INTRODUZIONE
In endodonzia, come per le altre branche odontoiatriche, è ormai imperativo al giorno d'oggi il raggiungimento di un risultato definito, preciso, biologico e stabile nel tempo; inoltre è auspicabile che a ciò si arrivi in un tempo ragionevolmente breve, onde evitare di prolungare la durata delle sedute e di moltiplicarne il numero.
Ottenere un corretto riempimento dell'endodonto può realizzarsi solo se a monte si è provveduto alla preparazione delle pareti canalari con una conicità costante e progressiva dal terzo coronale all'apice e alla conservazione dell'anatomia originale, con il mantenimento del forame apicale più piccolo che sia possibile e nella stessa relazione spaziale con osso e superficie radicolare (evitandone il trasporto).
Considerato costante ed incomprimibile il tempo necessario ad ottenere una detersione ottimale sulle pareti canalari da parte degli irriganti, è possibile ormai raggiungere buoni risultati in breve tempo velocizzando sagomatura (strumenti meccanici al NiTi) e otturazione canalare (1,2). Quest'ultima fase può beneficiare ora di varie metodiche affidabili che sfruttano la guttaperca termoplasticizzata (System B, Thermafil, ecc.), in grado di ridurre l'impegno tecnico e lo stress dell'operatore, garantendo allo stesso tempo la tridimensionalità del trattamento e l'inattivazione dei batteri sfuggiti alle nostre manovre (3,4,5).
Sfruttare in maniera adeguata le potenzialità offerte dalle nuove tecnologie, consente di ottenere il completamento della terapia canalare in una sola seduta. Puntare ad una accurata sigillatura canalare, favorita da sagomatura e detersione che consentano una corretta rimozione del materiale organico, del fango dentinale e della componente microbica, è senz'altro più corretto dell'affidarsi ad una empirica "sterilizzazione farmacologica" dell'endodonto tra una seduta e l'altra.

STRUMENTI MECCANICI NI-TI A CONICITA' AUMENTATA
Sono strumenti meccanici di recente commercializzazione, costruiti in una lega di nichel e titanio 55/45 (NiTi) proposta in endodonzia nel 1988 da Walia e coll. (6).
La lega utilizzata e' una composizione equiatomica di nichel e titanio (con il 45% in peso di Ti e il 55% di Ni). Gli strumenti da questa costituiti sono più flessibili e resistenti alla frattura per torsione di quelli in acciaio inox; presentano inoltre notevole duttilità e superelasticità che ne caratterizzano l'eccellente memoria di forma (Shape Memory Alloy - SMA).
I ProFiles .06.
Tutti gli strumenti presentano un incremento dimensionale costante in D1 del 29,17% (standard ProFile) (7). Ciò comporta due principali vantaggi: minor numero di strumenti per coprire lo stesso intervallo dimensionale e un maggior numero di strumenti nei diametri più sottili, a scapito di quelli più voluminosi.
Questo è un risultato fondamentale, in quanto con gli strumenti ISO alcuni passaggi risultano complessi, ad esempio dal #10 al #15 (50% di dimensioni di differenza) anche tenendo conto che esiste una tolleranza concessa ai fabbricanti di +/- 2/100 mm, mentre altri sono inutili (fra il #55 e il #60 l'incremento e' solo del 9%).
Frutto di un'idea di Ben Johnson, la variante "U shaped" meccanica di questi files è ottenuta incidendo, stante l'impossibilità di torsione dovuta alla memoria elastica, tre solchi paralleli a spirale sulla superficie di un filo rotondo di lega in NiTi con conicità .06 (8,9).
La punta (Fig. 1), arrotondata, ha un angolo di transizione ottuso; inoltre gli spazi fra le scanalature non sono affilati creando dei piani di scorrimento ed ottenendo uno strumento relativamente poco aggressivo nell'azione di taglio, in grado di rimanere perfettamente centrato nel canale, riducendo il rischio di creare gradini e false strade (TAB. I).
La profondità delle scanalature ed il loro orientamento spaziale consentono ai detriti di accumularsi al loro interno e ne guidano la progressione in senso apico-coronale durante la sagomatura, riducendo al minimo il rischio di produrre tappi dentinali.
Tali ProFiles NiTi presentano una conicità aumentata, uniforme e progressiva di tipo .06 quindi tripla rispetto allo standard ISO. La necessità di aumentare la conicità risiede nella ricerca di una semplificazione nell'approccio alla sagomatura corono-apicale, di tipo Crown-Down, favorendo la rimozione precoce delle interferenze coronali.
Un'analisi tridimensionale svolta in vitro personalmente (Fig. 2), ha evidenziato sagomature dei canali radicolari con un rispettoso mantenimento dell'originaria anatomia e assenza di false strade, gradini, trasporto dell'apice o "tappi" dentinali (10).
Nell'utilizzo sono consigliabili alcune particolari precauzioni, quali l'uso costante di lubrificazione (EDTA) e irrigazione (ipoclorito), l'eliminazione di tutte le interferenze coronali e l'utilizzo di una velocità di rotazione costante (< 200 giri minuto); notevole attenzione va posta poi alla valutazione di segni evidenti di srotolamento sugli strumenti (stress) e una cura particolare nel non forzarli nel canale. Tra i vantaggi il notevole accorciamento dei tempi di lavoro, anche in relazione al minor numero di strumenti utilizzati. E' necessario l'uso di contrangoli con riduzione 16:1 e torque elevato (TAB. I).
Gli Orifice Shapers.
Gli Orifice Shapers sono ProFiles meccanici aventi un grado di conicità maggiorato che ne determina un uso peculiare nel sagomare il terzo coronale e il terzo medio. L'ambito operativo proposto risulta sovrapponibile a quello delle frese di Gates-Glidden, sfruttando appieno anche in questo caso le favorevoli opportunità offerte dalle leghe NiTi 55/45 (Fig. 3,4).
Le indicazioni cliniche proposte per il loro impiego sono riassunte nella Tabella III. Durante l'utilizzo sono consigliabili classiche precauzioni quali la presenza costante all'interno del canale di EDTA e ipoclorito.

