertibile disponiamo solo di 145 milioni di dollari questo significa che dobbiamo cercare, come ha detto il Direttore Sanitario della USL di Grosseto Dott. Desideri, di lavorare molto nell’attenzione primaria, ottimizzare l’uso delle risorse, arrivare ad avere una maggiore qualità con minor costo ed in questo contesto dobbiamo sviluppare il riorentamento della psichiatria verso la comunità.
Così dobbiamo convincere le autorità sanitarie e la popolazione attraverso la nostra proiezione sociale e per questo sosteniamo che la salute mentale non può essere conseguita se non andiamo ad analizzare il suo impatto sociale economico e politico.

Le principali problematiche concernenti la salute mentale nel nostro paese sono:

L’invalidità lavorativa totale o parziale per alcolismo e disturbi post traumatici
Violenza all’interno della famiglia, sino ad oggi una violenza simbolica, psicologica, verbale, ma incominciano a verificarsi alcuni decessi in seguito a situazioni di violenza, abbiamo un incremento sia dei decessi che di casi di invalidità a causa di incidenti stradali e domestici.
Abbiamo preso in considerazione solo gli ultimi 5 anni, perché se paragoniamo per esempio i nostri indicatori della violenza intrafamiliare con altri paesi i nostri livelli sono talmente bassi che potrebbero far ipotizzare un’assenza di questa problematica.
Lo stesso accade quando affermiamo che abbiamo un problema di salute mentale a causa dell’alcolismo: molti di coloro che sono coinvolti nell’argomento, perché sono produttori di alcolici o perché pur non essendo alcolisti sono a rischio, dicono che il nostro consumo pro-capite di bevande alcoliche è molto basso.
Non saprei dire se questo vale anche per l’Italia, certo è che avete una cultura del vino e, forse confrontando quello che beve un italiano rispetto ad un cubano risulterebbe che in Cuba non vi sia un problema di abuso alcolico.
Però questa è una realtà falsata dagli indicatori di riferimento, perché ad esempio qui tutti o quasi bevono pasteggiando in prevalenza vino di 12°-13°; noi Cubani non beviamo così: bambini e vecchi a Cuba non bevono, quindi il pro capite di assunzione alcolica è diverso. Beviamo rhum specialmente durante il fine settimana e chissà che tra il sabato e la domenica beviamo quanto gli Italiani mediamente durante l’intera settimana.
Anche il nostro modo di bere è cambiato negli ultimi anni: prima andavamo a casa di qualche amico o conoscente e bevevamo un bicchierino, ora si beve una bottiglia.
L’alcolismo oggettivamente è un problema, anche perché può costituire la porta d’ingresso per altre sostanze psicotropiche ad uso voluttuario, che stanno a poco a poco infiltrandosi anche in Cuba
Il 43% degli incidenti stradali ; il 30% delle morti violente; il 20% dei tentati suicidi sono correlazionati all’alcolismo.
Il suicidio è la 6° causa di morte, attualmente la 7° con un tasso di incidenza di 18 per 100.000 abitanti, incidenza totale 15 per 100.000 abitanti, e qui la lettura di questi indicatori fa sembrare il suicidio un grave problema, però in Svezia nella parte sud dell’ex Iugoslavia, in Giappone, in Galles l’incidenza era il doppio di questa, ma in America Latina non abbiamo un’incidenza del suicidio come causa di morte, o per meglio dire i suicidi non vengono abitualmente registrati come tali, quindi offrono statistiche in cui il suicidio ha una incidenza variabile dal 4 al 5 per 100.000 abitanti.
Nell’anno 1984 avevamo un tasso di suicidio nella popolazione di 24,6 per 100.000 abitanti, quindi si iniziò un programma per affrontare il problema del suicidio ed oggi vediamo che le cifre stanno abbassando.
Il programma di prevenzione è orientato soprattutto verso le persone anziane.
Con l’acutizzarsi delle problematiche economiche aumentano le tensioni nella vita quotidiana legate al disbrigo delle questioni di ordine materiale, questo naturalmente si riflette a livello sociale con l’incremento della disfunzione familiare che può condurre alla violenza ed anche a disturbi della sfera sessuale.
A mio parere i disturbi sessuali non manifestano una sufficiente morbilità per inserirli tra le cause di impatto sociale, economico e politico, ma le autorità sanitarie sono molto sensibili a questo dato per cui il suo inserimento rientra nella strategia di marketing.
Adesso andiamo ad analizzare il quadro delle malattie croniche: depressioni bipolari, schizofrenia, ritardo mentale che causano a loro volta invalidità sociale, invalidità lavorativa temporale, parziale o totale.
Se questo è il quadro epidemiologico della salute mentale il modello tradizionale di attenzione psichiatrica è incapace di modificare gli indicatori assistenziali, migliorare gli indici costi-benefici, soddisfare la domanda costituita dalle necessità sanitarie della popolazione, non modifica il quadro sanitario, non modifica sostanzialmente alcolismo, violenza, vagabondaggio ecc.., per questo dobbiamo cercare delle alternative e per questo si pone la necessità del riorientamento della psichiatria.
Non è un compito facile tenuto conto delle concezioni e delle strutture interne al sistema sanitario.
Facciamo un esempio: quando un amministratore della salute riceve la richiesta di un medicamento ad uso psichiatrico anche molto costoso come l’aloperidolo decaonato e tutti gli antipsicotici dell’ultima generazione dice che lo comprerà per destinarlo al III° livello di attenzione, ma noi affermiamo che non è così, perché la complessità della salute mentale cresce nella misura che mi avvicino all’attenzione primaria.

