Questionario Dati Personali *Cognome: *Nome: Residenza Indirizzo: VIA VIALE PIAZZA CORSO STRADA LARGO VICOLO LOCALITA' CONTRADA VICO FRAZIONE PIAZZALE SALITA BORGO CASCINA ZONA INDUSTRIALE RIONE CIRCONVALLAZIONE TRAVERSA PARCO GALLERIA AUTOSTRADA STATALE TANGENZIALE ALTRO Città: Provincia: Scegli la provincia Agrigento Alessandria Ancona Aosta Arezzo Ascoli Piceno Asti Avellino Bari Belluno Benevento Bergamo Biella Bologna Bolzano Brescia Brindisi Cagliari Caltanissetta Campobasso Caserta Catania Catanzaro Chieti Como Cosenza Cremona Crotone Cuneo Enna Ferrara Firenze Foggia Forlė Frosinone Genova Gorizia Grosseto Imperia Isernia L'Aquila La Spezia Latina Lecce Lecco Livorno Lodi Lucca Macerata Mantova Massa-Carrara Matera Messina Milano Modena Napoli Novara Nuoro Oristano Padova Palermo Parma Pavia Perugia Pesaro e Urbino Pescara Piacenza Pisa Pistoia Pordenone Potenza Prato Ragusa Ravenna Reggio di Calabria Reggio nell'Emilia Rieti Rimini Roma Rovigo Salerno Sassari Savona Siena Siracusa Sondrio Taranto Teramo Terni Torino Trapani Trento Treviso Trieste Udine Varese Venezia Verbania Vercelli Verona Vibo Valentia Vicenza Viterbo PROVINCIA ESTERA CAP: Nazione: Italia Austria Belgio Germania Danimarca Spagna Finlandia Francia Grecia Irlanda Lussemburgo Olanda Portogallo Svezia Svizzera Inghilterra ALTRO STATO Recapito E-mail: Data di nascita ed altro Giorno: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Maschile Femminile Mese: Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre Stato civile: Celibe/Nubile Coniugato/a Divorziato/a Vedovo/a Anno: 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 Commenti Scrivi quì il tuo eventuale commento NB: I campi contrassegnati dall'asterisco (*) sono obbligatori Grazie per il tempo speso nel rispondere al questionario.
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