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USO DEI DEFIBRILLATORI AUTOMATICI ESTERNI DA PARTE DEGLI
AGENTI DI POLIZIA NEL TRATTAMENTO DELL'ARRESTO CARDIACO AL DI FUORI DELL'OSPEDALE
OBIETTIVO:
Stabilire la possibilità di attribuire
agli agenti di polizia il compito di provvedere alla defibrillazione con
defibrillatori automatici esterni (AED) e valutare l'efficacia di questa
strategia volta a ridurre il tempo della defibrillazione sulle vittime
dell'arresto cardiaco improvviso al di fuori dell'ospedale.
METODI:
Si è trattato di una indagine in prospettiva degli interventi sulla
popolazione, con controlli storici, condotta in 7 comuni suburbani nei
quali la polizia è solitamente intervenuta sul luogo di emergenza
prima del personale EMS. Tutti i pazienti adulti colpiti da arresto cardiaco
prima dell'arrivo dell'EMS, e sui quali il personale EMS ha tentato la
rianimazione, sono stati registrati. Gli agenti di polizia muniti di AED
e istruiti all'uso, durante la fase dell'intervento, sono stati mandati
simultaneamente all'EMS sul luogo di emergenza. La polizia è stata
istruita a usare l'AED sul rilevamento immediato della perdita del polso.
Come risultato si è avuta una differenza tra le fasi del controllo
e dell'intervento nell'intervallo intercorso dal tempo della chiamata
ricevuta al centralino al tempo della prima defibrillazione, e nel tasso
di sopravvivenza alla dimissione ospedaliera dei pazienti inizialmente
in fibrillazione ventricolare.
RISULTATI:
Il personale EMS ha tentato 183 rianimazioni
nella fase di contollo e 283 durante l'intervento; di queste, 80 (44%)
e 127 (45%), rispettivamente, hanno coinvolto pazienti con ritmi iniziali
di fibrillazione ventricolare. Il tempo medio di defibrillazione è
diminuito da 11,8 +/- 4,7 minuti nella fase di controllo a 8,7 +/- 3,7
minuti nella fase di intervento (p < .0001). La sopravvivenza alla
dimissione ospedaliera dei pazienti con defibrillazione ventricolare non
ha avuto differenze tra le due fasi (il 6% del controllo contro il 14%
dell'intervento, p = .1). Quando la polizia è arrivata prima del
personale EMS, lo shock praticato dalla polizia, diversamente da quello
praticato dall'EMS, è stato associato ad una sopravvivenza maggiore
(26% [12/46] contro il 3% [1/29], p = .01). L'analisi di regressione logistica
ha rivelato che l'uso dell'AED ha rappresentato un indicatore indipendente
di sopravvivenza alla dimissione ospedaliera.
CONCLUSIONI:
In 7 comuni suburbani, l'uso degli AED da
parte della polizia ha ridotto il tempo di defibrillazione ed è
stato un indicatore indipendente di sopravvivenza alla dimissione ospedaliera.
INTRODUZIONE
L'arresto cardiaco improvviso fuori dell'ospedale
(SCA)
resta la singola, preminente causa di morte negli Stati Uniti, che colpisce
più di 350.000 persone ogni anno. La via più promettente
per il buon esito del trattamento SCA è un sistema integrato di
terapia graduale simboleggiato dalla catena di sopravvivenza dell'American
Heart Association (AHA). Questo concetto si basa sulla considerazione
che la sopravvivenza è più probabilmente il primo dei 4
eventi-chiave che occorre realizzare: attivazione della risposta di emergenza,
CPR, defibrillazione e misure di supporto vitale avanzato (ALS). Per i
pazienti con un ritmo di fibrillazione ventricolare (VF), il tempo della
defibrillazione è il primo fattore determinante di sopravvivenza.
L'avvento dei defibrillatori automatici esterni (AED) ha promesso di facilitare
la prestazione della prima defibrillazione. Questi strumenti effettuano
l'analisi computerizzata del ritmo dell'ECG e il loro uso richiede una
preparazione meno impegnativa rispetto ai defibrillatori manuali convenzionali.
Diverse indagini hanno dimostrato l'utilità degli AED in ambiente
urbano, suburbano e rurale quando vengono utilizzati dagli EMT. Una metaanalisi
recente ha confermato il beneficio in termini di sopravvivenza della defibrillazione
praticata dai fornitori del supporto vitale di base (BLS).
