Jordi Maeso, Jordi Juan, José María Escribano, Nicolás Allegue, Angela Di Matteo, Elena González, Manuel Matas, Barcelona, Spanien

Abteilung für Angiologie, Gefäßchirurgie und Endovascularchirurgie der Universitätsklinik Vall de’ Hebron, Barcelona, Spanien

Zusammenfassung

Mit der Zielsetzung, die Ergebnisse der Behandlung der Varizen der Beine mit der Methode CHIVA (haemodynamische und ambulante Behandlung der oberflächlichen Veneninsuffizienz) und dem Stripping zu vergleichen, führten wir eine prospektive, historische und nicht randomisierte Studie zweier Patientengruppen durch, die in unserer Abteilung behandelt wurden.

Unabhängige Beobachter haben die Ergebnisse ausgewertet.

85 Patienten wurden mit der Stripping Methode der Vena saphena magna im Zusammenhang mit Phlebektomien operiert und 90 Patienten mit der CHIVA-Methode. Das klinische Follow-up erfolgte über 3 Jahre. Wir untersuchten: 1. die Anwesenheit von Varizen (1,1 % Fehlschläge in der CHIVA Gruppe und 15,3 % in der Stripping Gruppe), 2. das Auftreten von Telangiektasien (8,9 % in der CHIVA-Gruppe und 65,9 % in der Stripping Gruppe), 3. die Zufriedenheit der Patienten bezüglich der ästhetischen Ergebnisse (2,3 % unzufriedene Patienten in der CHIVA-Gruppe und 16,5 % in der Stripping-Gruppe), 4. die Beschwerden nach dem Eingriff (1,1 % Beschwerden in der CHIVA-Gruppe, 21,2 % in der Stripping-Gruppe), 5. die Anwesenheit einer Läsion des Nervus saphenus (1 Patient in der CHIVA-Gruppe und 16 Patienten in der Stripping-Gruppe).

Es lag eine statistische Differenz bei allen fünf Parametern zu Gunsten der in der CHIVA-Gruppe operierten Patienten vor.

Schlussfolgerungen:

1. In der Serie der Untersuchungen bezüglich der Anwesenheit von Varizen, der klinischen Symptomatologie, der Anwesenheit von Teleangiektasien, der Zufriedenheit der Patienten und der neurologischen Komplikationen, sind die Ergebnisse 3 Jahre nach dem Eingriff an den Varizen deutlich besser, wenn die CHIVA-Methode angewandt wurde im Vergleich zu den Patienten, bei denen das Stripping verwendet wurde.
2. Die Ergebnisse unserer Serien mit der CHIVA-Technik sind dieselben, wie die von anderen Gruppen, die die CHIVA-Methode angewendet und in der Literatur veröffentlicht haben und deutlich besser, als die Ergebnisse von drei veröffentlichten Serien mit Stripping und ein Follow-up von 3 Jahren.
3. Es wird eine prospektiv randomisierte Studie durchgeführt werden mit dem Ziel, entgültige Ergebnisse zu erreichen.

Summary

With the aim of comparing the results of treating varicose veins in the lower limbs by CHIVA (hemodynamic and ambulatory cure of superficial venous insufficiency) or stripping, we carried out a prospective, historic, and non-randomised study of two groups of patients operated on our service.

Independent observers evaluated the results.

Eighty-five consecutive patients were operated on by stripping the long saphenous veins related to phlebectomies, and ninety using CHIVA technique. The clinical follow-up was over three years. We evaluated: 1) the presence of varicose veins (1,1% failure rate in the CHIVA group and 15.3% in the stripping group), 2) the appearance of telangectasia (8.9% for cases of telangectasia in the CHIVA group and 65,9 in the stripping group) 3) the level of satisfaction regarding the aesthetic results (3.3% dissatisfaction in the CHIVA group and 16.5% in the stripping group), 4) symptomatology following the operation (1,1% failure rate in the CHIVA group and 21,2% in the stripping group), 5)the presence of damage to the saphenous nerve (just one patient in the CHIVA group and 16 in the stripping group). There was a significant statistical difference over the five parameters studied in favour of the patients operated on using CHIVA technique compared with those operated on by stripping of the saphenous vein and phlebectomies.