Nel primo livello di attenzione si concentra la maggiore complessità di intervento ed un maggiore livello quantitativo di morbilità: urgenze psichiatriche, crisi familiari, reinserimento sociale del paziente, prevenzione di alcolismo, suicidio; interventi che necessitano l’ integrazione di altri settori come quello dell’educazione, della cultura e dello sport.
Non abbiamo bisogno di molto apparato, ma di personale qualificato e preparato a lavorare con coscienza, quindi noi adesso stiamo funzionando in maniera diversa da come sino ad oggi avevano funzionato sia la popolazione sia le autorità sanitarie.
Il primo compito che ci siamo dati iniziando il riorientamento della psichiatria è stato quello di modificare criteri, comportamenti e pratica di tutti incominciando dai peggiori e cioè dagli psichiatri.

Come Ministero di Salute Pubblica ci relazioniamo con tutte queste figure, dal professionale all’amministrativo, in sintesi: 3 Viceministeri; 11 Direzioni Nazionali; che si ripetono in ogni Provincia questi sono gli organismi decisionali che hanno il compito di stabilire gli investimenti nei vari settori, l’acquisto di farmaci e di strumentazione, la gestione delle risorse umane ecc...
Questa è una parte dura del nostro compito, per questo noi andiamo verso un concetto di salute che non è la linea salute/malattia, noi dobbiamo agire come forma, condizione e stile di vita con l’ambiente, la biologia umana ed i servizi di salute.
Già alla Conferenza per la promozione della salute di Ottawa si tracciarono delle linee di azione fondamentali:

Facilitare l’intervento della comunità.
Favorire una politica pubblica di promozione alla salute
Riorientare tutti i Servizi di Psichiatria
Creare dei contesti ambientali che possono favorire lo sviluppo.

Con tali antecedenti generali, andiamo adesso a presentare i concetti che stanno alla base di Riorentamento della Psichiatria.
Ci sono tutta una serie di dichiarazioni dell’Organizzazione Mondiale della Salute, la dichiarazione di Alma Alta: Salute per tutti, la carta di Ottawa, la dichiarazione di Santa Fè de Bogotà ed in altri paesi esterni a Cuba abbiamo altri antecedenti, alcuni buoni tentativi, come la Riforma psichiatrica italiana, o la Psichiatria del settore francese, altri pessimi come ad esempio la de-ospedalizzazione statunitense, c’è qualcosa di buono nella Riforma psichiatrica spagnola.
L’America Latina offre un panorama diverso, ma crediamo che nel mondo attuale lo sviluppo della scienza e della tecnica, sia negli aspetti biologici che sociali, faciliti l’uscita della psichiatria facendola avvicinare sempre più verso la comunità.
Cuba ha il particolare di avere un sistema unico di salute, la copertura del medico ed infermiera della famiglia in tutto il territorio, già esistono Reparti di Psichiatria in Ospedali generali e Pediatrici, Unità di intervento in crisi, l’ambulatorio si fa direttamente nell’Area di salute ed i Centri Comunitari sono già formati a livello di Area di Salute e sono parte integrante della rete sanitaria.

