Die chirurgische Therapie der primären Varikose (Surgical treatment of primary varicose veins)

Wigger P. Die chirurgische Therapie der primären Varikose.
Schweiz Med Wochenschr 1998; 128:1781–8.

"State of the art"

Die chirurgische Therapie der primären Varikose	Cet article n'a pas été résumé en français	Surgical treatment of primary varicose veins
Grundprinzip jeder Varizenoperation ist nach wie vor die Unterbrechung aller insuffizienten Verbindungen zwischen dem tiefen und dem oberflächlichen Venensystem und die Entfernung der varikös veränderten Venen des oberflächlichen Systems. Grundlage für eine differenzierte chirurgische Therapie ist eine präzise präoperative Diagnostik. Durch eine suprainguinale Inzision wird die Einmündung der V. saphena magna (VSM) dargestellt und alle einmündenden Äste durchtrennt. Die VSM selbst wird bündig mit der V. femoralis ligiert und ebenfalls durchtrennt. Das kurze, invaginierende Stripping der VSM bis knapp unterhalb des Kniegelenks ergibt gute klinische Resultate und reduziert die Häufigkeit von Verletzungen des N. saphenus. Oesch beschrieb vor kurzem eine neue Technik des perforierenden invaginierenden (PIN) Strippings, mit welcher noch bessere kosmetische Resultate erzielt werden. Vor «Crossektomie» der V. saphena parva kommt der exakten, präoperativen, duplexsonographischen Lokalisierung der sehr variablen saphenopoplitealen Einmündung eine besondere Bedeutung zu, um niedrige Rezidivraten zu erzielen. Für lange Zeit waren die einfache Entfernung beziehungsweise die epi- oder subfasziale Ligatur die Standardmethoden, um insuffiziente Vv. perforantes zu behandeln. 1985 hat Hauer die endoskopische subfasziale Dissektion der Perforanten (ESDP) beschrieben, welche vor allem bei trophischen Hautläsionen Wundheilungsstörungen reduziert. Die Seitenäste werden durch Stichinzisionen mit Hilfe von speziellen Venenhäkchen entfernt. Diese Technik der Miniphlebektomie wurde ursprünglich von Muller für die ambulante Behandlung von Varizen entwickelt. Die 1–3 mm kleinen Stichinzisionen ergeben kaum sichtbare Narben. Mehrere alternative Techniken wie Kryochirurgie, Laserchirurgie, die paratibiale Fasziotomie nach Hach und die CHIVA-Methode (la cure hémodynamique de l’insuffisance veineuse en ambulatoire) werden kurz beschrieben. Komplikationen nach Varizenoperationen sind insgesamt selten. Zu den Minorkomplikationen zählen die Verletzung von Hautnerven, Hämatomen, Wundinfekten sowie Lymphfisteln. Majorkomplikationen wie Verletzungen der Vena oder Arteria femoralis kommen in weniger als 0,05% vor. Tritt jedoch eine solche Verletzung auf, ist es äusserst wichtig, diese intraoperativ zu erkennen, um die Extremität nicht zu gefährden. Bei exakter präoperativer Diagnostik und Anwendung der modernen chirurgischen Techniken ist der Chirurg imstande, eine kurative und komplikationsarme Operation durchzuführen.		The principle of varicose vein surgery still remains the interruption of all insufficient communications between the deep and the superficial venous system and removal of the varicosities. The basis for differentiated surgical treatment is accurate preoperative assessment. Careful dissection of the saphenofemoral junction through a suprainguinal incision, with division of all the branches and flush tie of the long saphenous vein combined with invaginated stripping of the long saphenous vein to just below the knee, appears to be the method of choice for good clinical results and a low incidence of damage to the saphenous nerve. Oesch recently introduced a new technique of perforate invaginate (PIN) stripping which gives even better cosmetic results. Regarding the short saphenous vein, preoperative localization of the exact level of the saphenopopliteal junction is of major importance in the prevention of recurrence. Simple evulsion or epifascial or subfascial ligation were the most common treatments for incompetent perforating veins for many years. In 1985 Hauer described endoscopic subfascial dissection of perforating veins (ESDP), which reduces delayed wound healing, especially in trophic skin changes. Deprivation of blood supply with a pneumatic tourniquet such as the Löfqvist roller cuff is necessary. The tributaries are removed by stab evulsion phlebectomy with specially designed hooks. This technique was originally introduced by Muller for ambulatory treatment of varicose veins. The incisions of 1–3 mm guarantee excellent cosmesis and minimal trauma. Adhesive tape is used to close the incisions. A number of alternative techniques such as cryosurgery, laser surgery, paratibial fasciotomy and the CHIVA technique (Conservative Treatment and Haemodynamics in Venous Insufficiency in Outpatient Departments) are briefly described. Complications of varicose vein surgery are rare. Minor complications are skin nerve injuries, haematomas, infections and lymphatic fistulas. Major complications such as injuries to the femoral vein or artery occur in less than 0.05%. But once it has occurred it is of paramount importance to recognize the injury at the time of initial surgery, to avoid limb loss. Provided the preoperative assessment is accurate and the principles of selective surgical treatment are followed, the surgeon is able to perform a curative operation with a low complication rate and excellent cosmetic results.

Chirurgische Klinik, Kantonsspital Winterthur

Copyright © 1998 EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG
und Infomed-Verlags AG