Auswertungsmethoden:

Die Auswertung der Ergebnisse wurde durch zwei unabhängige Beobachter durchgeführt, die weder bei der Auswahl der Patienten teilhatten, noch den Eingriff durchgeführt haben. Sie legten objektive Kriterien aus der Literatur zugrunde:

In der Gruppe A: Abwesenheit sichtbarer oder tastbarer Krampfadern.
In der Gruppe B: Wenige Krampfadern mit einem Durchmesser geringer als 5 mm.
In der Gruppe C: Restkrampfadern oder neugebildete Krampfadern mit einem Durchmesser größer = 5 mm.
In der Gruppe D: Insuffizienz der venösen oberflächlichen Hauptgefäße und der Perforanzvenen.

Zudem und um eine größere Objektivität zu wahren, wurden die funktionellen und kosmetischen Ergebnisse durch die Patienten selbst beurteilt, nach einer Skala, die schon in der Literatur angewendet wurde und die von den Patienten gut verstanden wurde:

Gruppe A: Weder ästhetische noch symptomatische Beschwerden.
Gruppe B: Leichte ästhetische oder funktionelle Beschwerden, jedoch völlige Zufriedenheit mit den erreichten Ergebnissen.
Gruppe C: Offensichtlicher ästhetischer und funktioneller Mißerfolg, jedoch mit Verbesserung der Ausgangsbedingungen. Unzufriedenheit mit dem Ergebnis.
Gruppe D: Symptomatische und ästhetische Bedingungen wie vor dem Eingriff oder sogar verschlechtert.

Ergebnisse:

Das mittlere Follow-up der Gruppe I, Stripping, betrug 52 Monate. Sechs Patienten sind dem Follow-up verloren gegangenen, daher wurden nur 24 operierte Beine ausgewertet. Die Ergebnisse können aus der Tabelle entnommen werden. Die Probe nach CHI² ergibt keine statistischen Unterschiede zwischen der subjektiven und der objektiven Auswertung. Die mittlere Zeit des klinischen Aufenthaltes betrug 2,5 Tage.

Vier Patienten (17%) beklagten Symptome, die einer chronisch-venösen Insuffizienz entsprechen, keiner von Ihnen Parästhesien des Nervus saphenicus. Die hämodynamischen und ultrasonographischen Untersuchungen zeigten, daß die Rezidive in dieser Gruppe in den meisten Fällen auf die Anwesenheit von oberflächlichen Kompensationsvenennetzen zurückzuführen war, ohne einen Reflux, der aus den tiefen Venen kommt (drei Patienten – 13%). In zwei Fällen (8%) war das Rezidiv durch einen sapheno-femoralen Reflux unterhalten und in einem Patienten lag ein Reflux aus einer inkontinenten Perforanzvene vor (4%).

Der Follow-up der Gruppe II (Gruppe CHIVA) betrug 50 Monate im Mittel, kein Patient war dem Follow-up verloren gegangen, weswegen 30 Beine zur Aufwertung gelangen. Auch in diesem Fall lag kein Unterschied zwischen der objektiven und der subkjektiven Auswertung vor. Der mittlere stationäre Aufenthalt betrug ein paar Stunden, die Patienten benötigten keine Schmerzmittel. Die Patienten nahmen ihre normalen Tätigkeiten 3-7 Tage nach dem Eingriff wieder auf.

Nach Ende des Follow-up befanden sich bei vier Patienten (15%) Symptome, die einer chronisch-venösen Insuffizienz entsprechen. Die Ultraschallergebnisse zeigten einen vollen Erfolg des Projektes CHIVA in 28 Fällen (93%). In diesen Fällen konnte man eine durchgängige Saphena dokumentieren, mit wieder reduzierten Durchmesser und mit einem retrograden Fluß, der langsam floß und der durch eine Perforanzvene in die tiefen Beinvenen abfließt (Es handelt sich um den Blutfluß aus den gesunden Seitenästen, die über die erholte Vene retrograd, bis zur nächsten Perforanzvene, ablaufen). Es lag ein Rezidiv aus der sapheno-femoralen Crosse vor (3%), in 7 Fällen (23%) fanden wir Refluxe entweder aus der Saphena über die Seitenäste oder aus insuffizienten Perforanzvenen.

Der Vergleich zwischen beiden Verfahren mittels CHI² und mittels dem Mann-Whitney U-Test haben keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Ergebnisse zwischen beiden Behandlungen aufgezeigt.