Conclusions:

1-.In the series of studies concerning the presence of varicose veins, their clinical symptomatology, the presence of telangectasia, the satisfaction of patients with the aesthetic results, and neurological complications, the clinical results three years after operating on patients with varicose veins using CHIVA technique are better than those operated on by stripping.
2-.The results of our series of CHIVA technique are the same as those published in the literature and better than the results in the three published series on stripping with a follow up of three years.
3-.A prospective randomised study will be carried out with the aim of obtaining definitive conclusions.

Key words: Varicose veins, CHIVA, stripping, Veins-Surgery, Ambulatory surgery

Einleitung:

Die venöse Insuffizienz ist die häufigste periphere vaskuläre Erkrankung. Eine Veränderung ihrer Behandlung sorgt logischerweise für Bewegung in der ärztlichen Welt. Im Verlauf des 20. Jahrhunderts war der erste große Schritt für die Behandlung der Krampfadern die Extirpation der Vena saphena magna mit Hilfe eines Drahtes, beschrieben durch Keller 1905. Mayo beschrieb 1906 die intraluminale Phleboextraktion. 2 Jahre später wandte Babcock zum ersten Mal eine Sonde an, die der heute in Verwendung befindlichen sehr ähnlich war (1).

Nach 1908 gab es sehr wenig Bewegung in der Behandlung der Varikosis bis 1966, als R. Muller die ambulante Venenentfernung vorschlug. (2). Die letzte große Innovation war die venenerhaltende hämodynamische Behandlung der Veneninsuffizienz (CHIVA), die 1988 durch Franceschi beschrieben wurde (3) und die die Behandlung der Venenerkrankung mit Erhalt der oberflächlichen Beinvene darstellt. Die bis dahin einzige Behandlungsform der Veneninsuffizienz war die Entfernung der erkrankten Venen mit oder ohne Entfernung oder Verödung der varikösen Seitenäste.

Die CHIVA-Behandlung ist eine venen-erhaltende Therapie im Gegensatz zu den klassischen venen-zerstörenden Behandlungen. Sie konnte aufgrund des Fortschritts der Doppler-Echographie entwickelt werden, da nun eine anatomische und funktionelle Kartographie der oberflächlichen Venen möglich ist. Obwohl die variköse Erkrankung in Zusammenhang mit einer Degeneration der Venenwand steht, benötigt ihr klinischer Ausdruck die hämodynamischen Bedingungen der Orthostase. Die Korrektur der hämodynamischen Anomalien durch Fraktionierung der Drucksäule und Unterbrechung der veno-venösen Rezirkulationen verhindert den klinischen Ausdruck der Krankheit und erhält die Drainagefunktion der oberflächlichen Gewebe über das oberflächliche venöse Netz. (4). –Diese oberflächliche Drainagefunktion wird durch das Stripping zerstört.

Nach 1988 hat eine starke Diskussion über die Ergebnisse dieser Technik die Welt der Gefäßchirurgen erschüttert, insbesondere, weil keine prospektive Studie vorliegt. Nur ein Artikel von Capelli et al. (5) hat die Ergebnisse der Patienten, die nach CHIVA operiert wurden, mit denen aus drei veröffentlichten Serien mit der Stripping-Methode verglichen (6,7,8). Wir haben daraufhin beschlossen, eine Studie zu beginnen, in der wir Patienten vergleichen, die von uns in unserem eigenen Krankenhaus behandelt wurden, mit Stripping und mit CHIVA.

