PROFILO
DEL RELATORE
Sistema Thermafil nelle otturazioni canalari: valutazioni cliniche
Canonica M., Favatà M.
Introduzione
L’Obbiettivo finale della terapia endodontica è
rappresentato dall’otturazione tridimensionale e completa del sistema canalare.
Tutti gli Autori concordano nel
ritenere che la completa obliterazione del sistema canalare ed il perfetto
sigillo del forame apicale rappresentino un requisito indispensabile per la
validità dei risultati a lungo termine (1,2,3).
Una corretta otturazione del sistema canalare deve essere
tridimensionale, ermetica, biocompatibile, eseguibile con sufficiente rapidità
e facilità, deve poter permettere il posizionamento di un perno endocanalare e
rendere possibile un eventuale ritrattamento canalare (1,4 ).
Molte sono le tecniche di otturazione canalare ed i
materiali impiegati per questo specifico scopo.
Diverse tecniche hanno utilizzato la guttaperca calda quale materiale da
otturazione.
La guttaperca è un polimero dell’isoprene in forma trans. La molecola della guttaperca tende a formare lunghe catene policarboniose:la proprietà della guttaperca dipende proprio da questa particolare struttura. Come è noto la guttaperca è caratterizzata dalla presenza di due forme cristalline stereoisomeriche, alfa e beta. La guttaperca alfa presenta una disposizione ordinata delle catene con ottime caratteristiche di flusso e di viscosità, mentre la guttaperca beta presenta ottima plasticità e deformabilità ma minore viscosità e scorrevolezza. La guttaperca con comportamento di tipo alfa è dura e friabile allo stato solido mentre se termoplasticizzata si presenta viscosa, appiccicosa, con eccellenti proprietà di fluidità e di bagnabilità (1).
Il
sistema Thermafil (Dentsply Maillefer Baillagues,Svizzera) è stato messo a
punto agli inizi degli anni ‘90 negli Stati Uniti e risale a studi effettuati
da B.Johnson nel 1978 (5). Esso è un metodo per l’otturazione
tridimensionale del canale radicolare che utilizza guttaperca termoplasticizzata
di tipo alfa,che circonda uniformemente un carrier centrale.
La guttaperca Thermafil viene sottoposta dalla casa ad una serie di
trattamenti termici e meccanici capaci di farle assumere le seguenti vantaggiose
caratteristiche (6):
·
fusione a temperatura inferiore a 70°C
·
aumento di volume
·
viscosità maggiore
·
effetto bagnante
·
limitata contrazione
Il sistema richiede l’utilizzo del forno Thermaprep
che serve a riscaldare la guttaperca che riveste il carrier in modo da
farle raggiungere la temperatura di fusione.
La
tecnica richiede l’utilizzo di una minima quantità di cemento canalare il
quale facilita lo scorrimento della guttaperca termoplasticizzata. Il cemento
inoltre crea un microfilm adesivo tra guttaperca e pareti canalari.
L’otturazione si effettua inserendo l’otturatore nel canale con una
pressione leggera fino al raggiungimento della lunghezza di lavoro. La
guttaperca preriscaldata e condensata contro le pareti canalari dal carrrier che
ne costituisce l’anima interna , tende a formare un ibrido con il cemento
detto cementoperca. Successivamente il manico dello strumento ed il carrier vengono
sezionati mediante una fresa. I carriers, sezionati a vari livelli,rimangono nel
canale come parte integrante dell’otturazione.
L’anima centrale attualmente in materiale plastico risulta
biocompatibile, radiopaca, stabile nel tempo e flessibile.
I
Thermafil in plastica presentano una superficie liscia, una lunghezza totale di
32 mm ed anellini di calibro a 18 19 20 22 24 27 29 mm, sono provvisti di uno
stop in gomma e mostrano una flessibilità tale da potersi adattare alle
curvature più severe (1).
Secondo la casa produttrice è possibile ottenere una chiusura
tridimensionale dello spazio endodontico con tempi di lavoro rapidi,con relativa
facilità di esecuzione,e con un valido controllo della lunghezza di lavoro (4).
Recentemente sono apparsi sul mercato gli otturatori Soft-Core (Soft-Core
Dental Production Aps Copenhagen,Denmark).
Fig.5
Tali strumenti,basati sullo stesso principio,presentano alcune
differenze,quali manico con anima metallica,carrier a sezione
rotonda,verificatori del diametro in plastica monouso.
