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LINEE GUIDA PER L'ANALGESIA EPIDURALE |
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| 1. L’analgesia epidurale in travaglio viene usualmente richiesta dalla donna e può
essere eseguita solo previo consenso del ginecologo di guardia. Usualmente
la partoriente deve avere la cartella anestesiologica compilata ed il
consenso informato già firmato. A seconda dei casi, si può
compilare la cartella e far firmare il consenso estemporaneamente purchè
sussistano le condizioni cliniche e psicologiche adatte. 2. Il blocco epidurale va eseguito utilizzando l’apposito carrellino in dotazione e con la collaborazione di una ostetrica (o di un'infermiera). Eseguire il blocco preferenzialmente in decubito laterale e con il monitoraggio materno e fetale connesso. Seguire i protocolli in uso. Non è necessaria pre-idratazione. 3. Mantenere sempre un contatto verbale amichevole e rassicurativo con la partoriente e con suo marito, il quale comunque va invitato ad uscire dal box durante l’esecuzione del blocco. 4. Se si usa un’analgesia a basso dosaggio (ad esempio ropivacaina 0.10%) ricordare alle ostetriche che tale tecnica è compatibile con la deambulazione, previo nostro consenso ed esecuzione delle procedure di sicurezza per la dembulazione. E' buona norma eseguire un monitorggio materno (PA, Fc, SaO2) della durata di 15-20 minuti subito il blocco epidurale. 5. Non lasciar passare troppo tempo dal momento della richiesta di un’analgesia epidurale al momento dell’esecuzione del blocco (o di un rifornimento) perché il dolore e la situazione ostetrica si protrebbero modificare e per soddisfare pienamente le aspettative della partoriente. 6. Controllare la partoriente nei 10 minuti seguenti il rabbocco ed essere sempre presenti al momento del parto. 7. Di regola una volta iniziata, l'analgesia epidurale non va sospesa se non in casi eccezionali e su motivata indicazione del ginecologo che deve darne ragione alla partoriente. 8. Attenzione alla sterilità specialmente in sala operatoria e quando si esegue un blocco nei box. Indossare (e pretendere che gli altri indossino) sempre cappello e mascherina e togliersi il camice quando si è in sala operatoria. Il marito è invitato a partecipare al parto anche se cesareo e va fatto entrare (seduto ed accanto alla moglie) solo dopo che il blocco si è consolidato ed è stato fatto il campo sterile. 9. Scrivere la cartella clinica e compilare accuratamente il registro, che è un documento ufficiale. 10. Scrivere in cartella clinica le consegne postoperatorie e firmarle: seguire i protocolli in uso per l’analgesia postoperatoria. 11. Compilare il database computerizzato: "rapporto anestesista sala I stadio - periodo dilatante Per iniziare un'analgesia epidurale non è necessario raggiungere una determinata dilatazione cervicale ma è sufficiente che il travaglio sia avviato. Inoltre, in accordo con la fisiopatologia, quanto più precocemente si inizia una analgesia meno farmaco occorre per abolire il dolore. Di norma l’analgesia epidurale si può quindi effettuare all’inizio del travaglio, quando cioè la frequenza delle contrazioni uterine percepite come dolorose è da 2 a 3 in 10 minuti, il collo uterino è appianato, centralizzato con una dilatazione di almeno 2 cm. In questa situazione i farmaci somministrati per via epidurale possono essere diversi secondo la posizione della testa fetale. Alcune donne riferiscono un dolore importante ed intenso anche durante la fase latente (che nella primipara dura in media da 6 ad 8 ore) quando la frequenza delle contrazioni è di 1-2 in 10 min. Anche in questi casi è possibile intervenire con farmaci appropriati. Nella prima fase del travaglio al fine di ottenere una buona analgesia è necessario un blocco delle fibre C non mielinizzate con soluzioni di anestetico locale a bassa concentrazione. All’inizio del primo stadio del travaglio, quando la testa non è ancora impegnata, possono essere impiegati solo i farmaci oppioidi. Il collo uterino possiede una innervazione simpatica che lo rende sensibile agli effetti dell’analgesia epidurale che favorisce la dilatazione cervicale se la testa fetale è impegnata. Durante la seconda fase del travaglio, invece, le fibre nervose da bloccare sono rappresentate dalle A-delta: ciò giustifica l’utilizzazione di anestetico locale più concentrato. Nella grande maggioranza dei casi è utilizzata l’associazione oppioide-anestetico locale. Infatti, l’aggiunta di un oppioide (sufentanil) alla ropivacaina determina una riduzione del tempo di latenza, prolunga ed intensifica l’analgesia, riduce il dosaggio totale di anestetico locale, aumenta la sicurezza in caso di iniezione intravascolare o subaracnoidea accidentale, e permette una ottima analgesia con un blocco motorio minimo o assente. Questa associazione non è correlata con effetti collaterali materni e/o fetali se non con un modesto e transitorio prurito. Attualmente la soluzione analgesica epidurale è rappresentata dalla ropivacaina (naropina) allo 0.10% associata al sufentanil (fentantienil) (10 ?g) in un volume totale di 20-25 mL. Come ogni atto medico anche l’analgesia epidurale necessita di alcuni monitoraggi materni e fetali (PA, Fc, SaO2, tococardiogramma) che possono tuttavia essere limitati ai primi 15-20 minuti dopo l’esecuzione del blocco e, successivamente, dopo