MINERVA ANGIOLOGICA Vol. 16, Suppl 1 al N. 2
METODICA CHIVA: LA NOSTRA ESPERIENZA DEI PRIMI
QUATTRO ANNI (1035 CASI)
Dott. S. Mandolesi, M. Marchetti, M.Pinelli,
P. Santoro, M. Blandamura
INTERNATIONAL FOUNDATION OF ANGIOLOGY
Via Firenze 471, Roma
Nel 1986 il Dottor Claude Franceschi di Parigi
ideava la CHIVA (Cure Hémodynamique de
l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire) che
egli presentò per la prima volta in Italia nel
convegno da noi organizzato a Roma nell'aprile 87.
La nostra esperienza inizia nell'autunno di
quell'anno si intensifica nel 1988 dopo
l'incontro internazionale di Precy Sous Thil,
tappa fondamentale per lo sviluppo della
metodica.
Nel 1989 nasce la Società. Italiana Operatori
CHIVA (SIOC) i cui soci fondatori sono tutti
allievi dell'ideatore. Da quell'anno la
metodica ha conosciuto un progressivo sviluppo,
sia per quanto concerne la sua diffusione che
per la divulgazione sempre più capillare in
vari convegni e congressi nazionali e
internazionali. Siamo tuttavia costretti a
rilevare che mai si era manifestato Un tale
ostracismo nei confronti di una metodica tesa
alla conservazione della funzione di un organo
anziché alla sua ablazione.
Il nostro gruppo ha praticato la metodica quasi
esclusivamente in day-hospital chirurgico, con
dimissione in poche ore. E' stata praticata
esclusivamente un'anestesia di tipo loco-regionale
mediante mepivacaina all'1% per infiltrazione
sottocutanea ed intradermica.
La nostra equipe è attualmente composta da 3
emodinamisti e 2 chirurghi vascolari. Gli
emodinamisti hanno utilizzato in un primo
periodo, che va sino al luglio 90, un Doppler
CW, un Eco-Doppler ed un reografo a luce
riflessa; dal settembre del 90 la RLR e' stata
sostituita dalla pletismografia ad aria
computerizzata, Per lo studio delle variazioni
volumetriche degli arti inferiori.
L'emodinamista, sino a luglio 89 ha eseguito da
solo le mappe emodinamiche ed i test pre-operatori;
dal settembre 89 si è reso necessario un aiuto,
allo scopo di definire una dettagliata mappa dei
reflussi ed i test predittivi pre-operatori.
L'atteggiamento strategico emodinamico ha avuto
un'evoluzione schematizzabile in 4 periodi. Un
primo periodo che va sino al luglio 89 si
caratterizza per la tendenza a praticare
microflebectomie anche su accessorie safeniche.
Dal settembre 89 sino al dicembre 89, col
supporto dl un aiuto durante la preparazione,
si e' voluto innalzare il livello del "rientro"
per ridurre al minimo la colonna idrostatica.
Nel terzo periodo (gennaio 90 - aprile 90), pur
mantenendo un alto livello di "rientro", si
sono effettuati 130 interventi di CHIVA con
legatura della crosse programmata in secondo
tempo.
Il quarto periodo va dal maggio 90 a tutt'oggi
e si caratterizza per l'esecuzione della
legatura alla crosse quando necessaria e
contemporaneo rispetto del "rientro" più
valido, anche se distale.
Tale suddivisione in periodi è funzionale alla
valutazione dell'incidenza della trombosi
safenica post-operatoria, che presenta
significative variazioni nelle varie fasi
descritte.
Nei primo e nel secondo periodo si è
verificata una trombosi superficiale in circa
il 9% dei casi, con un'incidenza doppia per le
legature effettuate al di sopra del ginocchio.
Nel secondo periodo la stessa complicanza ha
avuto un incidenza dello 0.7%. Nel quarto ed
ultimo periodo l'incidenza è stata del 3%.
