L'uso della ecotomografia per l'indagine del sistema venoso degli arti inferiori consente l'osservazione incidentale di alterazioni di presumibile origine linfatica.
Nel singolo paziente non esiste mai la sovrapposizione completa della patologia
linfatica e venosa in tutti i distretti. In una zona vi può essere linfopatia,
mentre in un'altra la cute è integra.
Analogamente, l'insufficienza venosa non coinvolge allo stesso modo i vasi venosi
di grosso calibro dei vari territori.
Le componenti venosa e linfatica si manifestano, cioè, con diversa intensità e
in distretti differenti dell'arto inferiore.
Se le due patologie si intersecano, i caratteri semeiologici possono subire
alcune variazioni. Viceversa questi caratteri possono essere presenti isolatamente:
ad es., pazienti senza flebopatia e con manifeste alterazioni cutanee e sottocutanee.
L'osservazione degli stessi segni ecografici anche nel flebopatico fa propendere per
l'associazione di una patologia di natura linfatica.
Nel campione sul quale si sono formate le nostre osservazioni, vi è una netta prevalenza della patologia venosa e di natura mista linfatico-venosa. La dissociazione dei sintomi per territorio e nel ristretto numero di linfopatie pure ha permesso la formulazione teorica di una SEMEIOTICA DELLE ALTERAZIONI LINFATICHE.
L'aspetto normale dipende molto dalla risoluzione dell'apparecchiatura e dalla frequenza di emissione della sonda.
In generale, è visibile lo strato iperecogeno superficiale, costituito dall'epidermide e dal derma sottostante (un po' meno ecogeno), che si differenzia dal sottocute,. che al confronto è nettamente ipoecogeno.
II sottocute è omogeneo e lascia passare liberamente gli US, li riflette poco, permettendo la visualizzazione delle strutture sottostanti.
In alcuni soggetti è invece denso e disomogeneo, all'interno vi sono zone iper-riflettenti, separate da fini trabecolature, con disposizione a maglia e con aspetto simile a quello di una ZOLLA Dl TERRENO arido e desertico, di una PIETRA SPACCATA con innumerevoli fenditure, quasi un DESERTO DI CRETA.
Questa immagine sottocutanea e soprafasciale determina la scarsa visibilità
delle strutture profonde e sussiste in presenza di altre aree più ampie, con l'aspetto
di una fenditura o di una superficie, che anche se tagliata in qualsiasi direzione,
è approssimativamente parallela alla fascia sottostante. Si presenta in
posizione soprafasciale, con un piccolo spessore completamente anecogeno, come un
fazzoletto spesso in alcuni punti, come una lente ottica sottile ai margini:
FALDA o LAGO LINFATICO.(FIG.1 )
Un terzo elemento è la IPER-REFLETTIVITA DELL'EPIDERMIDE, che proietta ombre in forma di righe fini e rettilinee, con riduzione della qualità dell'immagine.
In soggetti molto anziani può essere l'espressione della secchezza e della disidratazione della cute, come anche nella linfopatia, dove la riduzione del contenuto idrico è percentuale, accompagnandosi a una concentrazione proteica più elevata.
Profondamente, si incontra la fascia iperecogena, che avvolge le masse muscolari e le separa individualmente mediante i suoi sepimenti, che formano le logge muscolari profonde.
Non interessa qui l'anatomia del singoli muscoli dell'arto, quanto piuttosto la loro visibilità, specie quelli superficiali, perché possiamo valutare la sclerosi sottocutanea, basandoci sulla buona visibilità delle strutture profonde.
I tendini sono costituiti da tessuto connettivo fibroso, abbastanza denso e quindi poco soggetto a variazioni di contenuto idrico. L'interesse del loro studio risiede per l'appunto nella loro maggiore stabilita, che permette di individuare un punto di riferimento nelle indagini seriate nel tempo.
Non sono visibili i vasi linfatici, ma solo le stazioni linfoghiandolari, anche se di volume e struttura normali.
All'esame ecografico si identificano facilmente per la loro struttura abbastanza tipica: una capsula iperecogena, un anello ipo-anecogeno e una zona centrale di ecogenicità intermedia. II volume è invece molto variabile.
