Su di un livello
Sistema sanitario a Cuba
Due sistemi sanitari a confronto

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Potremmo dire che Cuba rimane un paese dalle molte contraddizioni, ma sempre più facile da amare.
Uno dei suoi contrasti più palesi riguarda il Sistema Nazionale di Salute, figlio della riforma sanitaria avviata dal Leader Maximo nel 1959. Da un lato la meticolosità e l’efficienza di una medicina "umanizzata" (a Cuba c’è uno dei tassi di mortalità infantile più bassi del mondo), il decentramento delle strutture ospedaliere, l’enorme sforzo profuso per lo sviluppo delle biotecnologie, per la prevenzione e la vaccinazione. Dall’altro le nefaste conseguenze di un blocco commerciale che ha come diretta ripercussione la mancanza dei medicamenti di base. Nonostante le Nazioni Unite abbiano recentemente votato, con 167 voti a favore e 3 contrari, una mozione a favore della fine di questo blocco, gli Stati Uniti continuano a esercitare il loro diritto di veto.
Al di là delle considerazioni di carattere politico e "umano", è comunque evidente come l’organizzazione del Sistema Sanitario Cubano possa offrire idee e suggerimenti di particolare interesse. Partendo da queste considerazioni il nostro direttore ha lanciato l’idea di un convegno in cui si potessero confrontare il sistema sanitario italiano e quello cubano. Al suo appello hanno risposto l’Associazione Nazionale di Amicizia Italia-Cuba, l’Istituto S. Lucia di Roma, le istituzioni regionali, provinciali e comunali del Lazio assieme a numerose personalità del mondo della medicina e della politica. A rappresentare Cuba, oltre all’Ambasciatrice Maria de Los Angeles, è stata invitata una donna dal cognome altisonante, ma che è soprattutto una pediatra, profonda conoscitrice della realtà sociale e sanitaria cubana: Aleida Guevara, figlia del "Che". Dal convegno abbiamo estratto le sintesi di alcuni interventi che qui vi proponiamo.

...insieme al nuovo sistema sanitario é stato necessario creare una mentalità nuova per i medici.