Sebbene molti comuni urbani degli Stati Uniti siano serviti dai vigili
del fuoco, che come primi soccorritori a tempo pieno sono in grado di
praticare la defibrillazione, la maggior parte dei comuni suburbani non
dispone di questa risorsa. Comunque la polizia di queste aree è
ben dislocata per rispondere rapidamente alle chiamate di emergenza. White
et al (14,15) hanno riferito dell'esito soddisfacente nella pratica della
defibrillazione ottenuto dalla polizia di Rochester, Minnesota, con un
indice di sopravvivenza del 49% alla dimissione ospedaliera.
MATERIALI E METODI
Questa indagine ha utilizzato interventi di carattere probabilistico
sulla massa con un programma di controllo storico. Il periodo del controllo
è stato fissato tra il 1 gennaio 1990 e il 31 gennaio 1992; la
fase di intervento tra il 1 febraio 1992 e il 31 gennaio 1995. L'intervento
primario è consistito nel preparare, equipaggiare e autorizzare
gli agenti di polizia all'uso degli AED per la rianimazione dei pazienti
in arresto cardiaco. L'indagine è stata condotta in 7 comuni suburbani
di Allgheny County, Pennsylvania, su un'area di 46 miglia al quadrato
e con una popolazione di 145.000 abitanti. Ciascun comune, dipartimento
di polizia e agenzia EMS ha sottoscritto accordi per partecipare. L'Università
di Pittsburgh B.I.R.B., il consiglio regionale EMS e il Dipartimento della
Sanità pubblica hanno approvato il progetto. La ricerca è
stata istituita con differimento del consenso e successivamente approvata
per rinuncia del consenso.
Gli adulti (dai 18 anni in su) che hanno contratto un arresto cardiaco
non traumatico prima dell'arrivo dell'EMS nei comuni partecipanti, hanno
avuto maggiore opportunità di essere inclusi. La polizia non sempre
ha risposto alle strutture infermieristiche e agli altri servizi sanitari;
pertanto i pazienti di questi luoghi sono stati esclusi da entrambe le
fasi dell'analisi. I pazienti che all'arrivo del personale EMS sono stati
dichiarati morti o da non sottoporre ai criteri della rianimazione, sono
stati anch'essi esclusi dall'analisi per entrambe le fasi del cotrollo
e dell'intervento.
I dipartimenti di polizia intenzionati a partecipare sono stati inclusi
sulla base dei seguenti criteri prioritari: per le emergenze mediche la
polizia viene inviata di routine insieme all'EMS; la polizia arriva almeno
2 minuti prima dell'EMS per oltre il 50% delle chiamate; la polizia manterrebbe
il riconoscimento corrente nella rianimazione cardiopolmonare (CPR)
dell'AHA
e del pronto soccorso standard della Croce Rossa Americana; e l'agenzia
EMS locale ha acconsentito a partecipare.
Tre agenzie EMS con quantitativi annuali di chiamate di emergenza di 2.700,
3.500 e 4.000 si sono messe al servizio dei 7 comuni partecipanti. Almeno
una unità ALS è rimasta in servizio a tempo pieno in ogni
sistema. Ogni comune ha attivato un centro di trasporto messo a disposizione
della polizia, dei vigili del fuoco, e dell'EMS. Generalmente, la polizia
e l'EMS sono stati mandati simultaneamente per le chiamate serie e potenzialmente
serie, ma non si è eseguito un programma formale per gli invii
di emergenza. Se una unità BLS EMS fosse stata più vicina
rispetto a una unità ALS, l'unità BLS avrebbe risposto ugualmente.
Nella gran parte dei casi le unità BLS sono state in grado di
defibrillare.
Il defibrillatore semiautomatico esterno LIFEPAK 300 (P.C.C., R.WA) è
stato usato durante il periodo dell'intervento. Le caratteristiche di
questo modello sono i cursori verbali e queli del display LCD, la registrazione
continua dell'audio e dell'ECG, un sistema di individuazione del movimento,
ed una capacità di impiego manuale. Una attrezzatura supplementare
è stata fornita per favorire il trattamento adeguato delle vie
respiratorie e facilitare la pronta applicazione e la piena aderenza dei
cuscinetti defibrillatori. Il sussidio respiratorio include una mascherina
con una apertura per l'ossigeno e una valvola 1-way, un dispositivo manuale
di adesione a ventosa e guanti per l'esame. Forbici e salviette monouso
sono state predisposte per consentire una migliore aderenza dei cuscinetti
defibrillatori (FAST-PATCH; P.C.C.).