Quelli inguinali si trovano vicino ai confluenti dell'arco safenico e disposti a gruppi. I linfonodi disposti cranialmente a quelli inguinali (intra-addominali, ad es.), sono più difficili da osservare, perché mascherati dal gas intestinale. L'esame di routine non prevede inoltre la loro ricerca. Sono generalmente osservabili in sede profonda intra-addominale, para-aortica e para-vertebrale.
Non esiste per i linfonodi un'alterazione strutturale tipica nelle linfopatie dell'arto inferiore. L'unico aspetto facilmente identificabile è l'incremento di volume, fino alla palpabilità, che comporta anche l'aumento dei linfonodi visibili all'esame.
Si trovano in molti soggetti, con frequenza scarsamente influenzata dalla terapia
anti-infettiva, in genere all'inguine, in una zona quindi lontana dalle lesioni
cutanee tipicamente linfatiche, che giungono fin sotto il ginocchio.
In genere, l'edema linfatico è rizomelico. Questo sarebbe un punto a sfavore delle
nostre osservazioni, che dovrebbero essere appannaggio delle alterazioni unicamente
di origine venosa. Nella nostra esperienza l'edema linfatico si presenta però
isolato prossimalmente, mentre le lesioni cutanee sono distali e associate all'edema.
Importanza nel loro incremento volumetrico deve essere data alle lesioni interdigitali di varia origine, specie micotica.
La presenza di alterazioni venose in un distretto è chiaramente identificabile,
quando nella zona transita un vaso venoso insufficiente, a maggior ragione se coesistono
perforanti insufficienti o di rientro di grosso calibro.
La coesistenza di linfopatia nella zona può creare quadri misti di flebo-linfopatia.
Le osservazioni suddette caratterizzano stadi di patologia iniziale, che portano
in seguito a uno stesso quadro finale.
Come in un fiume, che riceve molti. affluenti, non è più possibile identificare
l'origine delle singole masse d'acqua; cosi, una volta instauratasi l'alterazione
cutanea e sottocutanea, non è più possibile distinguerne l'origine.
Fa eccezione l'osservazione ecografica di un vaso perforante che si porta in un lago linfatico, perché testimonia una chiara connessione tra le due patologie. E' l'indice di una forma mista che non può esistere nelle forme soltanto pure. E' il segno di una netta intersecazione dei sintomi, che non sono solo compresenti nello stesso distretto. L'una patologia cioè ha influenzato l'altra e viceversa.
Che vi sia flusso di materiale è tutto da dimostrare. L'aspetto è quello di una
cavità chiusa connessa con un vaso venoso, in tutta analogia con l'aneurisma falso
arterioso. Nella sintomatologia venosa però non c'è pulsazione, perché la pressione
venosa è minima e scarsamente pulsatile.
Se il lago linfatico aumenta di dimensioni, lo fa in tempi molto più lunghi, mesi o anni.
La confluenza di spazi linfatici e venosi pone un giusto dubbio sulla storia naturale dei quadri ecografici della malattia, non ricostruibile mediante ecografia perché le osservazioni sono ancora poco numerose.
Si possono formulare solo ipotesi suggestive:
II complesso delle osservazioni di semeiotica ecografica qui esposte è frutto della esperienza di lavoro maturata presso il CENTRO DIAGNOSTICO AQUARIUS, nel corso degli esami di diagnostica venosa, effettuati per il trattamento CHIVA dell'insufficienza venosa degli arti inferiori.
Non è stato adoperato nessun altro criterio per la qualificazione linfatica dell'edema, a eccezione del criterio clinico. Ovviamente, osservazioni più puntuali potranno derivare dal confronto tra gli ultrasuoni e un'altra metodica già affermata per lo studio delle linfopatie.
Alcune osservazioni sono necessarie:
Al fine di permettere il confronto di immagini ecografiche ottenute a molta distanza di tempo da uno stesso paziente, sono in corso presso il CENTRO DIAGNOSTICO AQUARIUS ricerche sulla quantificazione automatica delle immagini ecografiche. Questo argomento sarà affrontato compiutamente in un altro lavoro.