ANORESSIA E BULIMIA NERVOSA

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	U.O. DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
	Gruppo Multidisciplinare Diagnosi Terapia Disturbi dell'Alimentazione
	Dir. Resp. dott. Vito Salvemini
	Ospedale S.Eugenio - Roma -

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bulimia nervosa

I criteri utili ad una descrizione della Bulimia Nervosa individuati dal DSM IV (Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali, Masson, Milano, 1996) sono i seguenti:

Ricorrenti abbuffate. L’abbuffata è caratterizzata da:

·  mangiare in un definito periodo di tempo una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili.

·  sensazione di perdere il controllo durante l’episodio

Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo

Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte la settimana, per tre mesi

I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporeo

L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa

Nei criteri diagnostici per la Bulimia Nervosa viene inoltre specificato il sottotipo Con Condotte di Eliminazione, in cui il soggetto presenta regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi, ed il sottotipo Senza Condotte di Eliminazione, in cui il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati quali il digiuno o l’esercizio fisico.

 La Bulimia Nervosa è un'alterazione del comportamento alimentare caratterizzata da episodi di impellente, compulsiva e rapida ingestione di forti quantità di cibo, in genere ad elevato contenuto calorico. La convinzione di essere in sovrappeso e l'incapacità di controllare l'apporto alimentare portano il soggetto bulimico ad utilizzare mezzi estremi per controllare il proprio peso corporeo. Tale desiderio di autocontrollo, il più delle volte deluso, costituisce un aspetto cardine di tale patologia.

L'assunzione di cibo, che si verifica in solitudine, è accompagnata dal desiderio e dall'incapacità a dominare gli impulsi, da una depressione del tono dell'umore ed è seguita da un grave senso di colpa e da un elevatissimo senso di scoraggiamento. La conclusione più frequente della crisi bulimica è il vomito autoindotto mediante stimolazione della faringe o l'assunzione di enormi quantità di liquidi atta a provocare la stessa reazione . E' frequente inoltre, dopo l' "abbuffata", l'uso improprio, per indicazione e quantità, di lassativi. Al vomito segue un fugace senso di sollievo, accompagnato da sensazioni di depersonalizzazione.

Nella configurazione clinica della Bulimia Nervosa sono inclusi, accanto agli episodi bulimici, altri aspetti psicopatologici come la paura patologica dell'aumento di peso, restrizioni dell'apporto calorico o manovre di eliminazione del cibo, una non corretta valutazione del proprio aspetto fisico Nella maggiore parte dei casi la Bulimia Nervosa non conduce mai all'emaciazione tipica dell'Anoressia Nervosa, ed il peso viene mantenuto generalmente entro i limiti della norma. Il disturbo dell'immagine corporea non è sempre presente e non appare così marcato come nell'AN.

Le pazienti affette da Bulimia Nervosa presentano un quadro clinico tipico.

Sono sempre presenti preoccupazioni eccessive riguardo al peso, l'aspetto e le proporzioni del corpo. In casi estremi la polarizzazione sull'aspetto fisico può aggravarsi al punto da coincidere con un dismorfismo corporeo .

La maggiore parte dei pazienti presenta un peso normale rispetto a quello teorico previsto per età e statura. E' possibile tuttavia riscontrare sia casi con un peso nettamente inferiore, sia casi in cui si riscontra un sovrappeso. In ogni caso ogni minima variazione ponderale viene ipervalutata dal paziente generando gravi preoccupazioni che tendono a modificare ulteriormente il comportamento alimentare

L'elemento distintivo del disturbo è la crisi bulimica.

Tale episodio presenta il più delle volte una durata inferiore alle due ore, con una frequenza variabile da più episodi quotidiani ad una - due abbuffate la settimana. Tali "crisi" sono precedute da pensieri negativi rispetto a se stessi ed alle proprie relazioni con gli altri ed accompagnate da emozioni come la tristezza e la rabbia, associate ad ansia libera. Quando la crisi si manifesta durante l'assunzione di un pasto normale i soggetti ingurgitano qualsiasi alimento sia disponibile in casa, anche cibo congelato o per l'infanzia. Lo stesso comportamento può essere scatenato dalla vista di "cibi proibiti", o progettato con ampio anticipo e pregustando il piacere che ne deriverà. In questo caso il soggetto si procura, anche con il furto, il cibo che poi consumerà segretamente. Benché venga utilizzato quello più rapidamente reperibile o più facilmente rigurgitabile sono preferibilmente ingerite grandi quantità di alimenti ricchi di grassi e di carboidrati, per un apporto calorico globale che varia ogni volta dalle 5.000 alle 20.000 calorie.

L'ingestione, che avviene in solitudine, è vorace, caotica, compulsiva, senza nessuna possibilità di controllo e vissuta dal soggetto come "qualche cosa di diverso" da un normale pasto. Il paziente bulimico non riesce a smettere di mangiare fino all' intervento di fattori estranei ed indipendenti dalla propria volontà, come il dolore provocato dalla distensione addominale, la comparsa di un familiare, il sonno, l'esaurimento della "dispensa".

La sensazione di stordimento e di benessere psichico, che l'atto del mangiare può indurre, è stato paragonato a quello ottenibile attraverso l'assunzione di droghe.