I 200 agenti di polizia dei dipartimenti partecipanti sono stati addestrati
per l'uso degli AED con un programma della durata di 4 ore basato sui
manuali AHA e sulla letteratura medica corrente. Ricercatori medici e
selezionati paramedici hanno diretto l'adestramento. Un corso didattico
di 2 ore e 1/2 ha trattato le informazioni di base riguardanti la morte
cardiaca improvvisa, il ruolo della defibrillazione, il protocollo e le
ragioni fondamentali dell'indagine, la rassegna del trattamento delle
vie respiratorie e l'effetto dell'AED. Novanta minuti sono stati dedicati
alle sessioni pratiche riguardanti i vari scenari del trattamento dei
pazienti. Tutti gli agenti hanno dimostrato competenza nei criteri cognitivi
e psicomotori predeterminati attraverso formali prove pratiche e scritte.
Inoltre, per tutta la fase dell'intervento, gli agenti di polizia hanno
frequentato corsi trimestrali diretti da istruttori paramedici. In questi
corsi, si è richiesto ad ogni agente di saper usare l'apparecchio
in modo corretto secondo i criteri predeterminati e di comprendere il
protocollo. Gli istruttori hanno fornito feedback costruttivi e hanno
sollevato i problemi sull'uso effettivo dell'AED individuati durante i
corsi.
Il programma ha limitato i cambiamenti nell'intervento standard della
polizia e dell'EMS ad azioni specifiche inerenti l'uso dell'AED sul luogo.
La polizia e il personale EMS sono stati mandati simultaneamente sui luoghi
delle emergenze mediche. Quando gli agenti di polizia sono intervenuti
insieme all'EMS, sono stati istruiti a valutare la scena con competenza,
ad accendere l'AED e ad iniziare la valutazione del paziente. Quest'ultimo
passaggio ha incluso un principale esame standard delle vie respiratorie,
della respirazione e della circolazione. La polizia è stata istruita
ad utilizzare 2 tipi di ventilazione (maschera a bocca o il metodo bocca
a bocca) a seconda della respirazione assente o inadeguata. In caso di
assenza di polso, la polizia è stata istruita ad applicare i cuscinetti
defibrillatori AED al torace del paziente e ad attivare l'analisi della
funzione del ritmo. Il protocollo ha specificato 2 set di 3 shock, con
1 minuto di CPR tra i set. Il personale EMS si è assunto la responsabilità
del paziente all'arrivo; è stato incoraggiato a continuare l'uso
dell'AED manuale per la continuità del benessere del paziente e
per la raccolta dei dati, a meno che il paziente non richiedesse il pacing
transcutaneo (necessitando l'uso del monitor defibrillatore standard).
All'inizio della fase dell'intervento sono stati impiegati 30 AED: una
unità per ogni zona di pattuglia della polizia e una unità
per ciascuna delle 3 basi EMS ai fini dell'aiuto e dell'addestramento.
Gli agenti di polizia hanno controllato l'equipaggiamento a ogni cambiamento
tramite una formula standard. Ad intervalli bisettimanali, il personale
EMS ha eseguito controlli più ampi comprendenti la rotazione della
batteria e la sincronizzazione dell'orologio AED con il centro orologi
. I tecnici del servizio di produzione hanno diretto la manutenzione annuale
di routine.
Dopo ogni uso dell'AED, gli agenti di polizia hanno compilato una scheda
"POERF" (figura 1) che comprende il messaggio di chiamata, i
tempi della risposta e dell'intervento, i dati della valutazione del paziente
e l'accertamento della funzione dell'AED. Per ogni arresto cardiaco i
paramedici hanno compilato una scheda "EMS-ERF" (figura 2) nella
quale vengono documentati i tempi pertinenti, le informazioni sullo stato
del paziente, la loro valutazione sull'operato dell'agente di polizia
e sul tratamento AED. Il personale EMS ha registrato se si è avuto
o meno il ritorno della circolazione spontanea (definita come un polso
palpabile senza la CPR per almeno 15 secondi) e se il paziente è
stato dichiarato morto o idoneo all'ammissione ospedaliera. Queste due
schede, la registrazione audio dell'ECG da parte dell'AED e il rapporto
dell'EMS sono stati rimessi entro 48 ore dall'evento.
