`FISIOPATOLOGIA DELLE VENE PERFORANTI DEGLI ARTI INFERIORI'
version 1.0, 2 June 1995
Copyright (C) 1995 Fausto Passariello
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Introduzione
Allo stato attuale delle nostre conoscenze, le vene Perforanti costituiscono essenzialmente un punto *(?)* interrogativo!
L' *Ecografista Vascolare* le incontra con frequenza e le identifica perfettamente. Almeno le piu' visibili. L' aspetto e' quello di un vaso di variabili dimensioni che connette un vaso superficiale in genere dilatato con un vaso profondo.
Il vaso profondo non e' visibile nella sua interezza, cioe' non e' visibile lo sbocco della Perforante, mentre molte volte si coglie il nesso tra il vaso Perforante e la fascia, che appare come una una striscia iperecogena attraversata dal vaso.
Quando il circolo superficiale e' dilatato e' molto facile per un ecografista esperto ottenere un' immagine ironica di una Perforante in forma di punto interrogativo.
Classificazione
Perforanti e Comunicanti
E' molto diffusa la distinzione tra vasi venosi *Perforanti* e *Comunicanti*.
I vasi Perforanti per l' appunto attraversano la fascia. I vasi Comunicanti mettono in comunicazione due vasi superficiali.
Questa classificazione, presa *alla lettera*, @{"lettera" LINK dati:taormina/lettera/main} e' priva di significato pratico in quanto non sempre la situazione anatomica e' legata allo stesso significato funzionale.
Per esempio consideriamo il decorso sottofasciale della *Safena Interna*, in genere nel III superiore di coscia o anche in tutta la coscia.
Spesso la *Safena Interna* si forma a partire da piu' rami, dei quali uno ha decorso superficiale mentre l' altro e in posizione sottofasciale, talvolta sin dalla gamba.
Analogamente, la *Safena Esterna* si presenta in posizione soprafasciale alla radice (unica o multipla), poi diventa intrafasciale o sottofasciale generalmente verso l 'unione tra il III superiore e il III medio di gamba, mentre e' certamente sottofasciale in regione iuxtapoplitea.
Il circolo superficiale *in senso funzionale* puo', a seconda del tratto considerato, essere presente sia in posizione sottofasciale sia soprafasciale.
Questo significa che potranno coesistere vasi che connettono circolo superficiale e profondo, che non attraversano la fascia (*Perforanti che non perforano*), con vasi che mettono in connessione 2 rami del circolo superficiale, dei quali l' uno soprafasciale, l' altro sottofasciale (*Comunicanti che perforano*). @{"Schema2" LINK dati:taormina/Schema2/main}
Tra le Comunicanti che classicamente non perforano, e' poi possibile distinguere due tipi, a seconda che i due vasi del circolo superficiale connessi dalla Comunicante siano entrambi sottofasciali o entrambi soprafasciali.
La distinzione tra Perforanti e Comunicanti diventa invece corretta se per *Perforante* si intende un vaso che connette circolo superficiale e profondo *in senso funzionale*, mentre con il termine *Comunicante* si indica un vaso che connette 2 rami superficiali *in senso funzionale*.
E' possibile allora identificare Perforanti funzionali che non perforano la fascia e Comunicanti funzionali che fanno comunicare 2 vasi sottofasciali.
D' altra parte un vaso superficiale sottofasciale puo' comunicare con un vaso superficiale soprafasciale per cui talvolta le Comunicanti in senso funzionale possono perforare la fascia.
Ma la perforazione della fascia e' a questo punto soltanto un carattere anatomico, non piu' importante ai fini della classificazione e quindi non esiste piu' contraddizione.
L' identificazione dei circoli superficiale e profondo e' agevole in base alle nostre cognizioni anatomiche, ma e' concettualmente difficile.
Il circolo superficiale non sta sempre in superficie, quello profondo sta sempre in profondita', ma questo non e' un elemento dirimente.
Piu' esplicitamente, per circolo superficiale si deve intendere quello che *almeno in un tratto del suo decorso si porta in superficie*.
Per la classificazione di un vaso cioe' va considerato *tutto il suo decorso* e non solo la sua posizione sopra o sottofasciale in una particolare regione.
Questa osservazione e' importante perche' e' possibile *scambiare una Comunicante per una Perforante*.
Il vaso sottofasciale infatti puo' non essere un ramo del circolo profondo, ma semplicemente il ramo sottofasciale di una safena duplice o triplice.
La distinzione ha una importanza notevole dal punto di vista chirurgico. Si tratta di una Comunicante anche se perfora la fascia.
Perforanti Intra e ExtraSafeniche
Un' altra distinzione con risvolti pratici e' quella di *perforanti intrasafeniche ed extrasafeniche*, dove per safena intendiamo entrambi i vasi, *Safena Interna* e *Safena Esterna*.
In effetti, le Perforanti intrasafeniche sono meno importanti nella sindrome varicosa, secondo il punto di vista tradizionale, in quanto lo *stripping* della safena permette con un solo atto chirurgico di troncarle tutte, mentre le extrasafeniche richiedono *atti operatori aggiuntivi*.
Quindi la distinzione ha un razionale pratico. ed e' anche utile nella programmazione del *bypass con safena in situ*, quando e' necessario identificare tutti i vasi che aggettano in safena.
E' possibile farlo durante l' atto operatorio, in quanto si puo' procedere a un taglio cute molto ampio in modo da mettere a nudo le connessioni.
L' identificazione preoperatoria puo' essere utile al fine di limitare l' entita' del taglio cute, in genere esteso ed invalidante. Si tratta senz' altro di un problema minore rispetto alla patologia di base, ma questa riduzione puo' rappresentare un utile abbattimento dell' invasivita' operatoria.
Perforanti e Patologia Linfatica
Esistono senz' altro manifestazioni di *Flebolinfopatia*, in cui coabitano i caratteri delle due patologie.
Le Perforanti partecipano spesso a questa *Intersecazione linfatico-venosa* e talvolta e' possibile coglierle all' esame ecografico mentre aggettano in un *Lago Linfatico*.
Caratteri Anatomici
Le Perforanti di un arto sono molto numerose nel soggetto normale, ma in patologia alcune Perforanti sono piu' evidenti a causa dell' aumento di dimensioni.
La classificazione e' quella tradizionale. Qui di seguito sono elencate soltanto le Perforanti piu' frequentemente sedi di patologia.
Inoltre, l' ecografista vascolare puo' rilevare spesso vasi che connettono circolo superficiale e profondo in *posizione molto alta al III superiore di coscia*, vasi questi poco documentati in letteratura.
Funzione
Le Perforanti svolgono la funzione di veicolare il ritorno del sangue dal circolo superficiale al circolo profondo. Si tratta quindi di una funzione di *canalizzazione*, per molti versi analoga a quella degli archi safenici.
La patologia da insufficienza delle Perforanti puo' essere vista in *analogia con l' insufficienza di un arco safenico*.
Quel che fa la distinzione tra un arco safenico e un arco Perforante e' il fatto che l' arco della safena e' l' *ultimo della catena* (nel soggetto normale) e riceve inoltre *rami collaterali*.
La Perforante puo' avere in genere un *radice multipla*, che pero' non e' paragonabile alla complessita' anatomica dell' arco safenico.
Inoltre, dal punto di vista funzionale vi sono nell' arco safenico piu' collaterali e un tronco principale che si uniscono per formare l' arco.
Nelle vene Perforanti con *radice multipla* invece un ramo superficiale si connette con la Perforante, che in profondita' si scinde in 2 o piu' vasi, connessi al circolo profondo.
Le Perforanti svolgono una funzione di *canalizzazione* del sangue dalla superficie al profondo, cioe' effettuano il cosiddetto *Rientro*.
Nell' insufficienza si ha la fuoriuscita del sangue dal profondo verso la superficie.
Nel decubito supino non c'e' l' azione della forza gravitazionale e il movimento del sangue si svolge sotto un gradiente pressorio minimo tra profondo e superficie.
Una osservazione insolita e' che il rientro in condizioni patologiche avviene talvolta attraverso una Perforante che si trova piu' in alto rispetto al distretto insufficiente. Cioe' il vaso insufficiente riporta verso l' alto il sangue e si scarica in una vena Perforante alta che funziona normalmente. Il rientro puo' avvenire cioe' *secondo la forza gravitazionale* oppure *contro di essa* in una Perforante alta.
Rapporto con la Fascia
E' un rapporto anatomico non marginale. Le fasce sono molteplici e sovrapposte, talvolta sepimenti che dividono le *logge muscolari*.
Le vene attraversano le logge, passando attraverso le fasce e acquistando caratteristiche funzionali via via diverse.
Occorre premettere che non esistono vasi sotto, sopra e intrafasciali permanentemente in questa posizione.
Ad eccezione del *circolo profondo*, che d' altronde puo' passare da una loggia all' altra e in canali fibrosi (*canale degli adduttori*).
In generale le caratteristiche dei vari tipi di vasi sono le seguenti.
Vasi Sottofasciali
Sono costituiti in genere dal circolo profondo e dai vasi superficiali al punto della loro convergenza o confluenza e per un certo decorso.
Sono inseriti in un *compartimento di volume relativamente costante* in quanto la fascia e' solo in minima misura estensibile e le variazioni di volume sono minime.
In un compartimento di volume relativamente costante esiste una estrema sensibilita' dei vasi alla *contrazione muscolare*, all' *edema tessutale*, alle variazioni dell' *InFlow* e dell' *OutFlow*.
Dimostrazione clinica ne e' l'esistenza delle *Sindromi Compartimentali*, tra le quali la piu' conosciuta e' la *Sindrome Ischemica della Loggia del Tibiale Anteriore*. @{"Local" LINK dati:taormina/Local/main}
@{"NoLocal" LINK dati:taormina/NoLocal/main}
La pressione dei vasi venosi (o arteriosi) si trasmette fedelmente dal tessuto al contenuto vasale e il flusso ne risente di conseguenza. La compliance di questi vasi venosi profondi e' minore che nei vasi superficiali.
Vasi Intrafasciali
Sono sospesi come in un *limbo*. Non sono ne' sotto ne' soprafasciali. Anch' essi si trovano in un *compartimento a volume relativamente costante*, ma questo e' costituito da *sepimenti*, vasi e tessuto connettivo in piccola quantita'. E' cioe' *assente la componente muscolare*.
Ogni contrazione muscolare non si riflette sulla pressione all' interno dei vasi. O in misura minima, in quanto l 'aumento della pressione nel comportamento sottofasciale pone in tensione la fascia e quindi c'e' una minima azione sui vasi intrafasciali.
Vasi Extrafasciali
I vasi extrafasciali, a meno che non siano connessi tramite una Perforante, non risentono assolutamente della *contrazione muscolare sottofasciale locale* (non quella a distanza) e non sono neanche in un compartimento con vincoli di volume.
Praticamente gli extrafasciali sono soltanto spostati nel tessuto sottocutaneo dalla contrazione muscolare. Non subiscono per questo alcuna modificazione di volume per effetto della contrazione in se stessa, mentre invece e' ovvio che ne risentano in dipendenza della connessione con il circolo profondo, che subisce l' azione della contrazione muscolare.
Cioe', un vaso che passi al di sopra di una *loggia muscolare*, se non e' connesso a un vaso sottofasciale e' totalmente insensibile alla *contrazione muscolare nella loggia*, mentre invece e' sensibile in estremo grado se esiste la connessione.
Infatti, in questo caso, il sangue e' spremuto fuori dal compartimento sottofasciale anche verso il circolo superificiale, dove il suo effetto e' descritto in modo immaginifico come un *Colpo d' Ariete*.
In alternativa, la Perforante puo' essere soggetta a uno *Strozzamento* ad opera delle fibre muscolari.
L' azione e' in definitiva dovuta alla presenza piu' o meno massiccia di tessuto muscolare.
Alcune Perforanti pero', attraversano i sepimenti interposti tra piu' masse muscolari e si mantengono beanti durante la contrazione di questi muscoli, mentre altre ancora attraversano regioni ricche di legamenti e tendini, ma povere in masse muscolari.