LA DETERSIONE
La detersione è una delle fasi del trattamento endodontico in grado di condizionare in maniera decisiva il risultato finale della terapia (Fig. 5). L'obiettivo riconosciuto dell'uso di irriganti è la rimozione dall'endodonto, quanto più completa possibile, di fango dentinale, materiale necrotico di origine pulpare e della componente microbica.
Il fango dentinale, in particolare, deve essere eliminato perché favorisce la proliferazione batterica, oblitera i tubuli dentinali ed impedisce il contatto tra la guttaperca, il cemento e la dentina (11).
Il fango dentinale, nella sua componente organica ed inorganica, è prodotto dall'impatto degli strumenti endodontici sulle pareti canalari, strumenti che originano dei trucioli con l'azione di limatura; il fango è presente, infatti, soprattutto nelle zone strumentate ed in modo particolare nella porzione apicale (12).
Una metodica operativa che preveda un allargamento precoce del terzo medio e coronale di tipo Crown Down (ad esempio la "Early Coronal Enlargement" di C. J. Ruddle) consente il massimo dell'attività da parte degli irriganti (Fig. 6). La creazione di una cospicua riserva coronale di detergente, consente di sfruttare la pressione idrostatica conseguente; inoltre favorisce la rimozione dei frustoli di materiale originati dalla sagomatura durante le successive irrigazioni (13).
L'irrigante ipotizzabile come ideale, dovrebbe essere conforme a quanto indicato in Tabella IV (14); non disponendo di un tale prodotto, le varie tecniche sono orientate verso l'utilizzo di sostanze in combinazione, sfruttando le caratteristiche di ognuna e l'eventuale reciproca interazione (15). Fra le più usate l'ipoclorito di sodio e l'E.D.T.A.
L'ipoclorito di sodio è un detergente antibatterico che ha azione solvente sui tessuti organici della polpa. Il riscaldamento ne determina una riduzione della viscosità e della tensione superficiale con un considerevole miglioramento della penetrazione all'interno del canale (16,17). E' spesso associato all'E.D.T.A. (o acido etilendiaminotetracetico) che ha proprietà chelanti ed è in grado di legarsi agli ioni calcio del fango dentinale rendendone accessibile la componente organica all'azione dell'ipoclorito. Non ha un effetto antibatterico e non è tossico per i tessuti periapicali. Essendo attivo solo sulla matrice inorganica del fango non è in grado di asportarlo da solo (18).
L'irrigazione con ipoclorito al 5% caldo + E.D.T.A. al 17% è in grado di determinare pareti dentinali deterse in maniera più che soddisfacente, evidenziando e liberando dai detriti la quasi totalità degli imbocchi tubulari dentinali (TAB. V) (11).