Allora potremmo dire che il Riorentamento della Psichiatria è cosa fatta, perché abbiamo le strutture, ma sappiamo che non è così, perché in sostanza si continua a seguire un modello sostanzialmente biomedico che ha qualcosa di psicologico e di biopsicosociale, ma niente di salubrista, niente che permetta di lavorare concretamente con la comunità.
Per questo noi sosteniamo che è importante creare équipes interdisciplinarie dentro il Ministero di Salute Pubblica; sviluppare tecniche per garantire la partecipazione della comunità, affinché la stessa comunità partecipi attivamente alla realizzazione di azioni non solo di cura, ma anche e soprattutto di prevenzione e di promozione della salute.
Allora bisogna riportare la riabilitazione psicosociale all’interno della comunità e pertanto modificare l’Ospedale Psichiatrico al suo interno affinché si integri nella comunità dove è ubicato, così come per gli Ospedali generali e Pediatrici e stabilire una rete che vada dal Medico della Famiglia al Centro Comunitario al Policlinico e naturalmente al II° livello di attenzione.
Quando noi avanzammo questa ipotesi trovammo che la cosa prioritaria era senza dubbio il perfezionamento delle risorse umane attraverso la formazione, la qualificazione, l’aggiornamento, la modificazione curriculare.
Il primo obiettivo di questa riforma è di avere un personale qualificato che sia in grado di agire e trasmettere la riforma stessa, quindi per prima cosa dobbiamo lavorare con il personale della salute.
In questo modo vogliamo integrarci alla strategia globale della salute pubblica cubana verso l’attenzione primaria.
Andiamo allora a ridurre i letti degli Ospedali Psichiatrici, a cambiare gli stessi Ospedali Psichiatrici, e qui abbiamo una cosa che ci distingue dall’Italia, da noi i finanziamenti per gli ex Ospedali non possono passare direttamente ai servizi comunitari, noi non possiamo fare questo perché l’Amministratore della Salute della comunità può destinare questi fondi per altre iniziative di salute considerate prioritarie dalla Direzione Municipale di Salute, però la Direzione dell’Ospedale Psichiatrico può devolvere fondi verso i servizi comunitari di Salute Mentale, quindi la Direzione dell’Ospedale Psichiatrico dobbiamo averla come nostro alleato per dare attuazione al progetto di riorientamento, venderle le idee, garantirle che continuerà ad avere il suo potere e non solo dentro le mura dell’Ospedale, ma nella comunità e questo per noi è importante visto il valore che possiede all’interno della nostra società il riconoscimento sociale, però al di là di questo diventa un’Istituzione di sviluppo e ricerca scientifica.
Attualmente oltre la metà dei Direttori degli Ospedali Psichiatrici sono già coinvolti nella riforma, all’inizio con una certa resistenza, ma attualmente sono proprio loro a spingere affinché il processo di riorientamento vada avanti e celermente.

Adesso riferiamoci al quadro concettuale di sviluppo della Psichiatria Comunitaria.

Diciamo che la biologia ed lo psichismo sono condizionati dal contesto sociale; il comportamento e le emozioni dell’uomo si esprimono nella comunità, dal momento che l’uomo è un essere sociale, quindi la Psichiatria Comunitaria deve andare oltre il modello bio-medico e deve incorporare necessariamente il modello bio-psicosociale e salubrista
A questo proposito dobbiamo chiarire il concetto di salutismo: non è mera amministrazione della salute, include la diagnosi della salute della popolazione ed i mezzi che ha a disposizione la popolazione stessa per modificare questa diagnosi epidemiologica.
E’ un modo scientifico per modificare la realtà, non solo maneggiare denaro.
Dentro la concezione della malattia noi cambiamo il binomio salute/malattia e lo sostituiamo con la concezione di campo della salute.
Nella pratica la Psichiatria Comunitaria deve essere integrata in un continuo di azioni di promozione della salute mentale; di prevenzione ( tenendo presente i gruppi a rischio, i vulnerabili, le situazioni a rischio effettivo); di limitazione del danno e di riabilitazione psicosociale.

