ANORESSIA E BULIMIA NERVOSA

	U.O. DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
	Gruppo Multidisciplinare Diagnosi Terapia Disturbi dell'Alimentazione
	Dir. Resp. dott. Vito Salvemini
	Ospedale S.Eugenio - Roma -

I criteri utili ad una descrizione dell' l’Anoressia Nervosa individuati dal DSM IV (Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali, Masson, Milano, 1996) sono i seguenti:

Perdita di almeno il 25% del peso corporeo originale ( se al di sotto dei 18 anni, la perdita del peso precedente più il mancato aumento corporeo che ci saremmo aspettati possono sommarsi per costituire il 25%)

Intensa paura di ingrassare che non diminuisce mano a mano che il peso scende

Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di peso.

Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi.

L'AN è una sindrome caratterizzata dall'autoimposizione di digiuno da parte del paziente che, afflitto da una ingiustificata paura di ingrassare, è determinato a modificare il proprio aspetto corporeo finanche alla cachessia ed alla morte.

Il termine "anoressia" significa letteralmente "perdita di appetito", ed è utilizzato in questo contesto in una accezione errata, in quanto questi pazienti non mostrano una perdita di appetito, bensì il rifiuto di mangiare.

E' presente una alterazione dell'immagine corporea, che viene costantemente ed arbitrariamente percepita, a livello del Sé corporeo, essere in sovrappeso. Il paziente anoressico si "sente grasso" anche quando in realtà risulta essere sottopeso secondo i criteri di valutazione correntemente applicati.

Il contenuto più significativo del pensiero di questi pazienti è la ferma convinzione che la magrezza sia l'unica condizione attraverso cui è possibile godere di un buono stato di salute fisico e psichico.

La perdita di peso è di solito ottenuta mediante una progressiva riduzione dell'assunzione di cibo, che viene portata avanti con disciplina sempre più rigorosa fino alla drastica limitazione qualitativa e quantitativa dell'apporto calorico giornaliero.

Si può riscontrare anche la presenza di abbuffate e/o di vomito auto-indotto oppure l'uso improprio per indicazione e quantità di lassativi e/o diuretici.

Le preferenze alimentari sono bizzarre e spesso monotone. E' peculiare in questi pazienti il metodico interesse verso le caratteristiche nutritive di tutti gli alimenti, che vengono quindi selezionati in base a parametri molto rigidi. Mentre viene fortemente limitata l'assunzione di carboidrati, le proteine sono soggette ad attenta selezione; i grassi alimentari di qualunque origine vengono tassativamente aboliti dalla dieta.

Il cibo non viene assunto in modo regolare. Il paziente si alimenta deliberatamente in modo discontinuo durante la giornata, evitando così anche l'aspetto conviviale legato al rituale del pasto.

Il caratteristico rapporto con il cibo rappresenta l'epifenomeno della malattia; il controllo assoluto esercitato su questo si manifesta attivamente, con il passare del tempo, anche su altri aspetti della vita fisica e di relazione. Il paziente si sottopone infatti a rigorose quanto non giustificate prove di resistenza corporea e psichica che gli consentono di dimostrare una forza inaspettata.

Il controllo sugli sfinteri, sull'attività motoria e sulla sensibilità al dolore divengono quindi anch'essi sintomo di questa malattia.

In conseguenza del marcato calo ponderale l' amenorrea diviene una caratteristica patognomonica di questa sindrome.

Il quadro clinico dei pazienti affetti da AN risulta essere molto caratteristico. Tali soggetti sono in genere adolescenti perfezioniste, timide, competitive e remissive; coscienziose e tese ad ottenere il massimo da ogni prestazione presentando un rendimento scolastico spesso superiore alla norma.

Nei maschi, che peraltro rappresentano una minoranza, si constata più competitività con i coetanei a livello estetico.