LA TECNICA DELL'ONDA CONTINUA DI CONDENSAZIONE: IL SYSTEM B
Si tratta di una metodica di recente introduzione, proposta da Buchanan (19) e che semplifica molto la condensazione della guttaperca (20). Sfrutta una sorgente di calore e degli strumenti particolari che fungono sia da portatori di calore sia da pluggers (Fig. 7), i quali permettono di ottenere un preciso controllo della temperatura di lavoro. Questi n senso apico coronale con la metodica abituale, ottenendo risultati assolutamente incoraggianti (Fig. 9,10).

IL SISTEMA DI OTTURAZIONE THERMAFIL (21)
Il sistema Thermafil sfrutta particolari strumenti per la sigillatura, costituiti da un'anima di plastica (carrier), atossica e biocompatibile, i quali diventano parte integrante dell'otturazione canalare. Di conicità aumentata di tipo .04, gli otturatori Thermafil sono rivestiti in maniera uniforme da guttaperca di tipo a (o meglio in fase alfa) dotata di spiccate caratteristiche di fluidità e viscosità a caldo; tale guttaperca è diversa da quella utilizzata per realizzare i coni classici (22,23). Durante l'otturazione la guttaperca precede il carrier ed e' da questo spinta in senso apicale, otturando l'apice e i canali laterali nel medesimo movimento di inserimento.
Questo sistema, per ottenere la plasticizzazione della guttaperca, sfrutta un particolare fornetto termostatato, in grado di raggiungere la temperatura d'uso in circa 15'' (senza necessità di preriscaldamento) e di mantenerla per circa 1'.
Le modalità di utilizzo dei Thermafil sono molto semplici e consentono una notevole rapidità della procedura (TAB. VII): in sintesi, dopo aver posto un velo di cemento sulle pareti canalari, è sufficiente inserire con una certa pressione in senso corono-apicale il Thermafil della misura desiderata (dopo riscaldamento nel fornetto Thermaprep), esercitando una certa pressione fino al raggiungimento della lunghezza di lavoro. A questo punto, la stessa pressione è mantenuta con lo strumento in posizione per alcuni secondi, quindi lo stesso viene sezionato all'imbocco della camera pulpare. Il dente è ora pronto per la ricostruzione definitiva (da effettuarsi nel corso della seduta successiva).
I vantaggi di questa metodica sono la possibilità di eseguire meno radiografie, evitando quella della prova del cono (che, contemporaneamente, è anche uno svantaggio) e un'indubbia velocità e facilità d'esecuzione; da non trascurare il ruolo dell'a guttaperca (per la sua fluidità ed adesività) (Fig. 11,12) e l'estrema elasticità del carrier. Tra gli svantaggi citati in letteratura vi sono: la difficoltà a posizionare un perno endocanalare o a effettuare un ritrattamento, l'alterazione del sigillo apicale dopo sezione del carrier, la denudazione del carrier nei canali sottili (questi riferiti per la verità a problemi insorti con la precedente versione di questi otturatori, che sfruttava un carrier metallico) (24); non infrequente invece la presenza di vuoti nell'otturazione o la possibile estrusione di cemento o guttaperca dal canale radicolare (TAB VIII). Alcuni casi clinici sono presentati nelle figure 13,14, e 15.

TABELLA I

METODICA OPERATIVA CONSIGLIATA CON I PROFILES . 06

Rx diagnostica apertura della camera pulpare valutazione della pervietà con un file K ISO # 08 o #10 preparazione Early Coronal Enlargement (Ruddle) fino alle frese di Gates-Glidden ed eliminazione delle interferenze coronali Rx di controllo Working Length preparazione apicale manuale (files #10, #15, #20) sagomatura e rifinitura finale con l'utilizzo di ProFiles .06 con tecnica Crown Down (dal più grande al più piccolo) e viceversa verifica della pervietà apicale e valutazione del diametro finale del forame