Per concludere passeremo adesso a presentare i nostri Servizi alternativi di Salute Mentale, che sono:

Day Hospital,
Unità di Intervento in Crisi,
Centri Comunitari di Salute Mentale
Consultorio del Medico ed Infermiera della Famiglia
Consiglio Popolare
Organizzazioni di massa
Equipes intersettoriali.

Naturalmente questi sono i servizi alternativi con i quali dobbiamo promuovere l’azione comunitaria.
Sino ad ora abbiamo parlato del che cosa è adesso dobbiamo parlare del come noi andiamo a realizzare il Riorentamento.

Abbiamo 3 modelli:

Ospedale psichiatrico

Area di Salute
Policlinico


Comunità
Centri Comunitari di Salute Mentale

Consultorio del Medico ed Infermiera della Famiglia


Altro modello:
Ospedale psichiatrico molto lontano, isolato dalla comunità


Ospedale Generale

Centro Comunitario di Salute Mentale

Area di Salute
Policlinico

Comunità

Consultorio del Medico ed Infermiera della Famiglia


Il terzo modello:


Assenza dell’Ospedale Psichiatrico


Ospedale Generale

Area di Salute
Policlinico

Comunità
Consiglio Popolare

Centri Comunitari di Salute Mentale
Consultorio del Medico ed Infermiera della Famiglia