La modalità di esordio comunemente riscontrata è graduale: la paziente, talora realmente sovrappeso, decide di "seguire una dieta" per perdere quel "grasso" giudicato superfluo. Questo desiderio, che il più delle volte viene inizialmente accettato dalla famiglia, si trasforma, con il passare del tempo, in una ossessione od una convinzione delirante sul peso.

Altre volte invece le pazienti riducono la quantità di cibo adducendo come pretesto una serie di lamentele ipocondriache, si lamentano cioè di una cattiva digestione e di dolori gastrici o di una inspiegabile perdita di appetito.

L'esordio può anche essere nascosto ai familiari, mascherato cioè da comportamenti attraverso i quali il paziente si libera del cibo che ha dovuto ingerire.

Raramente l'esordio è acuto e motivato con eventi traumatici di perdita, di separazione, di insuccessi in ambito scolastico o affettivo.

Anche se l'esordio può essere simile a qualsiasi innocuo regime dietetico dimagrante, dopo poco tempo appare chiara la patologia in tutta la sua gravità: anche la dieta prescritta dallo specialista viene infatti giudicata eccessivamente calorica dalla paziente, che arbitrariamente la modifica in difetto calorico, manifestando, nonostante ciò, una non comune energia e vitalità Tale momento viene definito "fase di stato".

Il cibo diviene così oggetto di controllo e ne viene calcolato sempre il contenuto calorico divenendo l'aspetto esclusivo e prevalente degli interessi del paziente.

L'appetito non è assente ma viene comunque negato e la fame latente può riemergere sottoforma di crisi bulimiche o attraverso la preoccupazione che i familiari si alimentino.

I pazienti, soprattutto se di sesso femminile, impiegano molto del loro tempo nella elaborazione degli alimenti destinati ai parenti, oggetto indiretto e "inconsapevole" di tale manipolazione.

L'Anoressia Nervosa è inoltre frequentemente accompagnata da una serie di condotte comportamentali peculiari.

Oltre alla riduzione dell'apporto calorico, la ricerca della magrezza si concretizza anche con comportamenti tesi ad annullare i possibili effetti del cibo ingerito sul peso corporeo, come il vomito autoindotto, l'abuso di diuretici, emetici, lassativi e l'assunzione di sostanze anoressizzanti.

L'iperattività fisica, che può essere presente anche quando la perdita di peso è consistente e confina con la cachessia, contrasta con il grave deperimento fisico; assume infatti un significato di competizione ed è l'occasione di un ulteriore controllo sul proprio corpo. E' frequente che questi soggetti compiano quotidianamente esercizi fisici per diverse ore, che corrano per chilometri, o che si dedichino alla danza, alla ginnastica o alla palestra, calcolando esattamente il tempo di esercizio in base alla quantità di cibo che hanno ingerito, così da scongiurare eventuali aumenti di peso.

Le pazienti spesso ammettono di costringersi a tale rigida disciplina in maniera quasi compulsiva, con il fine di "bruciare calorie". Anche le attività quotidiane vengono considerate come "mezzi per consumare", ed ogni azione viene eseguita ricercando accuratamente la modalità più faticosa. Durante la visita medica la paziente il più delle volte rifiuta di sedersi, attribuendo anche a tale breve inattività un possibile effetto di incremento ponderale. Le pazienti ospedalizzate passeggiano continuamente da un estremo all'altro della loro stanza o del corridoio con energia apparentemente inesauribile.

La necessità di dimagrire impone loro un attento monitoraggio del proprio peso. Il pesarsi più volte al giorno, dopo ogni ingestione di cibo, è un rituale vissuto con angoscia in attesa del "verdetto" della bilancia dal quale dipenderà il mantenimento della stima di sé, del proprio valore e delle proprie capacità.

Nonostante tutto ciò nessun calo ponderale è mai ritenuto soddisfacente ed il paziente continua a "sentirsi grasso" o comunque a rimanere insoddisfatto di alcuni segmenti del proprio corpo.