TABELLA II

PROFILES .06

VANTAGGI notevole efficienza nella sagomatura minor numero di strumenti utilizzati accorciamento dei tempi di lavoro ridotta aggressività trasporto dei trucioli dentinali verso il terzo coronale SVANTAGGI necessita' di un contrangolo con riduzione (150 - 200 giri/min.) integrazione della preparazione con strumenti manuali rischio di rottura se utilizzati in maniera impropria inutili in ritrattamenti in presenza di gradini costo

TABELLA III

ORIFICE SHAPERS
VANTAGGI ottimi strumenti per sagomare terzo coronale e medio buona alternativa alle frese di Gates Glidden (meno aggressivi) SVANTAGGI canali ovali non integralmente sagomati necessita' di un manipolo apposito costo

TABELLA IV

REQUISITI DEGLI IRRIGANTI (da Castellucci modificata)

Poter digerire le sostanze proteiche Asportare il fango dentinale Avere bassa tensione superficiale Essere antibatterici e germicidi Non essere tossici e irritanti per i tessuti periapicali Mantenere sospesi i residui dentinali Lubrificare il canale per facilitare lo scorrimento degli strumenti canalari Evitare il discolorimento del dente Essere relativamente innocuo per il paziente e l'operatore Essere facilmente reperibile e poco costoso

TABELLA V

IPOCLORITO ED E.D.T.A.:PROPOSTA DI UTILIZZO

utilizzo nel canale, durante la sagomatura, di 1-2 ml di ipoclorito al 5% a 50 °C, reintegrato ogni 2 strumenti al termine della sagomatura, risciacquo con fisiologica allo 0,9% e introduzione di E.D.T.A. al 10-17% (lasciato agire per circa 3') con un K-file il chelante viene agitato in modo da favorirne la penetrazione nei tubuli risciacquo con ipoclorito al 5% a 50 °C risciacquo con fisiologica allo 0,9%

TABELLA VI

SYSTEM-B

VANTAGGI metodica che rende la condensazione della guttaperca accessibile a tutti utilizzo di un solo apparecchio e un solo plugger preciso controllo della temperatura migliore applicabilita' nei settori posteriori rapidità di esecuzione migliore riempimento dei canali laterali (ove presenti) compattazione della guttaperca nel momento in cui viene ammorbidita SVANTAGGI canali larghi o confluenti meno agevoli da trattare plugger "fine" più voluminoso di una preparazione molto conservativa necessita' di apparecchio apposito

TABELLA VII

SISTEMA THERMAFIL METODICA OPERATIVA

al termine della preparazione canalare scegliere il tipo di otturatore da utilizzare sfruttando gli appositi verificatori quindi asciugare il canale con coni di carta posizionare lo stop di gomma sull'otturatore alla lunghezza desiderata, rilevandola con l'ausilio degli anelli in rilievo presenti sul manico sporcare le pareti canalari con un velo di cemento endodontico (utilizzando un cono di carta o di guttaperca) accendere il fornetto Thermaprep Plus elevare la staffa di supporto per l'otturatore posizionare l'otturatore sulla staffa e impostare sul display il diametro dello stesso abbassare la staffa e premere il corrispondente tasto "start" al momento del segnale acustico (dopo circa 15'') prelevare l'otturatore ed inserirlo delicatamente all'interno del canale radicolare, esercitando una discreta pressione in senso apicale e senza imprimere rotazioni dopo aver mantenuto l'otturatore in posizione per alcuni secondi, rimuovere con una fresa di Gates-Glidden (a secco) la parte in eccesso che fuoriesce dall'imbocco canalare

TABELLA VIII

SISTEMA THERMAFIL

VANTAGGI velocità e facilita' d'esecuzione una radiografia in meno utilizzo di a guttaperca estrema elasticità del carrier SVANTAGGI impossibilita' di fare la radiografia della prova del cono difficile posizionare un perno endocanalare difficile il ritrattamento alterazione del sigillo apicale dopo sezione del carrier possibilità di denudare il carrier nei canali sottili presenza di vuoti nell'otturazione possibile estrusione di cemento o guttaperca

BIBLIOGRAFIA

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23. Cantatore G, Malagnino V, Giannini P. Guttaperca Thermafil. Analisi delle capacità sigillanti. Dent Cadmos 1995; 11: 38-48
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