Nuovo Socio
[ ]
Variazione dati [ ]
Cognome _______________________________________________________________________
Data di nascita
____________________________________
Codice Fiscale __________________
Indirizzo privato
__________________________________________________________________
CAP
__________________ Città _______________________ Tel. _____________________
e- mail
_________________________________________________________________________
Sede di Servizio: Università di
______________________________________________________
Facoltà
___________________________
Dipartimento/ Istituto ___________________________
Indirizzo
_________________________________________________ CAP ______________ ____
Città __________________Tel.
_________________________ fax
_________________________
Settore disciplinare __________ Disciplina insegnata
____________________________________
Posizione ______
(O= ordinario, A=
Associato, R= Ricercatore) Altro:
Dott. ricerca, Cultore, Docente a contratto)
Stato di servizio: ________ (S= in servizio; FR= fuori ruolo; P= in
pensione)
Ho versato la quota
associativa di Euro 40 per l’anno ______________
Ho versato le quote arretrate per l’anno ____________________
[ ] in
contanti [ ]
con assegno cc intestato alla SIPED
[ ]
con bonifico bancario intestato alla SIPED Banca Carime, ag. 7 Bari,
c.c.
61689-04 ABI 3067 CAB 4001 CIN D
Firma:_____________________________________________
Rispedire a: SIPED c/o Dipartimento di Scienze Pedagogiche e Didattiche, Piazza Umberto I, n. 1, 70121 BARI.
Tel. 080-5714500 Fax 080-5714638.