In questo ultimo modello il centro della Psichiatria si sposta dall’Ospedale Psichiatrico alla comunità e lo strumento fondamentale è il Centro Comunitario di Salute Mentale che concentra le risorse professionali che penetrano all’interno della comunità per arrivare sino nelle case facilitando così anche l’azione del Medico e dell’Infermiera della Famiglia.
Ora, Cuba non è un territorio uniforme, ci sono differenze da zona a zona e quindi anche questo modello ha diverse applicazioni, per esempio nella città di La Habana c’è il Municipio Habana Vieja che ha un’estensione di 3Km² con una popolazione di 105.000 abitanti, 5 Policlinici dell’Area di Salute, in ciascun Policlinico 50 Medici ed Infermieri della Famiglia, il Centro Comunitario è municipale.
Nella stessa città dell’Avana, noi lavoriamo nel Municipio di Luyano, ha un’estensiomne di 14 Km² con una popolazione di 200.000 abitanti, 9 Aree di Salute, cominciammo con avere un centro Comunitario di Salute Mentale per ogni Area di Salute, però uno studio epidemiologico caratterizzò le Aree del Municipio in 2 parti : in una abbiamo 2 Centri Comunitari e nell’altra 1 Centro Comunitario.
Nel Municipio dell’Habana Vieja la Cooperazione Sanitaria italiana dette un contributo importante alla realizzazione del Riorentamento; in Cienfuegos, un’altra Provincia cubana distante 300 Km dalla Habana ci venne invece in aiuto un evento naturale: l’uragano Lilli abbatté l’Ospedale Psichiatrico che ospitava circa 200 pazienti, di cui 120 vennero reinseriti nel proprio ambito familiare, 80 non avevano più famiglia per cui si riunirono in un’ala dell’Ospedale rimasta in buono stato.
Quando giunse sul posto la Cooperazione Sanitaria italiana incominciammo a confrontarci con Franco Rotelli ed apprendemmo entrambi che ogni situazione richiede una risposta specifica.
La città di Cienfuegos come dimensioni è simile a Trieste, ma il suo livello economico e la condizione abitativa della popolazione sono diversi.
Rotelli ci propose di costruire Residenze Familiari, protette o assistite per questi pazienti, ma se il ciclone aveva distrutto l’Ospedale aveva anche abbattuto molte case, quindi se noi davamo la casa ai matti la popolazione si sarebbe sicuramente indignata.
Quindi la soluzione che adottammo fu quella di migliorare la condizione delle case delle famiglie che avrebbero potuto accogliere i propri congiunti ricoverati e, così facendo le convertimmo in agenti della comunità integrandoli nel processo di Riorientamento della Psichiatria, contemporaneamente stiamo tuttora modificando l’Ospedale Psichiatrico per questi 80 pazienti rimasti e più o meno come a Trieste lo abbiamo trasformato in Centro di Studio di Riferimento, però per esempio nella città di Cienfuegos facemmo 4 Centri Comunitari e nei 7 Municipi rurali abbiamo 1 Centro Comunitario in ogni Municipio.
Oggi Cienfuegos è un Centro di Riferimento della Psichiatria Comunitaria ed anche le autorità politico-amminisrative sono convinte adesso della sua importanza ed, in questi due anni è la stessa comunità che stanzia finanziamenti in moneta nazionale per il mantenimento delle attività, mentre la Cooperazione taliana continua a sostenerci nell’apporto di moneta liberamente convertibile ($USD) .
Nell’Ospedale Provinciale resta una piccola Unità di Intervento in Crisi e un Reparto Psichiatrico con 6 letti.
Ciascun Centro Comunitario ha Day Hospital e l’equivalente del Centro Diurno italiano.
In questo momento il processo è iniziato già da due anni.
Noi non abbiamo voluto realizzare la Riforma per decreto, noi pensiamo che il Riorientamento della Psichiatria sia un processo lungo.
All’inizio coadiuvati da un gruppo di esperti di vari paesi tracciammo una linea di lavoro che fu accettata dal Ministero di Salute Pubblica:
In Settembre 1995 si convocò un’ assemblea nazionale a cui parteciparono 300 delegati provenienti da tutto il territorio di Cuba, includendo chiaramente i pazienti e 80 esperti stranieri; si votò una dichiarazione, la dichiarazione della Habana appunto, nella quale si riaffermava le linee del Riorientamento.
In febbraio 1996 il MINSAP tracciò le direttive ufficiali per lo sviluppo del Riorientamento della Psichiatria.
Durante gli anni 1996-1997 si ripeterono le assemblee in ogni Provincia, si votarono dichiarazioni conclusive in ciascuna Provincia, il Governo Provinciale tracciò il suo piano di lavoro ed in Ottobre 1997 si fece il primo bilancio di questa prima fase.
Si evidenziarono le difficoltà, si valutò il lavoro delle Province ed in Giugno 1998 tutte le azioni di Salute Mentale e di Psichiatria sono valutate dal MINSAP e dalle Amministrazioni locali.
L’Assemblea Nazionale del Poder Popular (Parlamento) sta discutendo adesso una Legge Generale di Salute con un Capitolo specificatamente riservato alla Salute Mentale.

Nell’asse della formazione delle risorse umane ci siamo scontrati con le Università.
Ci sono ancora forti resistenze a cambiare il curriculum dello studente di medicina e dell’interno, ma avendoci altre strutture educative inserite nel Programma di Educazione Permanente, il Vice Rettore di questo ramo approvò la costituzione all’interno del Ministero dell’Educazione Superiore la maestria (diploma di specializzazione post-laurea)in Psichiatria Sociale che è importante perché non è riservata solo agli psichiatri, la maestria infatti interessa Assistenti Sociali, Infermieri professionali, Medici della Famiglia, Psicologi e Psichiatri.
Si consegue prima la maestria e successivamente il diplomado, o la specializzazione medica e successivamente il diplomado in Psichiatria Sociale, quest’anno abbiamo già i primi 90 specialisti, che sono una categoria professionale che trova il suo impiego nei settori della riabilitazione e nella psicoterapia di gruppo.

Questo è il cammino intrapreso, ci sono state e ci saranno ancora difficoltà da affrontare, ma siamo coscienti che stiamo rompendo degli schemi, delle strutture non solo fisiche, mentre stiamo ponendo le fondamenta per un nuovo ordine di cose.