Fig.6
Limiti
presunti e difficoltà operative del sistema Thermafil
La tecnica Thermafil è stata oggetto di numerosi studi in relazione alle
capacità sigillanti nei confronti delle pareti canalari e dell’apice
radicolare. Alcuni di essi hanno osservato frequentemente un contatto tra il
carrier in metallo (non più utilizzato) e le pareti canalari nel terzo medio e
nel terzo coronale ed una distribuzione asimmetrica dei diversi componenti nel
terzo apicale. Il carrier metallico,in alcune condizioni è risultato denudato
della guttaperca e privo di cemento endodontico.
Rapisarda et al. (7 )hanno osservato sezioni trasversali
mediante microscopio ottico di denti otturati con sistema Thermafil.
L’analisi al microscopio ha permesso di rilevare alcune disomogeneità
nel riempimento canalare:a livello del terzo coronale e medio si osserva un
ottimo adattamento del materiale alle pareti canalari,a livello apicale si
apprezza un intimo contatto del carrier con le pareti canalari ed una
conseguente assenza di guttaperca e cemento endodontico. In alcune condizioni
infatti la guttaperca si può arrestare ad un livello più coronale rispetto al
carrier stesso. Il carrier in plastica comunque consente alla guttaperca di
spingersi e di otturare architetture canalari complesse, canali laterali ed
accessori, nella maggior parte delle situazioni.
Micalizzi
et al. (4 )hanno studiato i risultati di otturazioni effettuate con il sistema
Thermafil: in questo studio condotto al SEM si osserva una fessura tra le pareti
dentinali ed il materiale da otturazione. Come probabile causa viene indicata la
contrazione della guttaperca durante la fase di raffreddamento.
Goracci et al. (6 )hanno condotto una
ricerca sperimentale in vitro eseguita su 100 denti campione. Nella ricerca
vengono valutati alcuni importanti aspetti della tecnica Thermafil:
·
qualità dell’otturazione canalare(compattezza,eventuale
presenza di vuoti,interfacies guttaperca-cemento-pareti radicolari,ermeticità
del sigillo apicale);
·
fuoriuscita del carrier o di cemento o di
guttaperca dall’apice durante la sequenza operativa;
·
eventuale stripping della guttaperca dal carrier
durante la condensazione.
L’osservazione al microscopio ottico delle sezioni ha permesso di
osservare una chiusura ermetica dello spazio canalare senza bolle d’aria o
vuoti, con una minima quantità di cemento endodontico, anche a livello della
complessa zona apicale.
L’osservazione dei denti diafanizzati confermerebbe i dati: anche i
canali sottili mostrano un’otturazione composta quasi integralmente in
guttaperca, con minime aree in cui è evidenziabile il cemento. In alcuni casi
gli Autori hanno evidenziato una sovraotturazione in guttaperca, ma il forame
apicale è apparso ugualmente ermeticamente sigillato. In un solo caso si è
potuto rivelare uno stripping della guttaperca dal carrier ed una leggera
fuoriuscita di quest’ultimo dall’apice. Gli Autori sostengono che la
presenza di vuoti all’apice è sempre segno di un errore di procedura o del
mancato raggiungimento della lunghezza di lavoro.
Alcuni Autori da essi indicati individuano una possibile alterazione del
sigillo apicale.
Tale fenomeno pare legato alle vibrazioni createsi durante il
sezionamento degli otturatori. Non si verifica con gli otturatori in plastica.
McMurtrey
et al. (8)hanno condotto uno studio comparativo sull’infiltrazione apicale di
colorante in denti otturati in vitro mediante tecnica Thermafil e condensazione
laterale in canali radicolari con grado di curvatura elevato. L’analisi di
elementi dentari diafanizzati dimostra che con la tecnica Thermafil si ottiene
un’infiltrazione lineare di colorante a livello apicale, sovrapponibile ai
risultati ottenuti con condensazione laterale.
Analogamente
Dalat e Spangberg (9)dimostrano che non vi sono differenze significative
nell’infiltrazione di colorante valutato sotto vuoto con la tecnica del vuoto
controllato, tra i diversi metodi di otturazione con guttaperca (cono singolo,
condensazione laterale, condensazione verticale, Thermafil, Ultrafil).
Clark ed El Deeb (10),studiando il sigillo apicale ottenuto con tecnica
Thermafil affermano che non è stato possibile riscontrare infiltrazione di
colorante a livello apicale. Il riempimento dei canali accessori e laterali a
livello apicale con guttaperca è più frequente con la tecnica Thermafil se
paragonata alla condensazione laterale.
