schede diario e anamnesi: in tutte le schede ricorre spesso la voce "valutazione personale": dovete segnare  un numero da 1 a 5 (1=valutazione personale pessima   5=ottima)

:

SCHEDA PER UNA SOLA MALATTIA
     per ogni malattia riempite una scheda

Diagnosi accertata
dove  ..................................................  da  chi................................................

Decorso
inizio   .../...    fine  .../...valutazione personale della guarigione   1    2    3    4    5
       mese/anno     mese/anno                                                                                     (sbarrare  il n. giusto)

Complicanze
1  ...................................................................................... inizio  .../...   fine .../..
2  ...................................................................................... inizio  .../...   fine .../..
3 ...................................................................................... inizio  .../...   fine .../..
4 ...................................................................................... inizio  .../...   fine .../..
5...................................................................................... inizio  .../...   fine .../..

Terapia farmacologica

Farmaco  Dosaggio/24h Via di
somministrazione
Durata della  terapia  Effetti collaterali
1
2
3
4
5
6

Valutazione personale dell'ambiente famigliare durante la malattia 1    2    3    4    5
                                                                         (sbarrare il numero giusto)

          "               "                    "                 "       attualmente   1    2    3    4    5
 

          "               "                    "         di lavoro    durante la malattia    1    2    3    4    5
 

          "               "                    "                 "       attualmente   1    2    3    4    5
 

         "               "                    "        affettivo       durante la malattia    1    2    3    4    5

         "               "                    "                 "       attualmente   1    2    3    4    5



 
 

SCHEDA PER DISTURBI VARI e/o RICORRENTI
anche la presente scheda serve  per descrivere solo un disturbo; se ne avete di più usatene una per ognuno.

Nome generico dell'affezione  ......................................................................................
circostanze che ne favoriscono l'insorgenza  ...............................................................
.........................................................................................................................................

sintomi  1...........................................................................................
                2...........................................................................................
                3...........................................................................................
              4...........................................................................................

recupero entro       .....ore                                ......giorni
                                                  (numero di ore o giorni necessari al pieno recupero del benessere)

tono dell'umore prima dell'episodio     1    2   3   4   5
  "           "         durante   l'    "             1    2   3   4   5
  "           "           dopo      l'    "             1    2   3   4   5

frequenza degli episodi:       ....alla settimana         ....al mese         ....all'anno
                                                          (segnare il numero giusto solo in un posto)

reazione dell'ambiente
famigliare   1    2   3   4   5   lavorativo  1    2   3   4   5         affettivo  1    2   3   4   5


Nome generico dell'affezione  ......................................................................................
circostanze che ne favoriscono l'insorgenza................................................................
.......................................................................................................................................

sintomi  1...........................................................................................
                2...........................................................................................
                3...........................................................................................
              4...........................................................................................

recupero entro             .....ore                                       ......giorni
                                                  (numero di ore o giorni necessari al pieno recupero del benessere)

tono dell'umore prima dell'episodio     1    2   3   4   5
  "           "         durante   l'    "            1    2   3   4   5
  "           "           dopo      l'    "            1    2   3   4   5

  frequenza degli episodi:       ....alla settimana         ....al mese         ....all'anno
                                                          (segnare il numero giusto solo in un posto)

reazione dell'ambiente
famigliare   1    2   3   4   5   lavorativo  1    2   3   4   5         affettivo  1    2   3   4   5


Il diario alimentare settimanale

Ognuno lo compilerà personalmente, dal lunedì al sabato, con una certa precisione ma non con scrupolo ossessivo, seguendo l'esempio che diamo di seguito. Per spiegarci: il peso di tutti i generi alimentari può avere una tolleranza di 10-15 grammi; per gli oli e grassi di condimento, come gli altri due generi alimentari che abbiamo messo in rilievo, si tollera un errore di soli 5 grammi.
Da un diario alimentare scritto con chiarezza noi capiremo le vostre preferenze ed i vostri ritmi che ci serviranno al momento di compilare la dieta personale (non personalizzata ma proprio personale), la quale fa comunque parte del  Programma Individuale di Prevenzione.
Diamo di seguito un esempio di compilazione corretta del diario alimentare.
 
genere 
alimentare
alimento    e    quantità        in     grammi ora di 
consumo
Cereali 
e derivati
fiocchi d'avena25g, brioche 40g,  fette biscottate40g,
focaccia genovese bianca 150g
pasta 150g, , pane 60g
riso 100g, pane integrale 100g
 7,30 
11 
14
20,30
Carni fresche
e Frattaglie
salsiccia fresca 200g 14
Carni 
conservate
prosciutto crudo 100g 20,30
Pesci 
freschi
Pesci
conservati
tonno sott'olio 150g 20,30
Verdure e 
ortaggi
cicoria cotta 300 g
insalata mista 200 g
14 
20,30
Legumi fagioli in scatola 240g (1scatola)  14
uova due uova intere (120g) 20,30
Latte e
derivati
latte intero 200g (un bicchiere)
yogurt 125g (un vasetto)
7,30
Formaggi parmigiano 50g 14
olii e grassi
di condimento
olio 20g
burro 10g
in tutto il giorno
frutta fresca pere 150g,
arance300g
14 
21
frutta secca
Dolci
Alimenti 
pronti
una pizzetta surgelata 150g 16
Bevande 
alcoliche e non
birra 330g
vino 250g (un quarto)
16 
20,30

Diario alimentare della giornata
stampate una scheda per ogni giorno.

genere
alimentare
alimento (ingrediente) 
e quantità (meglio in grammi)
ora di 
consumo
Cereali e
derivati
Carni fresche e
Frattaglie
Carni 
Conservate
Pesci 
freschi
Pesci 
conservati
Verdure 
e
ortaggi

Legumi
        UOVA
Latte e
derivati

   FORMAGGI
 OLI   E  GRASSI
 di condimento
Frutta 
fresca
Frutta secca

         DOLCI

Alimenti
pronti
Bevande 
alcoliche

non alcoliche
Per essere da noi contattati inviate la scheda seguente insieme al diario alimentare.
Sia la scheda che il diario alimentare non costituiscono alcun obbligo per voi ad accettare i nostri servizi. Per noi significano che c'è da parte vostra la capacità di impegnarvi a lavorare per la vostra salute e tanto ci basta per farvi una telefonata.
Inviandoci la presente debitamente compilata autorizzate la S.I.NU.P.I. a stabilire un contatto informativo telefonico con voi.I vostri dati saranno da noi gestiti a norma della legge n° 675 del 31/12/96 riguardante la "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali."
Nome.....................................Cognome.......................................................
luogo e data di nascita..................................................................................
occupazione principale.................................................................................
Vorrei essere contattato per telefono…/…….…………..dalle ore…….alle ore….
                                           fax    …/...……………….    "                 " ….
e-mail    …….…………………………………..….................................

Sistemi Integrati di Nutrizione e Prevenzione Individuale

S.I.NU.P.I.

POSTA ORDINARIA:
Dr.ssa Aurelia Gargiulo
Ospedale SS. Gonfalone - 00015 Monterotondo -  Roma
Si prega indicare chiaramente l'indirizzo a cui rispondere e
firmare per esteso: non risponderemo ad anonimi.
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