La successiva comparsa di sentimenti di colpa, vergogna, autodisprezzo, depressione e disgusto di sé preclude alla necessità di "svuotarsi". Tale scopo viene raggiunto con il vomito auto-indotto. A questo può seguire un fugace senso di sollievo per la riduzione sia della distensione addominale che dell'ansia connessa alla paura di ingrassare. Il riscontro delle tipiche callosità sul dorso delle mani denominate "segno di Russel" è dovuto proprio al ripetuto sfregamento delle stesse contro le arcate dentarie.

E' tuttavia possibile anche l'utilizzo di lassativi al fine di eliminare la quota alimentare in eccesso.

Durante i periodi di dieta che intercorrono tra le crisi, il paziente mantiene una attenzione costante alle dimensioni del proprio corpo; si può riscontrare abuso in maniera cronica di lassativi e diuretici.

E' frequente inoltre un ricorso improprio ad esercizi fisici estenuanti.

La Bulimia Nervosa può determinare numerose complicanze organiche, legate sia all'eccessiva ingestione di alimenti che alle modalità di eliminazione degli stessi. L'eccessiva frequenza di stimoli chimici, termici e meccanici determina una persistente ipertrofia delle ghiandole parotidee e/o delle ghiandole salivari sotto-mandibolari.

A causa del vomito si riscontrano lesioni a carico dei diversi segmenti dell'apparato digestivo. Per il contatto degli acidi gastrici con lo smalto dentario sono frequenti lesioni di vario genere a carico della cavità orale, in maggior misura erosioni o perdita dello smalto dentario.

Lo stesso meccanismo è coinvolto nella genesi di esofagiti, con erosioni, ulcere e stenosi secondarie, fino alla rottura della parete esofagea. Il contemporaneo abuso di alcool può provocare alterazioni della motilità dell'esofago secondarie ad una neuropatia da deficit vitaminico.

La perdita massiva di liquidi e di elettroliti determina secondariamente alterazioni dei livelli plasmatici di questi, quali ipokaliemia, ed ipocloremia, fino ai quadri conclamati di disidratazione o di alcalosi metabolica. Conseguenti alterazioni del ritmo cardiaco e dell'attività renale si possono osservare nei casi di squilibrio conclamato.

L'abuso cronico di sostanze ad azione lassativa comporta il ricorrere di crisi dolorose addominali e di coliti croniche.

Mentre il 50% dei casi lamenta irregolarità del ciclo mestruale viene descritta più raramente la presenza di amenorrea, non confortata peraltro da dati che documentino la contemporanea presenza di alterazioni neuro-endocrine.

L'associazione di Bulimia Nervosa e Disturbi dell'Umore, pur essendo stata ampiamente esplorata, mostra tutt'ora numerosi aspetti poco chiari. A favore di una stretta correlazione tra i due Disturbi vi sono numerose evidenze, quali il frequente riscontro nella anamnesi, personale o familiare, di Disturbi dell'Umore ed il quadro clinico dei pazienti, che rivela quasi invariabilmente sintomi di tipo depressivo che regrediscono con il trattamento con farmaci antidepressivi.

Possono essere presenti Disturbi del Comportamento e del Controllo degli Impulsi come la cleptomania, l' alcolismo, l' abuso di sostanze psicotrope, una reattività abnorme agli eventi con il verificarsi di atti autolesivi, fino al  tentativo di suicidio.

Sotto questo profilo l'aggressività autodiretta, come le ferite, le ustioni o contusioni autoinferte, nasce in genere subito dopo una crisi e talvolta si accompagna ad aggressività eterodiretta, in genere verso i propri familiari.

Si riscontra inoltre l'associazione con i Disturbi di Personalità "Borderline" e Disturbi di tipo Ossessivo-Compulsivo.

 Gli studi epidemiologici sulla BN presentano una serie di limitazioni legate a tre aspetti: la formulazione relativamente recente dei criteri diagnostici di validità nosografica; la soggettività degli stessi criteri; la reticenza di questi pazienti ad ammettere di avere crisi bulimiche e di provocarsi il vomito. La Bulimia Nervosa è stata inoltre descritta come un disturbo epidemico "nascosto", nel quale solo un numero relativamente piccolo di soggetti colpiti giunge alle cure mediche e dove, differentemente dall'anoressia, i sintomi possono essere facilmente mascherati da un aspetto fisico normale. Questo perché il comportamento bulimico, in particolare il ricorso ai purganti o al vomito auto-indotto, tende ad essere vissuto soggettivamente come motivo di vergogna, costringendo il paziente affetto da tale sindrome a chiedere aiuto al personale specializzato solo in una condizione di accentuato disagio, e quindi limitando l'attendibilità del numero di casi rilevati.

La Bulimia Nervosa sembra essere frequente nei paesi industrializzati, è una malattia nervosa soprattutto femminile (90% dei casi). La prevalenza tra i soggetti adolescenti e giovani adulti di sesso femminile è di circa 1-3%, mentre il tasso di presentazione nel sesso maschile è circa un decimo rispetto a quello nel sesso femminile (Commissione Nazionale di Studio per l’Anoressia e la Bulimia Nervosa, 1998). 

La Bulimia Nervosa di solito esordisce nella tarda adolescenza o nella prima età adulta. Il decorso può essere cronico o intermittente con fasi di  remissione alternate a fasi di ricomparsa delle abbuffate.(Commissione Nazionale di Studio per l’Anoressia e la Bulimia Nervosa, 1998).

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