DuLac et al. (11 )hanno valutato la capacità di otturare i canali
laterali in vitro utilizzando diverse tecniche di otturazione canalare. La
compattazione della guttaperca a caldo, il sistema Thermafil, l’onda continua
di condensazione (System B,Kerr,Analytic Technology) sigillano i canali laterali
significativamente meglio in presenza di cemento canalare. L’onda continua di
condensazione ed il sistema Thermafil sigillano i canali laterali apicali con
guttaperca significativamente meglio rispetto alle altre tecniche. Utilizzando
il Thermafil si è osservata guttaperca in tutti i canali laterali.
Cantatore
et al. (12 ) occupandosi del trattamento endodontico in presenza di apici
immaturi o rimaneggiati,sconsigliano il sistema della condensazione verticale a
caldo ed i sistemi con guttaperca sciolta a vari gradi di viscosità tipo il
sistema Obtura in quanto esiste una difficoltà nel controllo del flusso di
guttaperca. Gli Autori sostengono che gli otturatori Thermafil rappresentano una
valida alternativa per il buon controllo della lunghezza di lavoro,la qualità
dei risultati e la facilità di esecuzione riscontrati. In denti con lumi
canalari ampi come quelli con apici immaturi la guttaperca fluisce con facilità
fino al livello desiderato senza staccarsi dal carrier con minimo rischi di
eccessi e ottime capacità sigillanti.
Alcuni Autori hanno riscontrato difficoltà nel rimuovere il carrier
qualora sia necessario eseguire un perno moncone o un ritrattamento del canale
radicolare.
La preparazione dello spazio per un perno endocanalare o la rimozione del
carrier in caso di ritrattamento non
presentano in realtà particolari difficoltà.
Bertrand et al. (13) hanno dimostrato che la rimozione può essere
eseguita utilizzando banali solventi endodontici abbinati a strumenti manuali o
rotanti al Ni-Ti generanti calore per attrito, o frese adeguatamente conformate.
Zuolo et al. (14) dimostrano che i carrier di plastica sono facilmente
rimossi durante la preparazione della sede del perno radicolare e nel corso dei
ritrattamenti.
Procedure cliniche
Sulla base di queste premesse abbiamo deciso di valutare l’efficacia
delle procedure cliniche da noi adottate.
Vantaggi e svantaggi riscontrati durante l’otturazione canalare
effetuata con sistema Thermafil o Soft-Core vengono discussi attraverso la
presentazione di una succinta casistica clinica.
La tecnica di otturazione canalare mediante otturatori in plastica
rivestiti di guttaperca prevede una sagomatura del canale uniformemente
tronco-conica,con conicità non inferiore a .04.
Infatti gli otturatori Thermafil/Soft-Core presentano una conicità .04.
La sagomatura del sistema canalare deve essere conservativa e rispettare
l’anatomia originale specialmente a livello apicale.
Attualmente per la strumentazione canalare utilizziamo strumenti
canalari rotanti della serie Profile .04-06 Tapers e Orifice Shapers (Maillefer,Baillagues,Svizzera).
L’uso degli strumenti NI-TI a conicità aumentata ci permette di
creare sagomature standardizzate.
Questa caratteristica facilita enormemente l’utilizzo del sistema di
otturazione Thermafil.
La sequenza di strumentazione da noi utilizzata prevede un allargamento
precoce del terzo coronale e medio del canale mediante Orifice Shapers del
n.2-3-4,con approccio crown-down dal diametro maggiore al minore.
Solo a questo punto effettuiamo una precisa misurazione della lunghezza
di lavoro e del diametro del forame apicale.
La strumentazione del terzo apicale e medio ed il raccordo
apico-coronale vengono effettuati con Profile .06 mantenuti ad un mm.dalla
lunghezza di lavoro rilevata.
La pervietà apicale viene mantenuta mediante un K-file manuale di
piccolo diametro.
L’anatomia endodontica originaria ci guida nella standardizzazione
della conicità della sagomatura finale.
E’importante mantenere il forame apicale il più piccolo
possibile,allargandolo pochissimo o rilevandone solamente il diametro.
Durante l’otturazione mediante sistema Thermafil la guttaperca
fluidificata precede il carrier ed è spinta in senso apicale in modo tale da
sigillare l’apice e gli eventuali canali del delta apicale.
Solamente una corretta scelta ed adattamento dell’otturatore al
termine della sagomatura ci permette di ottenere un’otturazione
tridimensionale valida del sistema canalare.
Abbiamo utilizzato gli otturatori del sistema Thermafil ed i più
recenti Soft-Core.
La prova dell’adattamento del carrier viene effettuata manualmente e
mediante Rx intraoperatoria,utilizzando gli appositi verificatori nella metodica
Soft-Core e carriers da noi
Fig 7
appositamente denudati della guttaperca nella metodica Thermafil.