Diskussion:

In der Einleitung dieser Doktorarbeit haben wir gesehen, wie in der Literatur die chirurgische Therapie der Varikosis diskutiert wird. Mit den zugrunde liegenden Daten ist es in Wirklichkeit sehr schwer eine definitive Antwort zu finden, welche Therapieform die effektivste ist. Dennoch müssen Zielpunkte festgelegt werden, die, wenn sie beim Stripping in der Behandlung der Varizen und der chronisch-venösen Insuffizienz festgelegt sind, bei der CHIVA-Methode etwas ehrgeiziger ausfallen: Hier wird nicht nur vorangenanntes Ziel verfolgt, sondern auch das Erhalten der drainierenden Vena saphena. Nur so kann die Saphena weiterhin ihre Funktion als Rückflußgefäß des oberflächlichen Blutes erhalten werden und evtl. auch, wenn sie nicht mehr gedehnt ist, als arterielle Prothese dienen.

Bisher existiert in der Literatur keine randomisierte prospektive Untersuchung, die das Stripping mit einer Methode wie CHIVA vergleicht. Es handelt sich bei CHIVA um eine Methode mit ehrgeizigeren Zielpunkten als die schlichte Behandlung der Varizen und anders als andere konservative Behandlungsmethoden stellt der anatomische Venenerhalt nicht das Ziel dar, sondern darüberhinaus der Erhalt der Funktion. So erhält die einfache Crossektomie zwar eine offene und drainierende Vena saphena. Es besteht aber kein Zweifel, daß diese Methode, wie schon in der Literatur bewiesen wurde, bei Erhaltung sämtlicher anderer Rückflüsse ( R2-R3 und R2-R4) deutlich schlechtere Ergebnisse gegenüber dem Stripping hat, was die Behandlung der varikosen Erkrankung betrifft. Auch die Technik, die von Fligelstone veröffentlicht wurde (Entfernung der Seitenäste und der Ligatur der Perforanzvenen zusätzlich zu der Crossektomie) haben keine besseren Ergebnisse als das klassische Stripping erreicht. Bei dieser Technik sind nur 64 % der belassenen Vena saphena durchgängig und daher nur 64 % funktionstüchtig. Demgegenüber steht schon der von unserer Gruppe international angetretende Beweis, daß nach der CHIVA-Methode 90 % der behandelten Saphenavenen durchgängig und drainierend sind (Zamboni P, 1997). Auch in der jetzt vorgelegten Untersuchung haben wir die Erhaltung der Vena saphena und ihrer Drainagefunktion in 28 von 30 Fällen belegen können (93,3%). Dieses scheint daher ein offensichtlicher und grundlegender Vorteil dieser Methode gegenüber den anderen konservativen Methoden darzustellen.

Das hauptsächliche Ergebnis unserer Studie bestätigt die Tatsache, daß es keine Vorteile der radikalen Methode gegenüber der konservativen Methode gibt, da es keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Behandlungsergebnisses zwischen der CHIVA - und der Strippingmethode gefunden wurde.

Dieses Ergebnis ist noch wichtiger, wenn man folgende Aspekte beachtet:

• ein langes Follow-up lag vor
• es handelt sich um eine prospektive und randomisierte Untersuchung
• die Bewertung wurde subjektiv und objektiv durchgeführt (in Anlehnung an die Weltliteratur)
• es wurden die Kriterien der chirurgischen Homogenität gewahrt
• der Bewerter war nicht der Chirurg

• daß das Zielergebnis der Behandlung der Varizen in beiden Gruppen gleichmäßig erreicht wurden,
• daß in der CHIVA-Gruppe die örtliche Anästhesie anstelle der Vollnarkose verwendet wurde,
• daß in der CHIVA-Gruppe keine Schmerzmittel verwendet wurden,
• daß die Krankenhausverweildauer bei der CHIVA-Gruppe Stunden gegenüber 2,5 Tagen beim Stripping und
• daß die Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit in der CHIVA-Gruppe zwischen 3 und 5 Tagen nach dem Eingriff wieder möglich war.

1. Es gibt zahlreiche Studien, die belegen daß die besseren Langzeitergebnisse bezüglich der Varizenrezidive nach einer erhaltenden Chirurgie in den Gruppen vorliegen, wo nach dem Follow-up die Erhaltung der Durchlässigkeit der Vena saphena magna vorlag.
2. Ebenso liegen Studien vor die beweisen, daß die auf diese Weise erhaltenen Venen als Bypassmaterial erfolgreich verwendet wurden.

Unsere randomisierte Studie mit langem Follow-up im Vergleich zwischen einer konservativen und hämodynamischen Behandlung versus der traditionalen Strippingmethode bei chronisch-venöser Insuffizienz hat bewiesen:

1. Es gibt keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsmethoden, die mittels objektiven oder subjektiven Auswertungsmethoden feststellbar wären.
2. Wenn die konservative Methode durch eine hämodynamische Studie vorbereitet wird ist es möglich die fast vollständige Vena saphena magna durchlässig und drainierend zu erhalten. Dieses Ergebnis erlaubt die Drainagefunktion der Vene wiederherzustellen und sie zudem evtl. als Arterienprothese einzusetzen.
3. Die konservative Methode ist nicht schmerzhaft, benötigt keinen Krankenhausaufenthalt und erlaubt eine schnelle Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit.