`ELEMENTI DI STRATEGIA NEGLI INTERVENTI C.H.I.V.A.'
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version 1.0, 27 July 1995
Copyright (C) 1995 Fausto Passariello
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La catastrofe trombotica
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Consiglio ai principianti
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Una raccomandazione ai principianti, valida per tutti i tipi di Chirurgia, e' quella di affrontare dapprima interventi piu' semplici e, solo una volta che si e' padroni del metodo, interventi piu' complicati.
Questo criterio generale puo' essere totalmente stravolto nel campo degli interventi `C.H.I.V.A.'. Infatti, gli interventi piu' semplici sono gravati dal maggior numero di complicanze trombotiche, mentre gli interventi piu' complicati sono abbastanza sicuri.
Quindi, il consiglio da dare a un principiante, in grado tuttavia di eseguire le piu' elementari manovre chirurgiche, e' paradossalmente proprio quello di dedicarsi dapprima a patologie conclamate e complesse e solo in seguito alle patologie minori.
Normali ad alto rischio
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Prendendo ad esempio il caso limite di intervento `C.H.I.V.A.' in soggetto completamente
@{"normale" RX "chiva:arexx/operate.rexx chiva:maps/normale"}
- cioe' il frutto di una errata indicazione chirurgica l' effetto stravolgente dopo il taglio dell' arco e' la trombosi totale di tutto il distretto della Safena Interna, incluse le sue collaterali. (*Catastrofe Trombotica*)
Se il taglio e' effettuato @{"piu' a monte" RX "chiva:arexx/operate.rexx chiva:maps/normale"} cioe' lungo il tronco della Safena Interna, avremo la trombosi totale dei distretti a monte non collegati con altri distretti, in altre parole fino al primo nodo a valle, sempre che il distretto vascolare sia organizzato come un @{"Albero" LINK Strategy:KataStro.iff/main} nel senso della *Teoria dei Grafi*.
Un taglio in un distretto strutturato come un *albero* provoca infatti la trombosi totale del distretto a monte e ancora a valle, fino al primo nodo di confluenza.
Se vi sono invece rami ridondanti (1), potremo non avere la trombosi completa, se il flusso del distretto che va in trombosi puo' passare al distretto parallelo, in dipendenza dalla direzione del ramo comunicante.
Questa possibilita' e' maggiore anche quando i rami non sono monodirezionali, cioe' quando i vasi sono in grado di adattare la direzione in modo da non intrappolare il sangue.
In conclusione, il *soggetto a maggior rischio di trombosi* in una terapia `C.H.I.V.A.' e' il *soggetto quasi normale*.
L' *albero* venoso non e' preparato ad affrontare eventi trombotici e il flusso segue una direzione obbligata.
*Note Consiglio ai principianti::.
Nei soggetti con *patologia eclatante*, estesa a tutto il distretto venoso, invece sono possibili aggiustamenti delle direzioni di flusso, con variazioni che conservano una qualche funzionalita' del sistema nella sua globalita'.
---------- Footnotes ----------
(1) se il *numero ciclomatico* e' maggiore di zero
Insufficienza totale e segmentaria
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Un criterio semplice per quantificare la difficolta' dell' intervento `C.H.I.V.A.' consiste nel distinguere i casi in cui l' asse safenico interno e' totalmente insufficiente da quelli in cui l' asse e' insufficiente soltanto in alcuni segmenti, nei
quali cioe' si ha una cosiddetta *insufficienza a tratti*, molto piu' difficile da trattare.
Va citato anche il caso dell' *insufficienza safenica segmentaria*, limitata a un tratto frapposto fra due valvole, che riceve flusso da una collaterale, scaricando su un' altra collaterale.
In questo caso, basta chiudere l' afflusso e il deflusso, perche' la Safena Interna si comporti in modo corretto, perche' a tutti gli effetti il tratto intervalvolare e' un tubo con flusso bidirezionale, senza che vi sia patologia valvolare safenica.
L' inversione dei flussi
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Quando in una rete c' e' un asse ancora sufficiente, cioe' almeno una valvola funzionante, in particolari condizioni anatomo-funzionali questo segmento puo' essere adoperato per ottenere una *inversione di flusso*.
Appoggio su Valvola Sufficiente
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La condizione tipo e' caratterizzata da un nodo in cui confluiscono tre rami, dei quali due sono entranti e uno e' uscente.
Dei due entranti, uno e' bidirezionale, l' altro e' monodirezionale.
Il ramo uscente e' bidirezionale.
E' sufficiente chiudere il ramo uscente bidirezionale per ottenere l' immediata inversione del bidirezionale entrante.
Il flusso del ramo bidirezionale invertito e' sostenuto dalla valvola del monodirezionale.
@{"Appoggio" LINK Strategy:Appoggio.bw/main}
La condizione puo' essere estesa a piu' rami confluenti nel nodo, a patto che siano presenti i tre tipi di rami citati.
Il ramo da invertire cioe' puo' anche essere @{"multiplo" LINK Strategy:MultiApp.iff/main} ma se ne inverte uno solo, mentre all' opposto devono essere legati tutti i rami bidirezionali uscenti.
I rami monodirezionali poi devono avere tutti la stessa direzione ed essere entranti nel nodo.
Questa condizione non e' rara e puo' essere adoperata per ottenere effetti terapeutici.
In pratica, sostenere il flusso su una valvola sufficiente e' come avere un segmento venoso piu' lungo con un numero minore di valvole.
Intervento in 2 Tempi
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Si tratta praticamente di un caso di *Note Appoggio su Valvola Sufficiente::.
Detto anche @{"C.H.I.V.A. 2" RX "chiva:arexx/operate.rexx chiva:maps/DueTempi_SI"}
risulta in genere di difficile comprensione per coloro che non praticano la `C.H.I.V.A.' e talvolta e' stato criticato anche dagli stessi operatori `C.H.I.V.A.'. E' tuttavia un intervento di tutto rispetto e scarsamente invasivo, che prevede 2 fasi da praticare in tempi successivi.
Consiste nella *chiusura del deflusso dal nodo*, in modo da provocare l' inversione della corrente nel ramo bidirezionale che affluisce al nodo.
E' praticato a livello del tronco o dell' arco della safena interna, ma puo' essere esteso anche all' arco della safena esterna o ovunque vi siano premesse emodinamiche similari.
Il problema e' valutare il *calibro* del ramo che bisogna invertire.
Se e' molto grande rispetto al lume dei monodirezionali affluenti (alla somma dei monodirezionali), allora il movimento del sangue sara' lento e il rischio di trombosi sara' alto.
Converra' allora trascurare la `C.H.I.V.A. 2' e pensare ad altre soluzioni.
Se invece i calibri non sono molto dissimili (2:1), allora l'intervento ha successo e ha un alto valore terapeutico.
Il secondo tempo consiste nella *chiusura dell' arco*, *crossotomia o legatura della crosse*, ma non puo' essere eseguito subito, perche'la valvola a monte e' sufficiente e la chiusura dell' arcocomporterebbe l' intrappolamento del sangue tra la valvola e l' arco legato.
Occorre aspettare l' *eventuale sfiancamento* futuro della valvola che sostiene l' inversione di flusso, per effettuare in futuro la legatura della crosse.
Se il numero dei confluenti nell' arco e' cospicuo, possiamo essere sicuri sulla quantita' del flusso in entrata, in modo da ridurre il rischio di trombosi, in analogia con quanto si puo' fare per l' arco della Safena Esterna.
La `C.H.I.V.A. 2' e' basata sull' inversione di flusso sostenuta da una valvola sufficiente.
Questo criterio puo' essere applicato anche ad altri distretti totalmente differenti.
L' Effetto Sifone
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La condizione tipo e' caratterizzata da un nodo in cui confluiscono tre rami, dei quali due sono uscenti e uno e' entrante.
Dei due uscenti, uno e' bidirezionale, l' altro e' monodirezionale.
Il ramo entrante e' bidirezionale.
E' sufficiente chiudere il ramo entrante bidirezionale per ottenere l' immediata inversione del bidirezionale uscente.
Il flusso del ramo bidirezionale invertito e' aspirato dalla valvola del monodirezionale.
@{"Sifone" LINK Strategy:Sifone.bw/main}
La condizione puo' essere estesa a piu' rami confluenti nel nodo, a patto che siano presenti i tre tipi di rami citati.
Il ramo da invertire cioe' puo' anche essere @{"multiplo" LINK Strategy:MultiSif.iff/main} ma se ne inverte uno solo, mentre all' opposto devono essere legati tutti i rami bidirezionali entranti.
I rami monodirezionali poi devono avere tutti la stessa direzione ed essere uscenti dal nodo.
Questa condizione non e' rara e puo' essere adoperata per ottenere effetti terapeutici.
In pratica, *sifonare il flusso* attraverso una valvola sufficiente e' come avere un segmento venoso piu' lungo con un numero minore di valvole.
Visione Sintetica
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Le due condizioni anatomico-funzionali utili per ottenere una *Inversione di flusso* possono essere descritte piu' semplicemente cosi':
Lungo il decorso di un vaso insufficiente *A* si affaccia un vaso sufficiente *B*.
Se *B* e' diretto verso *A*, sono presenti le condizioni adatte per l' Appoggio su Valvola Sufficiente.
Se *B* si allontana da *A*, sono presenti le condizioni adatte per l' Effetto Sifone.
In entrambi i casi, e' sufficiente chiudere (o tagliare) il vaso bidirezionale che ha *direzione opposta* a quella del vaso monodirezionale. (1)
Delle due condizioni, la meno esposta al rischio di recidiva e' l' Effetto Sifone.
L' Appoggio su Valvola Sufficiente per l' appunto espone la valvola a un aumentato regime pressorio.
Talvolta, questo eventuale sfiancamento valvolare e' atteso pazientemente per completare l' *Note Intervento in 2 Tempi::.
---------- Footnotes ----------
(1) Le due condizioni sono Duali, nel significato che normalmente si da' ad esso in matematica. Nel senso che il paragrafo sull' *Appoggio* si trasforma in quello sul *Sifone*, e viceversa, scambiando i termini:
- `entrante' con `uscente' e viceversa
- `sostenuto' con `aspirato' e viceversa
- `sostenere il flusso su' con `sifonare il flusso attraverso' Strategie multiple
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Nella elaborazione della Strategia `C.H.I.V.A.' non e' detto che il risultato sia unico.
Operatori diversi possono elaborare nei confronti della stessa mappa vascolare soluzioni diverse, sempre in linea con i principi
`C.H.I.V.A.'.
Non ci si riferisce quindi ad altre impostazioni terapeutiche
di carattere eclettico.
Non tutte le soluzioni `C.H.I.V.A.' avranno lo stesso valore terapeutico o la stessa efficacia, da valutare a posteriori dopo l'intervento.
Dal momento pero' che le mappe sono estremamente personalizzate, cioe' diverse da individuo a individuo (1), e' molto difficile effettuare una valutazione della strategia a posteriori.
E' opportuno quindi anche una valutazione preliminare della strategia a priori, in base a criteri credibili e razionali, rimandando gli approfondimenti a uno studio clinico-sperimentale e alla valutazione dei risultati chirurgici, ai quali spetta in ogni caso l' ultima parola.
E' possibile prevedere le trombosi, le inversioni di flusso e i rientri sulla base di elementi teorici.
In primo luogo, data una strategia terapeutica, occorre ordinare i singoli punti di intervento in base al loro valore terapeutico incrementale, ad es. in ordine decrescente.
In tal modo e' possibile valutare anche i punteggi a priori derivanti dagli altri
parametri, punto per punto.
Se intendiamo fare una analisi costo-beneficio di ogni singolo-punto, occorre considerare che ogni punto di intervento non ha lo stesso valore terapeutico, quando e' associato o meno ad altri punti.
Ad es., un punto puo' essere terapeutico insieme ad altri, ma catastrofico non appena se ne aggiunge un altro.
Vale la pena cercare di porre il problema, in una espressione piu' formale.
Siano dati:
* un insieme di informazioni anamnestiche
* una mappa venosa superficiale
* un insieme di strategie chirurgiche
trovare la stategia che soddisfa meglio le nostre aspettative, ordinando tutte le strategie credibili tra quelle possibili, in base a criteri di efficacia.
Criteri generali
La migliore strategia e' quella che:
* genera un minor numero di trombosi a fondo cieco
* genera la minore lunghezza dei fondi ciechi
* genera il maggior numero di inversioni di flusso.
Per ogni inversione, e' migliore quella che:
- prevede il minor calibro del ramo da invertire
- si basa sull' *Effetto Sifone* invece che sull' *Appoggio*
- a parita' del numero di inversioni, e' migliore quella che si sostiene sul maggior numero di tratti sufficienti. (2)
E' migliore cioe' la strategia che si basa su un minor rapporto inversioni/tratti sufficienti. (3)
In ogni caso, per ogni inversione c'e' sempre almeno un tratto sufficiente, per cui il denominatore non puo' mai annullarsi.
* lascia il minor numero di tratti sottoposti a regime ipertensivo
* genera il minor numero di trombosi propagate dal fondo cieco ad altri vasi
* in caso di trombosi propagata, e' preferibile quella che si mantiene a maggiore distanza dalla confluenza nel circolo profondo
* prevede maggiori possibilita' di rientro
* prevede il maggior valore terapeutico del singolo punto di intervento (4)
In rapporto all' anamnesi, sono possibili altre valutazioni, indipendenti dalla struttura della rete.
* l' *eta'*, per l' inquadramento del *problema estetico* o per tener conto del *rischio operatorio* nei casi piu' complicati * il *sesso*
- *gravidanza in atto*
- *vene perineali* e possibili recidive legate ad eventuali gravidanze future
* lavoro
* pregressa patologia vascolare dei vari distretti
- valutare la possibilita' di riutilizzare alcuni tratti venosi nella chirurgia arteriosa
- le pregresse flebiti superficiali o profonde
- la patologia linfatica concomitante
- la patologia del microcircolo
---------- Footnotes ----------
(1) Sebbene possano essere identificati gruppi di mappe similari, il numero dei gruppi e' cospicuo, tale da non permettere alcuna classificazione semplificata
(2) Sul maggior numero di valvole
(3) NB! Qui parliamo solo di quei tratti sufficienti che sostengono l' inversione.
Due tratti *in serie* costituiscono una protezione maggiore contro le recidive, mentre se *in parallelo*, valgono come un solo tratto, perche' uno di essi si sfianchera' per
primo, in genere il piu' debole.
Quindi bisogna conteggiare solo i tratti in serie.
(4) La valutazione del maggior valore terapeutico incrementale e' molto piu' complicata.
Caso clinico simulato
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@{"Caso clinico simulato" RX "chiva:arexx/operate.rexx chiva:maps/morra"}
Appendice
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Principi C.H.I.V.A.
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Per una trattazione completa *Note Riferimenti::.
* Frazionamento della colonna di pressione
* Deconnessione degli shunts veno-venosi
* Entrata e Uscita
Uno dei criteri generali e' assicurare per ogni distretto una *entrata* e una *uscita*.
Se manca una delle due, si ha la trombosi.
Intendiamo entrata e uscita del distretto e non del singolo vaso, in quanto alcuni vasi posti in loop senza altre entrate non costituiscono un circuito valido, perche' non c'e' gradiente di pressione e non c'e' motivo per il mantenimento di un flusso.
Terapia a distanza
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E' qualcosa di estremamente efficace, perche' spesso troviamo la patologia piu' eclatante del settore venoso a distanza dal luogo di origine.
L' ipertensione venosa causata dall' incontinenza della valvola safeno femorale si riflette a distanza e provoca gli effetti piu' evidenti proprio nelle zone piu' distanti.
In questo senso e' logico curare a distanza e questo ha una grande importanza nella cosiddetta *Terapia a tappe*, che nulla ha a che vedere con la terapia in 2 tempi, che va obbligatoriamente eseguita in 2 tempi.
La terapia a tappe si fa cosi' per comodita' e nell' interesse del paziente, perche' il risultato e' migliore se l' intervento e' eseguito in tappe dilazionate, ma nulla vieta di effettuarla anche in un solo tempo.
Ad es., per un soggetto con ulcera venosa e alterazioni linfatiche e' piu' logico programmare una terapia a distanza all'inguine e in altre zone lontane dalle alterazioni trofiche.
Quando le condizioni della cute e del sottocute saranno migliorate, avra' senso intervenire di nuovo per ulteriori aggiustamenti a carattere locale.
Se l' intervento locale fosse effettuato insieme all'intervento emodinamicamente piu' importante, si correrebbe il rischio di aprire lesioni di continuo della cute in una zona non pronta a ricevere una terapia chirurgica locale, che probabilmente dara' luogo a fenomeni di ritardata cicatrizzazione.
Stadi separati
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E' utile frazionare i problemi in sottoproblemi, che possano essere risolti in modo indipendente l' uno dall' altro.
Cioe', essi possono essere affrontati in modo locale, senza tener conto di variabili comuni ad altri distretti.
Tutto questo puo' essere applicato anche alla valutazione della rete venosa, perche' talvolta condizioni emodinamiche patologiche risultano isolate dal resto della rete, pur coesistendo nello stesso paziente con altre patologie venose dello stesso distretto.
Aver separato il problema in stadi separati seriali o paralleli, ha importanza perche' esistono condizioni patologiche totalmente proibitive per quanto riguarda uno stadio, mentre sono di facile soluzione per quanto riguarda un altro.
La valutazione dei SottoGrafi della rete ci permette di essere estremamente efficaci nella programmazione della strategia.
@{"Circolo portale" Link "Chiva:maps/portal/main"}
Shunts non shunts
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Nell' insufficienza del circolo venoso si possono formare shunts.
In genere, c' e' un' uscita attraverso un arco o una perforante e il rientro attraverso una perforante bassa.
Vi possono essere anche shunts corti, che intervengono tra perforanti abbastanza vicine, che connettono zone di una circolazione locale con incremento del volume di sangue locale.
*Reflusso corto*
Quando si trova una configurazione simile, bisogna stare attenti a classificarla come shunt, in quanto bisogna vedere anche dove si allaccia la perforante.
Alla gamba il circolo profondo presenta 3 rami principali, per cui perche' vi sia shunt e' necessario che le due perforanti aggettino nello *stesso ramo*.
Se invece sono collegate a 2 rami diversi, pur essendovi 2 connessioni con il circolo profondo e con direzione appropriata, non sussiste shunt, in quanto la connessione e' fisicamente impossibile.
Quando si sospetta uno shunt corto, occorre anche identificare il ramo profondo in cui aggettano le perforanti, al fine di non incorrere in una errata classificazione.
Riferimenti
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* C. FRANCESCHI, G. FRANCO, F. LUIZY, M. TANITTE: Precis d' echotomographie vasculaire. Editions Vigot, Paris, 1986.
* C. FRANCESCHI - Theorie et pratique de la (C)ure (H)emodynamique de l' (I)nsuffisance (V)eineuse en (A)mbulatoire. Editions de l' Armancon, Precy-sous-Thyl, 1988.
* F. PASSARIELLO, A. MANCINI, R. CARBONE - Ecotomografia venosa e preparazione C.H.I.V.A. MINERVA ANGIOL 1991; 16:369-71
* F. PASSARIELLO, R. CARBONE - Semeiotica ultrasuonografica delle alterazioni linfatiche nell' arto inferiore. MINERVA ANGIOL 1991; 16:suppl. 1 al n. 2, 453-7.
* F. PASSARIELLO - La Chirurgia della Vena Safena Esterna. Napoli, 1991.
* F. PASSARIELLO - Intelligenza artificiale e Chirurgia Vascolare venosa.
Elaborazione automatica della strategia chirurgica. Atti XVI Congr. Naz. SIPV, 1994.
* F. PASSARIELLO - Tipologia della Mappa Venosa Superficiale degli arti inferiori.
Atti XVI Congr. Naz. SIPV, 1994.
* F. PASSARIELLO - Fisiopatologia delle Vene Perforanti degli Arti Inferiori.
Atti XVII Congr. Naz. SIPV, Taormina 1995.
* F. PASSARIELLO - La Strategia negli Interventi C.H.I.V.A.
Relazione al CORSO TEORICO CHIVA, Univ. di Perugia, 17-18 giugno 1995.
* M. PERRIN - Chirurgie de l' Insuffisance veineuse superficielle.
Encycl. Med. Chir. (Paris-France), Techniques chirurgicales
- Chirurgie vasculaire, 43-161-A, 1995, 26p.
* M. J. BAILLY - Cartographie CHIVA. - Encycl. Med. Chir.
(Paris-France), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-161-B, 1995, 4p.