Il ritmo iniziale è stato definito come primo ritmo registrato
dall'AED o, nei casi in cui l'AED non è stato usato, come ritmo
documentato dal rapporto EMS, rilevato al momento dell'arrivo dei paramedici.
Per quanto riguarda le registrazioni dell'AED, se i due ricercatori medici
non avessero approvato la classificazione del ritmo o fossero in disaccordo
con la decisione dell'AED di praticare lo shock, l'ECG sarebbe stato stampato
e revisionato da 3 medici specializzati in emergenza, non coinvolti nell'indagine
e ignari dello stato iniziale e dell'analisi del ritmo.
I tempi operativi della polizia e dell'EMS sono stati determinati dal
centro archivi. Il tempo degli shock emessi dall'AED è stato ricavato
dal registratore; il tempo degli shock manuali è stato ottenuto
dai rapporti dell'EMS. Da ciascun servizio EMS si è ottenuto un
registro degli arresti cardiaci che ha consentito di individuare tutti
i pazienti con i requisiti necessari per essere scelti. I dati della fase
di controllo sono stati raccolti da registri e rapporti dell'EMS, oltre
che dal centro archivi. I dati di sopravvivenza sono stati compilati dall'ospedale
e dagli archivi dell'EMS.
La variabile principale è risultata quella dell'intervallo tra
la chiamata ricevuta al centralino e la prima defibrillazione. Un risultato
secondario è stato la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera
come documentato dagli archivi dell'ospedale. I dati della sopravvivenza
sono stati analizzati per tutti i pazienti in fibrillazione ventricolare
(intento di cura) e per i casi in cui la polizia è arrivata prima
dell'EMS nella fase dell'intervento (trattamento ricevuto). L'analisi
invariata è consistita in X2 o test esatto di Fisher per i dati
dicotomici e nei t test indipendenti per i dati continui. Gli indicatori
significativi di sopravvivenza alla dimissione ospedaliera sono stati
determinati in base alle analisi multiple di regressione logistica. Candidate
variabili di previsione per l'analisi dell'intenzione di effettuare il
trattamento sono state l'età, la CPR, il sistema EMS, l'ospedale,
il genere, l'intervallo della risposta EMS (dal tempo della chiamata ricevuta
al centralino all'arrivo sul luogo), l'arresto confermato, la polizia
intervenuta per prima, l'intervallo tra la chiamata e lo shock (dal tempo
della chiamata ricevuta al tempo del primo shock), l'uso dell'AED e la
fase dell'indagine (controllo o intervento). Le stesse variabili per l'analisi
del trattamento ricevuto sono state usate per prevedere la sopravvivenza
alla dimissione ospedaliera ad eccezione di "la polizia intervenuta
per prima" e "la fase dell'indagine" (analisi limitata
ai casi della fase di intervento in cui la polizia è arrivata prima
dell'EMS). L' a due estemità è stata stabilita a P = .05.
Questa indagine si è proposta di stabilire una potenza di .8 per
individuare una differenza di 2 minuti nel tempo della defibrillazione
tra l'intervento e il controllo.
RISULTATI
Nella fase di controllo, il personale EMS ha risposto a
203 arresti cardiaci in persone adulte, e ad altri 317 nella fase di intervento;
183 e 282 casi, rispettivamente, presentavano i requisiti necessari per
essere scelti. Le caratteristiche del paziente sono descritte nella Tavola
1. La polizia è arrivata sul luogo prima del personale EMS in 83
casi (58%) su 144 nella fase di controllo; in 39 casi rimane ignoto se
è arrivata per prima la polizia o l'EMS. Non abbiamo stabilito
quali interventi abbia effettuato la polizia durante questa fase. Nella
fase di intervento, gli agenti sono arrivati prima dell'EMS in 172 casi
(61%) e hanno applicato l'AED a 118 di questi pazienti (69%). I dati relativi
alla ragione per cui gli agenti non hanno usato l'AED in 54 casi non sono
stati raccolti prospettivamente. Le ragioni pertinenti sarebbero state
l'attesa del rapido arrivo dell'EMS per il follow-up, il ritardo nel raggiungere
il paziente, la valutazione prolungata e il tentativo fallito di portare
l'AED al paziente (inclusi i casi non riconosciuti come "arresto
cardiaco potenziale"). La polizia ha usato l'AED su 3 pazienti che
rispondevano ai criteri di esclusione dalla scelta - l'uno era in arresto
dopo maggior trauma e gli altri due avevano, all'arrivo, il polso non
rispondente con conseguente arresto cardiaco. Soltanto ai pazienti in
VF o tachicardia ventricolare sono stati somministrati gli shock AED.