In ultima analisi i vasi venosi non attraversano sempre lo stesso compartimento e le fasce inoltre sono multiple per cui un vaso puo' essere sottofasciale con una sola o piu' fasce sovrapposte.
In conclusione, il vaso non e' sempre nella stessa condizione funzionale rispetto alla fascia.
Perforanti e Trombosi
Anatomia e Trombosi
Rispetto alla trombosi venosa superficiale o profonda, il rischio di una sua estensione tramite le vene Perforanti puo' essere descritto in analogia con il pericolo che sussiste per l' *Arco della Safena Esterna*.
Per questo distretto e' stato elaborato (1991) un *Modello Macroscopico* per la previsione dell' *estensione della trombosi*, basato sulla *geometria dell' arco*, su parametri emodinamici e sulla esistenza del cosiddetto *vaso di lavaggio*.
In questo modello il rischio trombotico dipende dalla sua esistenza, dalla sua *unicita' o molteplicita'*, dall' *angolo di aggetto nell' arco*, dal flusso, in particolare dalla sua entita' e *direzione, centrifuga o centripeta*.
Le osservazioni cliniche e strumentali sulla propagazione della
trombosi sono a tutt' oggi in linea con le previsioni del modello.
Analogamente si potrebbe procedere anche per la trombosi delle vene Perforanti, dove la funzione del vaso di lavaggio e' esercitata dalla eventuale *radice multipla*.
Allora in analogia,applicando il modello alle Perforanti, possiamo affermare che una *trombosi venosa profonda* puo' estendersi anche alle radici multiple delle Perforanti, in quanto la connessione superficiale e' unica e quindi e' probabile che si estenda anche oltre fino al circolo superficiale.
@{"Deep" LINK dati:taormina/rad_deep.bw/main}
Invece, la *trombosi superficiale* impegna anche il ramo in genere unico di connessione con il circolo profondo, ma qui il ramo si puo' dividere in piu' rami. @{"Superficial" LINK dati:taormina/rad_sup.bw/main}
Questa *Architettura* e' protetta contro l' estensione della trombosi al circolo profondo, in quanto il sangue puo' scorrere liberamente in questi rami e la trombosi non si trasferisce dal circolo superficiale al circolo profondo.
Questo ci da' ragione della scarsa estensione dei processi trombotici verso il circolo profondo quando l' origine e' nel circolo superficiale.
Esistono pero' anche Perforanti con *radici uniche* e in questo caso la possibilita' di estensione della trombosi e' maggiore che per radici duplici o multiple. @{"Serial" LINK dati:taormina/serial/main}
Un caso al limite
Fatto ben noto e' lo *sfiancamento* delle Perforanti nella trombosi venosa profonda. Il sangue passa nel circolo superficiale, salta il tratto ostruito e rientra attraverso una Perforante alta nel circolo profondo.
La *funzione di supplenza* del circolo superficiale e' ben conosciuta per le *varici secondarie*, per le quali l' ablazione chirurgica puo' avere conseguenze disastrose.
Posso citare un caso molto particolare riscontrato in un soggetto cirrotico con ipertensione portale, nel quale la *Safena Interna* presentava un ramo dell' arco (l' epigastrica superficiale) connesso con il *circolo portale*.
Si trattava di una *anastomosi porta-cava naturale* effettuata attraverso un ramo superficiale del circolo venso dell' arto inferiore.
A tutti gli effetti, potrebbe essere classificata come una Perforante connessa con il circolo superficiale e quindi con un nuovo rientro nel circolo venoso profondo.
Senonche', il passaggio e' tra due tipi di circolazione, dal *circolo portale* a quello venoso generale.
Si tratta in ogni caso anche qui di un caso di *supplenza* del circolo venoso superficiale.
Discreta importanza rivestono anche le connessioni dell' arco *Safena Interna* con il *circolo venoso profondo del bacino*, ma questo costituisce un capitolo a se' stante, che andrebbe indagato in altra sede.
Riferimenti