Riteniamo imprecisi nel rispetto del diametro apicale e della
conicità i verificatori metallici appositamente forniti dalla casa nella
sistematica Thermafil e ne sconsigliamo l’utilizzo.
Fig.8
Dobbiamo ricercare uno stop apicale del carrier netto e preciso a circa
un mm.dall’apice radicolare,a livello del termine della preparazione
effettuata con i Profile.
In questo modo il sigillo del forame apicale viene ottenuto dalla
guttaperca sospinta anteriormente al carrier.
Tale accorgimento riduce la possibile estrusione di cemento o guttaperca
dal canale radicolare.
Dobbiamo considerare che il riscaldamento dell’otturatore nel
fornelletto provoca un aumento di temperatura a livello del carrier ed una sua
pur lieve termoplasticizzazione.
Tale modificazione morfologica associata all’effetto lubrificante del
cemento endodontico e della guttaperca tende a far scivolare in misura maggiore
l’otturatore in direzione apicale rispetto allo stop determinato con il
verificatore.
Fig.9
Ci pare di poter affermare che il carrier Thermafil,con sezione a
V,quando sottoposto a riscaldamento,modifichi la sua forma in maniera maggiore
rispetto al carrier Soft-Core,con sezione rotonda.
Se la tronco-conicità ottenuta nella fase di sagomatura è nota e
predeterminata sarà possibile scegliere un otturatore in grado di occupare
completamente il volume del canale sagomato,minimizzando il rischio di vuoti
nell’otturazione.
Fig.10
Come precedentemente visto,tra gli svantaggi del sistema Thermafil
citati in Letteratura vi sono la presunta difficoltà a posizionare un perno
endocanalare o ad effettuare un ritrattamento endodontico.
In base all’esperienza acquisita,eseguiamo la preparazione per un
perno in una seduta successiva a quella dell’otturazione canalare per
permettere il completo indurimento della guttaperca e del cemento.
Il complesso carrier-guttaperca viene rimosso mediante una fresa
Thermafil modificata.
Utilizziamo una fresa a fiamma perfettamente
liscia, a gambo lungo per turbina a punta non lavorante,ottenuta modificando la
punta della fresa liscia, a palla,fornita dalla casa per sezionare il carrier
all’imbocco del canale.
Fig.11
La fresa,utilizzata a secco,genera calore per attrito e rimuove il
complesso carrier-guttaperca a livello coronale e medio;successivamente,come di
consueto,possiamo utilizzare frese Largo (Maillefer,Baillagues,Svizzera)o frese
calibrate con il diametro del perno stesso,con spray d’acqua.
Analogamente non presenta particolari problemi il ritrattamento di un
canale precedentemente trattato con tecnica Thermafil.
Il complesso carrier-guttaperca viene rimosso a secco mediante
orifice-shaper n.3.
Lo strumento rotante scalda la guttaperca e nella sua progressione si
crea una strada a lato del carrier,fino a che per azione di avvitamento è in
grado di asportare il carrier in toto.
Terminata questa fase il ritrattamento procede come di consueto mediante
strumenti a mano e opportuni solventi.
CASI
CLINICI
Caso clinico n°1
 |
Fig.12 Paziente di anni 16 .All’osservazione riscontriamo elemento dentario 46 con fistola vestibolare in corrispondenza della radice distale ed otturazione in resina.Il Paziente lamenta dolore alla masticazione ed ipersensibilità agli stimoli termici.
Fig.13 Radiografia diagnostica che evidenzia una estesa
lesione osteolitica periapicale e latero-radicolare a livello della radice
distale e periapicale a livello della radice mesiale.
Fig.14 Determinazione
della lunghezza di lavoro del canale distale con un k-file di diametro 10.
Fig.15 Prova
del verificatore Soft-Core di diametro 35.
Fig.16 Verifica
dell’otturazione del canale distale. Il carrier dell’otturatore Soft-Core
non è stato ancora tagliato: in caso di otturazione inadeguata è ancora
possibile in questa fase estrarre in
toto l’otturatore.Determinazione della lunghezza di lavoro dei canali mesiali.
Fig.17 Determinazione
della lunghezza di lavoro dei canali mesiali con k-file 10. Il carrier
utilizzato per la chiusura del canale distale è stato tagliato.
Fig.18 Prova dei
verificatori nei canali mesiali. Soft-Core 20 sia nel canale mesiolinguale che
mesiovestibolare.
Fig.19 Radiografia
di controllo dell’otturazione del sistema canalare.
