:
SCHEDA PER UNA SOLA MALATTIA
per
ogni malattia riempite una scheda
Diagnosi accertata
dove ..................................................
da chi................................................
Decorso
inizio .../... fine .../...valutazione
personale della guarigione 1 2
3 4 5
mese/anno
mese/anno
(sbarrare il n. giusto)
Complicanze
1 ......................................................................................
inizio .../... fine .../..
2 ......................................................................................
inizio .../... fine .../..
3 ......................................................................................
inizio .../... fine .../..
4 ......................................................................................
inizio .../... fine .../..
5......................................................................................
inizio .../... fine .../..
Terapia farmacologica
Farmaco | Dosaggio/24h | Via di
somministrazione |
Durata della terapia | Effetti collaterali |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
5 | ||||
6 |
Valutazione personale dell'ambiente famigliare durante la malattia
1 2 3 4
5
(sbarrare il numero giusto)
"
"
"
" attualmente 1
2 3 4 5
"
"
" di lavoro
durante la malattia 1 2
3 4 5
"
"
"
" attualmente 1
2 3 4 5
" " " affettivo durante la malattia 1 2 3 4 5
"
"
"
" attualmente 1
2 3 4 5
SCHEDA PER DISTURBI VARI e/o
RICORRENTI
anche la presente scheda serve
per descrivere solo un disturbo; se ne avete di più usatene una
per ognuno.
Nome generico dell'affezione ......................................................................................
circostanze che ne favoriscono l'insorgenza ...............................................................
.........................................................................................................................................
sintomi 1...........................................................................................
2...........................................................................................
3...........................................................................................
4...........................................................................................
recupero entro
.....ore
......giorni
(numero di ore o giorni necessari al pieno recupero del benessere)
tono dell'umore prima dell'episodio 1
2 3 4 5
"
" durante l'
"
1 2 3 4 5
"
" dopo
l' "
1 2 3 4 5
frequenza degli episodi: ....alla
settimana ....al
mese ....all'anno
(segnare il numero giusto solo in un posto)
reazione dell'ambiente
famigliare 1 2 3
4 5 lavorativo 1 2
3 4 5
affettivo 1 2 3 4
5
Nome generico dell'affezione ......................................................................................
circostanze che ne favoriscono l'insorgenza................................................................
.......................................................................................................................................
sintomi 1...........................................................................................
2...........................................................................................
3...........................................................................................
4...........................................................................................
recupero entro
.....ore
......giorni
(numero di ore o giorni necessari al pieno recupero del benessere)
tono dell'umore prima dell'episodio 1
2 3 4 5
"
" durante l'
" 1
2 3 4 5
"
" dopo
l' "
1 2 3 4 5
frequenza degli episodi:
....alla settimana ....al
mese ....all'anno
(segnare il numero giusto solo in un posto)
reazione dell'ambiente
famigliare 1 2 3
4 5 lavorativo 1 2
3 4 5
affettivo 1 2 3 4
5
Il diario alimentare settimanale
Ognuno lo compilerà personalmente, dal lunedì al sabato,
con una certa precisione ma non con scrupolo ossessivo, seguendo l'esempio
che diamo di seguito. Per spiegarci: il peso di tutti i generi alimentari
può avere una tolleranza di 10-15 grammi; per gli oli e grassi di
condimento, come gli altri due generi alimentari che abbiamo messo in rilievo,
si tollera un errore di soli 5 grammi.
Da un diario alimentare scritto con chiarezza noi capiremo le vostre
preferenze ed i vostri ritmi che ci serviranno al momento di compilare
la
dieta personale (non personalizzata ma proprio personale), la quale
fa
comunque parte del Programma Individuale di Prevenzione.
Diamo di seguito un esempio di compilazione corretta del diario alimentare.
genere
alimentare |
alimento e quantità in grammi | ora di
consumo |
Cereali
e derivati |
fiocchi d'avena25g, brioche 40g, fette biscottate40g,
focaccia genovese bianca 150g pasta 150g, , pane 60g riso 100g, pane integrale 100g |
7,30
11 14 20,30 |
Carni fresche
e Frattaglie |
salsiccia fresca 200g | 14 |
Carni
conservate |
prosciutto crudo 100g | 20,30 |
Pesci
freschi |
||
Pesci
conservati |
tonno sott'olio 150g | 20,30 |
Verdure e
ortaggi |
cicoria cotta 300 g
insalata mista 200 g |
14
20,30 |
Legumi | fagioli in scatola 240g (1scatola) | 14 |
uova | due uova intere (120g) | 20,30 |
Latte e
derivati |
latte intero 200g (un bicchiere)
yogurt 125g (un vasetto) |
7,30 |
Formaggi | parmigiano 50g | 14 |
olii e grassi
di condimento |
olio 20g
burro 10g |
in tutto il giorno |
frutta fresca | pere 150g,
arance300g |
14
21 |
frutta secca | ||
Dolci | ||
Alimenti
pronti |
una pizzetta surgelata 150g | 16 |
Bevande
alcoliche e non |
birra 330g
vino 250g (un quarto) |
16
20,30 |
Diario
alimentare della giornata
stampate una scheda
per ogni giorno.
genere
alimentare |
alimento (ingrediente)
e quantità (meglio in grammi) |
ora di
consumo |
Cereali e
derivati |
||
Carni fresche e
Frattaglie |
||
Carni
Conservate |
||
Pesci
freschi |
||
Pesci
conservati |
||
Verdure
e ortaggi |
||
Legumi |
||
UOVA | ||
Latte e
derivati |
||
FORMAGGI |
||
OLI E GRASSI
di condimento |
||
Frutta
fresca |
||
Frutta secca | ||
DOLCI |
||
Alimenti pronti |
||
Bevande
alcoliche e non alcoliche |
Sistemi
Integrati
di Nutrizione e Prevenzione
Individuale
S.I.NU.P.I.
POSTA ORDINARIA:
Dr.ssa Aurelia Gargiulo
Ospedale SS. Gonfalone
- 00015 Monterotondo - Roma
Si prega indicare
chiaramente l'indirizzo a cui rispondere e
firmare per esteso:
non risponderemo ad anonimi.
webmaster
aurelia.gargiulo@tiscalinet.it