"Per capire il funzionamento del Sistema Sanitario Cubano è importante capire i motivi che lo hanno creato. Per questo faccio una rapida premessa storica che parte dal 1959, l’anno della Rivoluzione a Cuba.
Prima di allora, nella nostra isola, non esisteva alcun sistema sanitario, l’attività di prevenzione dei medici era praticamente nulla, i dati sulla mortalità infantile erano sconvolgenti. Dunque, uno dei motivi che portò il nostro popolo alla rivoluzione fu proprio il desiderio di un equo sistema di salute pubblica. Negli anni ‘60, tra gli immediati provvedimenti del Governo di Fidel Castro, vi fu la creazione di un Sistema Nazionale di Salute e di un Servizio Medico Rurale; si pensi, infatti, che i primi medici rivoluzionari combattevano nella Sierra Maestra assieme ai guerriglieri e, quando andarono al Governo, conoscevano benissimo la realtà sociale e sanitaria delle campagne e delle montagne.
Un altro dato riguarda le fortissime pressioni, da parte degli Stati Uniti, che abbiamo sempre dovuto subire, anche per ciò che concerne la gestione della sanità. Assieme al nuovo sistema sanitario bisognava, naturalmente, creare una nuova mentalità per i medici. Uno Stato socialista non può prescindere dalla completa gratuità delle prestazioni mediche, mentre fino al 1959 quasi tutti i medici di Cuba avevano esercitato la loro professione a pagamento e in consultori privati.
Dopo la Rivoluzione, più della metà dei 1200 medici presenti sul territorio cubano decisero di andare via e, chiaramente, il primo provvedimento governativo riguardò la formazione di nuovo personale sanitario. Vi basti pensare che a fronte delle 2 facoltà di Medicina che c’erano a Cuba nel 1959, oggi abbiamo ben 21 facoltà su tutta l’isola!
Si realizzarono poi delle grandi campagne di vaccinazione mentre prendeva il via il primo programma contro le malattie infettive. Vennero pure ridotti, in maniera drastica, i prezzi dei medicinali e si creò una rete di attenzione primaria alla salute, ovvero la costruzione di ospedali rurali, policlinici e presidi medici.
Negli anni ‘70 viene regolamentato il Modello di Medicina Comunitaria: l’amministrazione del servizio sanitario è decentrata ai governi provinciali e municipali, le facoltà di medicina vengono trasferite al Ministero della Salute Pubblica e la docenza medica giunge in tutte le province del Paese. Nel contempo si incrementa la produzione di medicinali e si lavora ai programmi di base riguardanti donne incinte, bambini e adulti. Un fatto importante riguarda la produzione di medicinali nazionali. Cuba, appartenendo all’area socialista, poteva acquistare dall’Unione Sovietica e dai paesi del Patto di Varsavia, le materie prime necessarie alla produzione di medicamenti.
Negli anni ‘80, poi, grazie all’acquisizione di nuove competenze tecnologiche, siamo stati in grado di creare nuovi medicinali e nuovi vaccini che hanno potuto essere venduti anche all’estero. Una tappa fondamentale per il nostro sistema sanitario è il 1984. Partendo da un’idea dello stesso Fidel Castro, comincia la sperimentazione del medico di base o medico di famiglia. Le stesse famiglie costruiscono gli alloggi per il medico e per gli infermieri. Medico e infermieri lavorano nel Consultorio del medico di famiglia, una struttura a disposizione di circa 120 famiglie (in media 600 persone) e che consente allo stesso medico di conoscere singolarmente le patologie e i rischi di ogni malato, di avere un quadro completo della situazione sanitaria del quartiere dove opera. In tal modo egli può fornire dati precisi ai livelli superiori di sanità.
Da questi dati possono partire ricerche specifiche sul perché, ad esempio, in una zona si verifichino più casi di infarto o di diabete piuttosto che in un’altra; si può anche stabilire quali medicine sono consumate in maggior misura in ogni zona del Paese e razionalizzare al meglio le forniture alle farmacie. Ogni consultorio dispone pure di un gruppo basico di lavoro che comprende lo psicologo, lo psichiatra, il sociologo e così via... così qualsiasi paziente che abbia bisogno di cure specialistiche non è costretto ad andare all’ospedale ma ha il medico specialista a propria disposizione direttamente nel Consultorio. In sintesi posso dire che il nostro Sistema Sanitario Nazionale si basa su tre principi fondamentali: la gratuità, l’universalità e l’accessibilità a tutti.
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Parlo adesso del bloqueo (blocco). Il lingua spagnola è molto chiara la differenza tra bloqueo ed embargo. L’embargo si verificherebbe qualora gli Stati Uniti ci vietassero di commerciare con loro, il bloqueo degli USA, invece, impedisce a qualunque nazione di avere rapporti commerciali con Cuba! Dal 1965 al 1989 il Prodotto Interno Lordo di Cuba è cresciuto alla media del 3.1 % l’anno ma dopo il crollo dell’Unione Sovietica le cose sono cambiate; terminarono gli scambi commerciali con l’Europa dell’Est e nel 1993 il nostro PIL perse il 35 %, praticamente l’economia cubana si fermò.
Queste enormi conseguenze commerciali hanno riguardato e riguardano anche e soprattutto la sanità. La nostra capacità di spesa per le importazioni di prodotti per la salute è crollata da 227 a 80 milioni di dollari l’anno. Valga un esempio per tutti: gli Stati Uniti hanno imposto a qualunque azienda con capitali statunitensi di non avere alcun rapporto commerciale con Cuba e, per questo, siamo costretti a comprare il latte in polvere per i nostri bambini in Nuova Zelanda!
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Pur tra mille difficoltà la sanità del nostro Paese va avanti. Lavoriamo per migliorare ancora il sistema, promuoviamo la ricerca e la prevenzione, ci sforziamo, in mancanza di alcune materie prime, di trovare sempre nuove alternative farmacologiche, tanto da aver già integrato la medicina verde e l’omeopatia nel nostro Sistema Sanitario.
Alcune sostanze derivanti dalle piante possono benissimo sostituire i medicinali chimici. La sanità cubana persegue infine un carattere internazionalista. Abbiamo fondato una Scuola di Medicina Latino-Americana che offre ai giovani provenienti da tutto il continente la possibilità di studiare gratuitamente e di acquisire le competenze per l’esercizio della professione medica. A questi studenti chiediamo soltanto, dopo aver conseguito la laurea, di tornare nei Paesi d’origine per svolgere il loro servizio.
E poi c’è la riconosciuta valenza dei nostri medici: dal 1963 al 1999 più di 40.000 operatori sanitari cubani hanno esportato la loro esperienza in 83 nazioni; in questo momento abbiamo circa 2.200 medici sparsi per il mondo. Capite allora quali sono le nostre difficoltà ma anche gli aspetti positivi del nostro Sistema Nazionale di Salute. Un’ultima cosa che vorrei dire riguarda la grande solidarietà e gli aiuti che, soprattutto negli ultimi anni, ci sono giunti da tantissimi popoli del mondo: in prima fila c’è sempre stato quello italiano."