Il disturbo dell'immagine corporea, che il più delle volte assume le caratteristiche di una ideazione quasi delirante, e la negazione della malattia costituisce l'aspetto psicopatologico nucleare più resistente ad ogni tentativo di confutazione.

Anche quando la paziente riconosce ed ammette di essere consapevole del proprio aspetto emaciato mantiene comunque l'incapacità di fronteggiare il terrore di aumentare di peso.

Il più delle volte comunque la paziente riferisce di sentirsi in piena forma con l'inevitabile conseguenza del rifiuto per ogni cura medica, tanto più quando questa è ritenuta necessaria da parte dei familiari. Il rapporto con gli stessi diviene così teso e difficile; le pazienti non si sentono comprese, sono irritabili e isolate così da creare momenti di frustrazione in coloro che, ricoprendoli di attenzioni, instaurano una rete comunicativa paradossale. All'inizio del dimagramento, infatti, compare sovente una condizione di euforia e di estroversione, rinforzata positivamente dalle reazioni dell'ambiente familiare, per cui la paziente si sente maggiormente accettata e disinvolta nei rapporti interpersonali. Quando però la perdita di peso porta ad una grave emaciazione, il suo comportamento relativo al cibo diviene, da parte dei familiari, oggetto di critica e le pressioni per indurla ad alimentarsi non fanno altro che rafforzare i suoi propositi di digiuno e la tendenza all'isolamento sociale.

Quando le condizioni generali si fanno più scadenti, l'iperattività scompare e l'umore diviene depresso sino alla comparsa di veri e propri Episodi Depressivi Maggiori, concludendo così la fase di stato.

Molti dei sintomi del quadro clinico della depressione possono presentarsi anche in soggetti normali sottoposti a digiuno lasciando pensare che la sintomatologia depressiva sia secondaria al digiuno ed alla perdita di peso. La depressione può però anche persistere nonostante il recupero ponderale. I disturbi dell'umore possono comunque presentarsi associati all'Anoressia Nervosa subito prima dell'esordio o durante la malattia nel 35% dei pazienti mentre il quadro clinico completo della depressione è più raro e comunque presente nelle fasi più avanzate.

Numerose sono le alterazioni organiche che accompagnano l'insorgere ed il procedere della malattia. Le alterazioni dermatologiche riscontrate sono di diversa attribuzione. La cute gialla, fredda, secca, la "lanugo", la fragilità ungueale e dei capelli sono attribuibili alle alterazioni nutrizionali;  la dermatosi per reazione di fotosensibilità da farmaci è dovuta all'inopportuna ed impropria assunzione di questi ultimi.

L' apparato gastroenterico, da intendersi in tutta la sua estensione, evidenzia anch'esso sia lesioni causate da anomalo apporto alimentare, quali ritardato svuotamento gastrico, alterazioni pancreatiche morfologiche e funzionali, sofferenza epatica con steatosi reversibile e talora cirrosi, sia lesioni secondarie ad un insolito comportamento, quali lesioni dentarie, per bruxismo, ed ipertrofia parotidea per ipersecrezione autoindotta.

A carico dell'apparato cardiocircolatorio si riscontrano bradicardia ed ipotensione, prolasso valvolare mitralico, tachiaritmie, alterazioni elettrocardiografiche.

L'apparato muscolare e scheletrico può presentare compromissioni segmentarie quali ipotrofia e ipotonia ai cingoli, miopatia e neuropatia, osteoporosi, fratture spontanee.

A livello del sistema nervoso centrale e periferico può manifestarsi un quadro clinico e strumentale caratterizzato da insonnia, neuropatie periferiche, crisi epilettiche, atrofia cerebrale comunque reversibile, alterazioni elettroencefalografiche.

Strettamente dipendenti dalle modificazioni dell'apporto alimentare risultano essere le alterazioni a carico dell'apparato emopoietico, quali anemia di modesta entità, leucopenia, piastrinopenia, rare necrosi cellulari midollari, riduzione aspecifica della funzione immunitaria.