Ottanta pazienti rispondenti ai criteri della scelta hanno avuto inizialmente
il ritmo VF nella fase di controllo e 127 nella fase di intervento. Le
variabili demografiche e terapeutiche sono risultate simili per entrambi
i gruppi, eccetto gli intervalli della risposta dell'EMS e della polizia
(dal tempo della chiamata ricevuta al centralino all'arrivo dell'unità
sul luogo) che hanno teso ad essere più brevi nella fase dell'intervento
(Tavola 2). Durante la fase di intervento, la polizia è arrivata
sul luogo prima del personale EMS in 75 casi; ha applicato l'AED a 49
(65%) di questi e ha somministrato lo shock a 46 pazienti (61%). I motivi
per cui la polizia non ha somministrato lo shock in 3 casi dopo l'applicazione
dell'AED sono i seguenti: problemi delle vie respiratorie, cursore ricorrente
del "connetti elettrodo" che ha impedito l'analisi e l'ipossibilità
di leggere lo schermo LCD a causa del freddo.
Complessivamente, l'intervallo dalla ricezione della chiamata alla prima
defibrillazione effettuata sui pazienti in VF è stato più
breve di 3,1 minuti (26%) durante la fase di intervento (P < .0001)
(Tavola 3). Quando la polizia è arrivata per prima durante la fase
di intervento, l'intervallo dalla chiamata allo shock si è ridotto
di 3,5 minuti (51%) se la polizia ha somministrato lo shock piuttosto
di aspettare che lo facesse l'EMS (p<.0001). Nella fase di intervento
si sono avuti 5 casi di tachicardia ventricolare. La polizia è
arrivata sul luogo per prima e ha applicato l'AED a tutti i 5 pazienti;
4 pazienti hanno ricevuto un controshock elettrico. Due pazienti hanno
raggiunto il ROSC; uno è stato ammesso ma è morto in ospedale.
Tra i pazienti inizialmente in VF, il tasso di ROSC è aumentato
dal 36% nella fase di controllo al 52% nella fase di intervento (rapporto
di previsione 1,90; p = .03; 95% intervallo di confidenza 1,03; 3,52).
Complessivamente, i pazienti in VF nella fase di intervento non avevano
più probabilità di sopravvivere alla dimissione ospedaliera
dei pazienti in fase di controllo (rapporto di previsione 2,48; p = 1;
95% intervallo di confidenza .82; 8,01) (Tavola 3). Comunque, tra i pazienti
che sono stati soccorsi prima dalla polizia durante la fase di intervento,
i pazienti ai quali la polizia ha somministrato gli shock hanno avuto
una probabilità di sopravvivere alla dimissione ospedaliera dieci
volte maggiore rispetto a quelli cui gli shock sono stati somministrati
dall'EMS (rapporto di previsione 9,88; p = .027; 95% intervallo di confidenza
1, 19; 59,3) (Tavola 3).
L'analisi di regressione logistica di tutti i casi di VF ha evidenziato
che l'uso dell'AED, l'intervallo della risposta EMS e l'arresto attestato
sono stati degli indicatori indipendenti della sopravvivenza alla dimissione
ospedaliera. Quando la polizia si è trovata per prima sul luogo
di emergenza nella fase di intervento, l'uso dell'AED ha costituito il
solo indicatore indipendente di sopravvivenza alla dimissione ospedaliera.
DISCUSSIONE
Quesa indagine ha dimostrato la possibilità di addestrare
e attrezzare di AED gli agenti di polizia in questi comuni suburbani.
Durante un periodo di 3 anni, gli agenti di polizia hanno applicato l'AED
al 69% dei pazienti quando sono arrivati prima del personale EMS e hanno
defibrillato il 61%
ERIC DAVIS MD,FACEP,Associate Professor, Dept. of
Emergency Medicine
ISTITUTE OF PreHospital Care
ROCHESTER -NY
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