...avere uno specialista sul territorio rappresenta un fatto straordinario

"Ho avuto occasione di visitare recentemente Cuba, nel corso di un viaggio istituzionale. Il loro Servizio Sanitario Nazionale deve far fronte a molte difficoltà tra le quali c’è la necessità di ammodernare la rete ospedaliera, dal punto di vista strutturale e tecnologico. Penso, poi, alla questione ambientale: in un paese con il tasso di inquinamento così elevato come quello di Cuba è evidente la grande incidenza che ha sulle malattie respiratorie, sia per i bambini che per gli adulti. Ma, oltre a questi elementi negativi ce ne sono altri che voglio sottolineare come positivi. Intanto, il ruolo forte che ricopre, nel sistema cubano, il medico di base o medico di famiglia.
Avere uno specialista che gestisce completamente la sanità territoriale, la prevenzione e gli screening, è un fatto straordinario. Ne ho fatto un confronto con il sistema sanitario italiano, in cui la componente territoriale è fortemente arretrata rispetto a quella ospedaliera e dove quasi il 60 % delle risorse sono destinate all’ospedale, a fronte di un 38 % per il territorio, quando invece le due percentuali dovrebbero essere equivalenti. La diversa organizzazione del sistema sanitario cubano, dunque, può e deve farci riflettere sull’importanza di un riequilibrio della destinazione delle risorse, soprattutto per quanto riguarda quelle per il territorio e la prevenzione.
Un altro aspetto che mi ha molto colpito, visitando un centro di riabilitazione per i bambini di La Habana, è l’umanizzazione della medicina cubana. I piccoli degenti affrontavano il percorso di riabilitazione a strettissimo contatto con i familiari e con il personale medico: davvero uno splendido esempio di umanizzazione della sanità pubblica!
Infine, un elemento che mi riguarda non solo dal punto di vista politico ma anche da quello professionale. A La Habana ho trovato più di 350 specialisti in fisiatria, mentre a Roma i fisiatri sono una cinquantina (un fisiatra ogni 6.500 abitanti nella capitale cubana, un fisiatra ogni 50.000 abitanti a Roma).
Il loro sistema sanitario, dunque, si concentra con particolare attenzione non soltanto nella prevenzione ma anche nella riabilitazione e questo è un dato che non deve lasciarci indifferenti. Stesso discorso valga per la medicina non convenzionale anch’essa in forte sviluppo. In Italia, invece, siamo un po’ vittime della medicina tecnologica. Se per i livelli essenziali di assistenza il Governo Nazionale ha escluso tutte le medicine non convenzionali (agopuntura, omeopatia ecc ..), allora è necessario, anche in questo campo, aprire una discussione seria; personalmente, osservando la realtà di Cuba, ho avuto l’impressione che lo sviluppo di queste medicine alternative possa dare risultati soddisfacenti."

...abbiamo siglato una collaborazione per un progetto presentato all’UE

"La trasferta della Dottoressa Aleida Guevara in Italia risponde, per così dire, al viaggio che una delegazione dell’Istituto S. Lucia ha fatto, qualche tempo fa, a Cuba. L’idea fu di Ivano Selli e devo dire che da quella proficua esperienza, assieme a quest’ulteriore confronto, il nostro istituto sta traendo degli spunti molto interessanti che potranno essere recepiti anche da altre realtà sanitarie. Ho avuto l’occasione di visitare alcune strutture sanitarie cubane e, riferendomi in particolare ai centri di riabilitazione, sono certo che il confronto con i colleghi d’oltreoceano possa essere molto produttivo. Abbiamo, inoltre, già firmato una convenzione di collaborazione scientifica con Cuba che ci ha portato alla presentazione di un importante progetto di riabilitazione neurologica finanziato dall’Unione Europea.
Al di là dell’arretratezza in cui, purtroppo, versano alcuni settori della medicina cubana, il loro sistema nazionale di sanità può godere di un eccellente livello di umanizzazione. Le migliori apparecchiature, infatti, non servono a nulla se non si riesce a instaurare un buon rapporto tra paziente e personale medico e paramedico. Visitando l’Istituto diretto da Aleida Guevara, ci siamo resi conto di come, a Cuba, l’umanizzazione della medicina sia una realtà perfettamente funzionante; per questo la collaborazione tra i nostri due popoli può rappresentare una grande occasione di arricchimento umano e professionale."

...la formazione degli operatori sanitari a Cuba merita la massima attenzione

"Il confronto tra i due sistemi sanitari, quello di Cuba e quello italiano, può rappresentare, a mio avviso, un oggettivo elemento di arricchimento reciproco.
In Italia la prima sfida che il sistema sanitario deve affrontare riguarda la formazione. C’è un’impellente e assoluta necessità di adeguare i nostri medici ai nuovi percorsi diagnostici e terapeutici; a proposito di questo, gli enormi sforzi che vengono compiuti da Cuba per la formazione degli operatori sanitari meritano la massima attenzione.
Un altro punto di fondamentale importanza riguarda la ricerca, cioè lo strumento con cui si incide direttamente sulla salute dei cittadini. Possiamo fare molti esempi a proposito della ricerca: in Italia, così come in tutto il mondo, la mortalità per malattie tumorali e AIDS è in costante diminuzione da quando sono stati introdotti nuovi farmaci e nuovi metodi di cura. Anche in questo caso, pur dovendo fare i conti con enormi limiti economici e strutturali, Cuba profonde i massimi sforzi per investire nella ricerca. E non voglio dimenticare la prevenzione: quello che si fa a Cuba per la prevenzione è veramente importante. In Italia, sfortunatamente, ci dobbiamo confrontare con una medicina ancora basata sull’impostazione terapeutica piuttosto che sull’impostazione preventiva e questo è un limite. Le esperienze di altri sistemi sanitari e il confronto con essi, come è avvenuto in questo convegno, possono essere utili al superamento di questo limite."