Nome ____________________________ Cognome _____________________________ Via/Piazza ___________________________________________ N ___CAP _________ Citta' ______________________________________________________Prov ________ Telefono ____________Cellulare ______________E-mail _________________________ Circolo di appartenenza ____________________________________________________ Carica onorifica __________________________________________________________ Rinnovo iscrizione n. tessera _____________________________ Nuova iscrizione -- SI__ Rilasciata da ____________________________________________________________ Allego attestato di versamento di € 30,00 (trenta euro) effettuato su C.C.P. n. 12095485 A.N.A.F.

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