Endoarteriectomia carotidea: indicazioni e benefici

Giancarlo Bracale, Massimo Porcellini, Benedetto Bernardo, Lucio Selvetella,
Maria Baldassarre

Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Università Federico II,  Napoli

Sebbene negli ultimi anni siano stati compiuti molti progressi nella chirurgia della carotide, esistono ancora molte controversie sulle indicazioni chirurgiche, nei pazienti con stroke instabile, progressing-stroke e TIA in crescendo (se in emergenza, in urgenza o in elezione), così come nei pazienti asintomatici con stenosi significativa.
Per quanto riguarda le indicazioni, per le quali l'efficacia dell'EA carotidea è indiscutibile, l'American Health Association ha stabilito le seguenti linee guida: 1) pazienti sintomatici con stenosi unilaterale della carotide >= 70% con intervento eseguito da un chirurgo la cui morbidità e mortalità chirurgica sia inferiore al 6%; 2) stenosi asintomatiche della carotide >= 60% con intervento eseguito da un chirurgo la cui morbilità e mortalità sia inferiore al 3%. L'EA carotidea, inoltre, rimane accettabile anche quando ci troviamo di fronte a stenosi carotidee tra il 50-60% con placca di tipo "soft" o ulcerata che abbia determinato episodi di TIA ricorrenti.
Numerosi fattori sono interessati nella genesi dello stroke: morfologia della placca, circolo collaterale, carotide controlaterale, carotide esterna e arterie vertebrali.
Molti sono i metodi di monitoraggio cerebrale perioperatorio; la misurazione della stump pressure, sebbene dia delle valide informazioni, non è attendibile nel 100% dei casi; i potenziali evocati, l'elettroencefalogramma continuo e il Doppler trans-cranico sono metodiche di gran lunga più attendibili ma sono disponibili solo in alcuni Centri di Chirurgia Vascolare. Il loro uso è giustificato nei casi di stenosi bilaterali o di lesioni associate, quando non è disponibile o consigliabile l'applicazione di uno shunt temporaneo.
I metodi di protezione cerebrale durante il clampaggio includono l'uso dello shunt temporaneo che viene impiegato in maniera sistematica o selettiva in base allo stato del circolo cerebrale, oppure mai da altre scuole chirurgiche.
I risultati dei trials ECST e NASCET dimostrano che una stenosi sintomatica > 70% in pazienti con deficit neurologici persistenti dovrebbe essere trattata chirurgicamente con buoni risultati e diminuzione della incidenza di stroke a distanza se comparata con la sola terapia medica.
Anche pazienti asintomatici con stenosi critica possono beneficiare dell'endoarteriectomia con ridotta incidenza di stroke a distanza.
Nonostante questi indubbi vantaggi la chirurgia convenzionale è tuttora associata ad una discreta morbidità perioperatoria (3-7%) includendo anche lesioni di nervi cranici, infezioni della ferita, ematomi del collo e complicanze cardiovascolari. Era quindi inevitabile che le tecniche di angioplastica e di stenting invadessero anche il settore delle affezioni cerebro-vascolari nonostante i differenti aspetti fisiopatologici rispetto ai distretti periferici. Ma bisogna sottolineare che i risultati a breve e medio termine e soprattutto i risultati a distanza non sono ancora standardizzati e quindi risultano di difficile interpretazione.
Viceversa per i numerosi trials randomizzati eseguiti in pazienti con insufficienza cerebro-vascolare (NASCET, ECST, ACAS), l'endoarterierectomia carotidea può essere attualmente definita il gold-standard nel trattamento dei pazienti con aterosclerosi della biforcazione carotidea e la migliore procedura di prevenzione dello stroke.