ogni somministrazione di farmaco, salvo diversa indicazione medica. L’uso dell’ossitocina va riservato ai casi in cui ci sia una precisa indicazione ostetrica (ad esempio: un numero di contrazioni uterine inferiori a 2/10 min nella fase attiva dopo un monitoraggio di almeno 30 min). Va tenuto presente che l'analgesia epidurale mantiene o aumenta lievemente la dominanza fundica, cioè il gradiente di pressione tra fondo e segmento inferiore dell'utero, per cui può determinare un transitorio aumento del tono uterino di base. Per questo motivo la somministrazione di ossitocina immediatamente dopo un'analgesia epidurale necessita di particolare cautela. L’analgesia epidurale a basso dosaggio è di solito compatibile con la deambulazione della partoriente (previo consenso dell’anestesista e dell’ostetrico) accompagnata dal partner. I possibili vantaggi della deambulazione durante il travaglio sono: aumento dell’attività uterina, diminuzione del dolore, minore durata del primo stadio del travaglio, ridotta incidenza di anomalie del battito cardiaco fetale e di parti operativi, minor ricorso all’ossitocina, maggiore soddisfazione materna. II stadio - periodo espulsivo Durante il secondo stadio del travaglio l'analgesia non interferisce con i meccanismi di discesa e di rotazione della testa fetale, lasciando alla partoriente la sensazione del riflesso di spinta e di pressione perineale. L’integrità e la conservazione di queste sensazioni sono segni indiretti dell’assenza di blocco motorio dei muscoli perineali e consentono la collaborazione della partoriente nella fase finale del travaglio. In pratica, se si è mantenuta una buona analgesia per tutto il travaglio, il passaggio dal primo al secondo stadio è avvertito dalla donna come la trasformazione della sensazione (non dolorosa) di contrazione addominale in sensazione (non dolorosa) di pressione sul retto. Nel caso che l’analgesia si esaurisca in questa fase, e cioè prima che sia avvenuta la rotazione della testa fetale, occorre fare molta attenzione a prevenire il dolore prima che diventi troppo forte e si rendano quindi necessarie dosi più elevate di anestetico locale che potrebbero determinare una transitoria ipotonia del pavimento pelvico. In questo modo è possibile controllare il dolore del secondo stadio agevolmente con basse concentrazioni di anestetico locale. È fondamentale che l’anestesista abbia un’ottima conoscenza dei tempi e delle modalità di discesa e di rotazione della testa fetale per poter intervenire correttamente in caso di dolore in questa fase del travaglio. Talvolta nella convinzione errata che l’analgesia epidurale possa interferire con la corretta rotazione della testa fetale, si richiede all’anestesista di lasciare che l’effetto analgesico della epidurale si esaurisca. Una simile condotta appare eticamente discutibile e scorretta nei confronti della donna la quale si trova costretta ad affrontare gli sforzi espulsivi e a collaborare attivamente proprio quando il dolore si riaffaccia violentemente ed improvvisamente. In questi casi il ginecologo deve motivare alla donna il suo parere ed ottenere il suo consenso alla interruzione dell'analgesia. Nel secondo stadio del travaglio le spinte volontarie della partoriente non vanno consentite e/o incoraggiate fino a quando la parte presentata non ha superato il piano dello stretto medio o livello 0 e la rotazione della testa fetale non è completata, altrimenti si rischia di rallentare la rotazione della testa fetale stessa. Se non intervengono alterazioni tococardiografiche indicative di sofferenza fetale tali da consigliare un intervento strumentale od operativo d’urgenza, il secondo stadio deve essere caratterizzato dall’osservazione della progressione della parte presentata che nella primipara può durare fino a due ore. La diagnosi di mancata progressione della parte presentata può essere posta dopo tale limite temporale. Nel caso si voglia far partorire la donna in posizione accovacciata o si voglia far distendere il perineo in modo adeguato, può essere utile somministrare una dose ulteriore di anestetico locale, che può favorire una minore incidenza di lacerazioni e di ricorso all'episiotomia. Anche in caso di parto vaginale spontaneo talvolta l’ostetrica accompagna l’espulsione del bambino con la manovra di pressione sul fondo uterino (manovra di Kristeller), che va comunque riservata soltanto ai casi di grave sofferenza fetale con parte presentata al piano perineale. Occorre ricordare che oltre ad non essere scevra da complicanze (pericolo di rottura d’utero o di fratture costali) questa manovra è comunque dolorosa anche per la partoriente in analgesia epidurale. L’analgesia epidurale a basso dosaggio è compatibile con qualsiasi posizione la gravida voglia assumere per effettuare efficacemente la spinta. |
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Analgesia Epidurale in Travaglio di Parto
*A dilatazione completa dopo che è avvenuta la rotazione della testa fetale, si possono somministrare 5 mL di carbocaina 2% per l'analgesia perineale o per l'episiotomia/raffia |
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INFUSIONE CONTINUA EPIDURALE - PROTOCOLLO PER L'ANALGESIA IN TRAVAGLIO LOADING
DOSE: |
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SECONDIPARA
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