Fig.20 Radiografia di controllo a distanza di tre mesi dalla
chiusura. Si noti una riduzione dell’area di radiotrasparenza.
Caso clinico nº 2
Fig.21 Radiografia diagnostica dell’elemento 14 in necrosi
con una estesa lesione periapicale radiotrasparente.
Fig.22 Determinazione della lunghezza di lavoro dei canali
vestibolare e palatino con k-file 10. La radiografia è stata sproiettata.
Fig.23 Verifica della lunghezza di lavoro con i verificatori
Soft-Core.
Fig.24 Radiografia di controllo dell’otturazione
tridimensionale del sistema canalare principale.
Caso
clinico n°3 :
Fig.25 Radiografia diagnostica di un 36.Paziente di 22 anni
che giunge alla nostra osservazione con sintomatologia pulpitica del 36. Si nota
la presenza di una profonda lesione cariosa distale. Non si rilevano segni di
radiotrasparenza periapicale.
 |
Fig.26 Radiografia intraoperatoria in cui si verifica la corretta chiusura dei canali distali con i carriers dei Soft-Core di diametro 30 ancora da sezionare. La strumentazione dei canali distali è stata eseguita con la tecnica crown-down utilizzando gli strumenti rotanti NI-TI Orifice Shapers e Profile .06.
Fig.27 Radiografia
intraoperatoria per la verifica della lunghezza di lavoro del canale
mesio-vestibolare con un k-file di diametro 10.I Soft-Core distali sono stati
sezionati a livello dell’imbocco dei canali.
 |
Fig.28 Radiografia intraoperatoria per la rilevazione della lunghezza di lavoro del canale mesio-linguale con k-file 10. I canali mesiali non confluiscono a livello apicale (prova del cono di guttaperca).
Fig.29 Radiografia di controllo della chiusura dei canali
mesiali con Soft-Core di diametro 25 per il canale mv e 20 per il ml.
Fig.30 Radiografia post-operatoria in cui si evidenzia la
completa otturazione del sistema canalare principale.Si apprezza la corretta
sagomatura con una forma uniformemente tronco-conica,il mantenimento
dell’anatomia originale ed il rispetto della costrizione apicale.
Caso clinico
n°4
Fig.31
Elemento dentario 17 con otturazione canalare effettuata con metodica
Thermafil.L’otturazione risulta insufficiente nei canali disto vestibolare e
palatino.
Fig.32 Adistanza di due mesi,dopo rimozione dei carriers e della guttaperca con
l’utilizzo di strumenti rotanti,si è provveduto ad effettuare una più
congrua otturazione mediante otturatori Soft-Core.
Conclusioni
Nel complesso i sistemi di otturazione che utilizzano otturatori in
plastica rivestiti di guttaperca si dimostrano interessanti per la facilità di
esecuzione,il tempo ragionevole richiesto per ottenere un’otturazione
tridimensionale , per le interessanti proprietà della guttaperca alfa
termoplasticizzata dal calore e per il buon rapporto costi benefici (6).
Gli otturatori si dimostrano adatti sia nei canali dritti sia in quelli
curvi per l’estrema flessibilità dei carrier.
Il metodo richiede una scrupolosa osservazione di tutti i
passaggi,soprattutto in fase di sagomatura.
Se la guttaperca è scaldata alla giusta temperatura e se la conicità
del canale preparato risulta armonica progressiva
e sovrapponibile a quella dell’otturatore ,non si verificano stripping
della guttaperca dal carrier stesso,vuoti nell’otturazione o estrusioni del
carrier o della guttaperca.
Gli strumenti Soft-Core,recentemente presentati sul mercato,possiedono
un manico, costruito con un anima metallica,il quale dovrebbe essere sfilato dal
carrier dopo averlo posizionato nel canale. In pratica però questa
caratteristica non può essere sfruttata, o meglio viene da noi sconsigliata, in
quanto durante l’estrazione del manico dal carrier,a guttaperca ancora non
perfettamente indurita, si sono verificati dei movimenti del carrier stesso e
quindi presumibilmente possibili alterazione del sigillo apicale.
Analogamente al sistema Thermafil il carrier viene tagliato a livello
del pavimento della camera pulpare con una fresa a fiamma diamantata senza
irrigazione.
I reali vantaggi del sistema Soft-Core rispetto agli strumenti Thermafil
che a noi paiono significativi sono:
·
Confezionamento singolo dello strumento
·
Presenza del verificatore monouso per ogni strumento
·
Forma del carrier rotonda per un migliore controllo della lunghezza di
lavoro
·
Possibilità di avere la prolunga per il manico per l’utilizzo in
canali particolarmente lunghi
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