Material und Methoden:

Zwischen Januar 1990 und Juni 1998 haben wir in unserer Abteilung 1.330 Beine an Varizen operiert. Die Figur 1 zeigt die zahlenmäßige Entwicklung beider Techniken in unserer Abteilung. 1991 haben wir 97 Beine mit Stripping und 4 Beine mit CHIVA behandelt. 1993 lag die Aufteilung bei ca. 50 % und nach diesem Datum ist die Anzahl der Eingriffe mit CHIVA deutlich gestiegen und die der Stripping ist bis 1995 gesunken. Ab diesem Zeitpunkt haben wir keinen Patienten mehr mit Stripping operiert. Wir behandeln seitdem die Patienten nur noch mit der CHIVA-Methode.

Figur 1

Diese Studie ist prospektiv und historisch, nicht randomisiert und ist von zwei unabhängigen Beobachtern ausgewertet worden. Wir haben nach 3 Jahren 85 Patienten, die wir zwischen 91 und 93 mit der Stripping-Methode behandelt haben, nachuntersucht. Bei ihnen wurde das Stripping der Vena saphena magna durchgeführt in Verbindung mit der Phlebektomie der Seitenastvarizen. Verglichen wurden diese Patienten mit 90 Patienten, die wir 1994 mit der CHIVA-Technik behandelt haben. Einige Patienten hatten eine Operation an beiden Beinen. Wir haben beschlossen, nicht die Patienten, die wir mit der CHIVA-Methode in den Jahren 91 bis 93 behandelt haben, für diese Studie zu wählen, um die bekannten Effekte der Lernkurve aus der Studie auszuschließen.

Das mittlere Alter der Patienten der Gruppe CHIVA war 50,9 + 12,8 Jahre und in der Stripping-Gruppe 48,9 + 11,1 Jahre. In der CHIVA-Gruppe waren 18 (20 %) Männer und 72 (80 %) Frauen und in der Stripping-Gruppe 29 (34,1 %) Männer und 56 (65,9 %) Frauen.

Da es sich um eine historische Studie handelt, haben wir die Patienten nicht nach der Klassifikation CEAP eingeteilt. Alle Patienten hatten eine oberflächliche venöse Insuffizienz mit Varizen größeren Volumens und ein gesundes und kontinentes tiefes Venensystem. 150 Patienten hatten funktionelle Symptome der Veneninsuffizienz (Schmerzen und / oder Ödeme der Beine), 81 (95,2 %) in der Stripping-Gruppe und 69 (76 %) in der CHIVA-Gruppe. Alle Patienten, die mit Stripping behandelt wurden, waren vor dem Eingriff klinisch und mit Doppler-Echographie untersucht worden. Wir führten eine Studie des Refluxes in der Saphena und des Zustandes der tiefen Beinvenen durch. Die CHIVA-Gruppe wurde mit einer Doppler-Echographie untersucht, um den anatomischen und funktionellen Zustand der oberflächlichen und tiefen Beinvenen festzustellen und eine Kartographie für die chirurgische Strategie aufzustellen.

In der Stripping-Gruppe wurde die prae-operative Anzeichnung der Krampfadern auf klinischer Basis durchgeführt. Es wurde eine epidurale Anaesthesie angewendet. Es wurde ein komplettes Stripping durchgeführt. Die mittlere Krankenhaus-Aufenthaltsdauer betrug 3 Tage. Die Patienten der CHIVA-Gruppe wurden in örtlicher Betäubung und ambulant behandelt. Kein Patient wurde stationär aufgenommen. Vor dem Eingriff wurde die Ultraschall-Markierung der Ligaturpunkte auf der Haut durchgeführt, mit dem Ziel, die Drucksäule zu unterbrechen und die venovenösen Shunts zu verschließen, unter Erhalt der Drainage über die Wiedereintritts-Perforanzvenen (9, 10, 11).

Alle Patienten wurden nach 3 Jahren klinisch nachuntersucht. Der Untersucher, der an keiner der Behandlungen teilgenommen hatte, erhob folgende Daten:

1. Anwesenheit oder Abwesenheit von Krampfadern
2. Neu-Auftreten von Teleangiektasien
3. Zufriedenheit des Patienten
4. Symptomatologie nach dem Eingriff
5. Anwesenheit von neurologischen Veränderungen im Verlauf des Nervus Saphenus