Tale rilevazione è stata effettuata mediante
un controllo Eco-Doppler eseguito a 10 giorni
dall'intervento. Clinicamente solo il 10% delle
trombosi ha determinato una sintomatologia; in
tali casi la safena aveva un decorso
sottocutaneo. I successivi controlli effettuati
dopo un mese e dopo tre mesi hanno dimostrato
la completa ricanalizzazione della safena in
tutti i casi esaminati. Non si sono mai
verificati casi di flebotrombosi profonda.
Tutti pazienti sono stati sottoposti dopo
l'intervento a profilassi antitrombotica con
eparinato calcico 12500 unità al dì,
antibiotici e FANS per 10 giorni.
Successivamente e' stata prescritta terapia
flebotropa (Beta -idrossietilrutosidea 3 grammi
al dì) per 30 giorni e contenzione
elastica di prima classe mediante gambaletto.
Risultati clinici
Il follow up ha riguardata 1035 arti seguiti
per un periodo minimo di 3 mesi e massimo di 3
anni. Ogni paziente è stato valutato in fase
pre-operatoria, 3 mesi, 6 mesi e 1 anno dopo
l'intervento. Successivamente si sono effettuati
controlli annuali, non praticati dal 10% dei pazienti.
La valutazione e' stata di tipo anamnestico,
clinico e strumentale.
Casistica
Sono stati sottoposti a intervento di CHIVA 828
pazienti di cui 580 sono donne (70%) e 248
uomini (30%).
L'età media è di 43 anni circa.
Gli interventi monolaterali sono stati 621
(60%) e quelli bilaterali 207 (40%).
Le safene interne monolaterali 528 (51%) e
quelli bilaterali 124 (12%).
Le safene esterne monolaterali 120 (11,5%) e
quelli bilaterali 3 (0,2%).
Le varici atipiche 113 (11%).
Le varici recidive post-stripping 36 (3,5%).
I risultati ottenuti sulla sintomatologia
soggettiva sono i seguenti :
positivi nell'85% dei casi per ciò che
riguarda dolore e senso di peso.
Positivi nel 100% dei casi sul prurito e i
crampi notturni.
Negativi sul senso di peso e dolore nel 13% dei casi;
nel 2% dei casi si e' verificato un
aggravamento di detti sintomi.
In tutti i casi abbiamo notato un miglioramento
della dermoipodermite.
Le ulcere (21 casi) sono tutte guarite entro 40
giorni dall'intervento.
Le flebectasie sono regredite nel 90% dei casi
a 3 mesi dall'intervento.
Nel 10% dei casi si sono resi necessari atti
chirurgici complementari al momento del
controllo.
Delle trombosi safeniche si è già detto in
precedenza. Nell'1% dei casi si è verificata
un ematoma inguinale significativo.
Nello O,1% dei casi si è verificata
un'infezione inguinale con rigetto del filo
utilizzato.
Il cat-gut e' stato utilizzato solo nei primi
casi perché quasi sempre causa di una violenta
reazione infiammatoria sottocutanea, soprattutto
a livello di gamba.
Abbiamo avuto uno 0,3% di casi di linfocele di
piccole dimensioni.
In 300 casi è stata eseguita una RLR pre e
post-operatoria con valutazione morfologica
della curva di riempimento; il refilling time
non è stato utilizzato a causa dell'elevata
incidenza di falsi negativi in pazienti affetti
da insufficienza safenica. La morfologia
dell'onda di riempimento (concava, rettilinea o
convessa in vari gradi) si e' dimostrata meglio
correlata con la sintomatologia ed il quadro
emodinamico.
La morfologia è migliorata nell'84% dei casi.
Lo studio con pletismografia ad aria
computerizzata (VOC, volumetria ortodinamica
computerizzata) e' stata effettuata in 100
casi. Essa si e' rivelata utile nella selezione
dei pazienti, ma non nella valutazione dei
risultati post-operatori. Questo perché tale
metodica è espressione soprattutto dello stato
funzionale del circolo venoso profondo.
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