Si riscontrano ancora chetosi, chetonuria, iperuricemia, dislipidemie, iperazotemia per aumentato catabolismo proteico e riduzione della proteinemia e del contenuto in aminoacidi essenziali, ridotta tolleranza al glucosio, dopo carico, alterazioni elettrolitiche.

Il decorso dell' AN può essere vario: il più delle volte si tratta di un episodio singolo seguito da una remissione più o meno completa; altre volte l'episodio è ricorrente con oscillazioni tra remissioni e ricadute, con andamento ora subcontinuo ora continuo.

I Disturbi dell’Alimentazione rappresentano un problema diffuso tra le adolescenti e le giovani donne, soprattutto nei paesi industrializzati, dove vi è abbondanza di cibo e dove viene enfatizzato il valore della magrezza.

Nei Paesi Occidentali, compresa l’Italia, ogni 100 ragazze in età di rischio (15-20 anni) 8-10 soffrono di qualche disturbo del comportamento alimentare: 1-2 nelle forme più serie, Anoressia e Bulimia Nervosa (Commissione Nazionale di Studio per l’Anoressia e la Bulimia Nervosa, 1998).

I fattori culturali possono condizionare la modalità di presentazione del disturbo. Infatti, in alcune culture, la distorsione dell’immagine corporea può non rappresentare l’aspetto prevalente.

Più del 90% dei casi di Anoressia Nervosa si sviluppano nel sesso femminile. Quasi esclusiva in passato delle classi medio alte si è diffusa poi in tutti gli strati sociali (Commissione Nazionale di Studio per l’Anoressia e la Bulimia Nervosa, 1998).

L’età di esordio cade tra i 10 e i 30 anni: l’età media di insorgenza è 17 anni. La distribuzione di frequenza dell’età di esordio è, probabilmente, bimodale con due picchi intorno ai 14 e ai 18 anni (Commissione Nazionale di Studio per l’Anoressia e la Bulimia Nervosa, 1998).

Le anoressie prepuberali o premenarcali sono associate, a volte, ad indici di psicopatologia più elevati ed a una prognosi psichiatrica generalmente più grave. Sono, inoltre, in aumento le anoressie con esordio dopo i 20 anni o dopo il matrimonio.

Per le rare forme tardive e postmenopausali, la diagnosi differenziale deve prestare attenzione a disturbi depressivi mascherati e ricercare precedenti episodi di Anoressia Nervosa ai quali quello attuale può essere una lontana recidiva.

L’aumento di casi di Anoressia Nervosa si è intensificato negli anni Settanta, anche se una parte di questo incremento è solo apparente. Oggi infatti tale disturbo è più conosciuto e quindi più facilmente diagnosticabile. Tuttavia rimangono tutt’oggi numerosi i casi che mai arrivano all’osservazione medica e che quindi non intraprendono alcun tipo di trattamento (Commissione Nazionale di Studio per l’Anoressia e la Bulimia Nervosa, 1998).

Studi condotti su giovani donne nella tarda fase adolescenziale o nella giovane età adulta hanno riscontrato una prevalenza dello 0,5-1% di casi che soddisfano pienamente i criteri per l’Anoressia Nervosa. Tuttavia sembra che il disturbo espresso in forma subclinica sia di più frequente riscontro.

La tendenza dell’incidenza all’aumento nel corso del tempo è dimostrata da tutti gli studi. I tassi di incidenza riportati appaiono diversi e non sono confrontabili da una ricerca all’altra; questo per sostanziali differenze metodologiche e di elaborazione dei dati.

Per l’Anoressia Nervosa maschile l’età di esordio sembra essere più precoce (14 anni). Tra i maschi anoressici le classi sociali medio-basse sono più rappresentate, in percentuale, che tra le ragazze anoressiche. Così come nel sesso femminile anche nei maschi l’incidenza e la prevalenza dell’Anoressia Nervosa sembrano in aumento negli ultimi decenni.

-Inizio pagina-