Divisione di Ostetricia e Ginecologia - Servizio di Psicologia del DSM

Umanizzazione, espressione ormai inflazionata e abusata in qualsiasi settore della vita, assume significati diversi a seconda delle forme e delle iniziative intraprese sotto questa denominazione.

L’umanizzazione nella medicina e all’interno dell’Ospedale vuol dire dare risposte umane, oltre che tecniche, alle persone che sono ricoverate; nella pratica quotidiana significa quindi innanzitutto offrire una struttura accogliente e successivamente garantire che i pazienti ricevano un’assistenza sanitaria nel rispetto della loro personalità, religione è identità culturale.

Umanizzare la medicina quindi come offerta della prestazione assistenziale in modo più umano possibile e nel rispetto della persona.

"Umanizzare l’ospedale significa fare di esso un luogo dove in maniera esemplare si esprima la solidarietà umana, la comprensione e la solidarietà per il dolore la malattia e la morte (Selvini)".

L’OSTETRICA E LA MEDIAZIONE CULTURALE COME PROCESSO DI UMANIZZAZIONE E DI MODIFICAZIONE ORGANIZZATIVA.

Il fenomeno dell’immigrazione ha fortemente influenzato la composizione degli strati sociali della popolazione: sempre più frequentemente persone straniere si rivolgono alle strutture ospedaliere portando nuove domande e bisogni.

La gravidanza e la nascita rappresentano spesso il primo momento in cui donne immigrate in età fertile accedono alle istituzioni, l’incremento in questi ultimi anni dell’utenza straniera in ostetricia e ginecologia (15%) ha provocato grosse difficoltà nella quotidiana routine assistenziale e ha prodotto profonde modificazioni organizzative al fine di offrire l’ erogazione di un servizio adeguato alle esigenze di pazienti provenienti da culture diverse.

Visto che l’impatto con l’istituzione sanitaria e l’ospedale può rappresentare un momento fondamentale nel condizionare le successive tappe di integrazione, si è cercato di riflettere e offrire risposte adeguate a questo tipo di utenza come tentativo di umanizzazione.

La divisione di ostetricia e ginecologia dell’ospedale San Carlo, all’interno del suo programma di umanizzazione, ha attivato dapprima un servizio stabile di mediazione culturale e in un secondo tempo ha aperto, in collaborazione con l’Assessorato ai Servizi Sociali della Regione Lombardia, un Centro di Salute e Ascolto per donne immigrate.

L’introduzione di questi servizi ha il significato di considerare il fenomeno migratorio come irreversibile e permanente e permette quindi la sperimentazione di nuovi modelli di intervento in una prospettiva di inclusione e di riconoscimento della differenza .

La presenza stabile di mediatori culturali e l’apertura di servizi rivolti in specifico all’utenza straniera si muove infatti in contrasto e in contraddizione al contesto di riconoscimento ristretto dei diritti ai cittadini stranieri di cui vengono sancite e organizzate solamente le emergenze (sanitarie, accoglienza di primo intervento, criminali ecc.) e appare come una strategia possibile di riconoscimento di alcuni diritti negati.

IL PROCESSO DI INTRODUZIONE DELLA MEDIAZIONE CULTURALE NEL CONTESTO ORGANIZZATIVO

Vorrei descrivere brevemente come sono state inserite le mediatrici linguistico culturale nel reparto di maternità di questo ospedale e come queste nuove figure professionali, donne straniere con alle spalle un’esperienza di migrazione e di buona relazione con la cultura ospitante e adeguatamente formate, si sono rivelate una preziosa risorsa all’interno del contesto ospedaliero. Hanno aiutato gli operatori sanitari ad una corretta decodifica della domanda dell’utenza, non solo da un punto di vista linguistico, ma anche e soprattutto aiutando a dare significato ad atteggiamenti e comportamenti difficilmente integrabili nel nostro contesto culturale.

L’introduzione delle MLC durante il primo periodo che si può definire di accompagnamento è stato caratterizzato dalla necessità che un’operatrice ,in questo caso ostetrica, introducesse e presentasse la mediatrice al reapatro e agli ambulatori in modo da farle conoscere i diversi servizi; l’organizzazione e le regole; ha presentato i diversi operatori e le ha insegnato termini e prassi mediche e ospedaliere.

La mediatrice ha viceversa aiutato gli operatori a conoscere usi, costumi e fantasia di altre culture intorno al tema della nascita.

Il secondo periodo ha visto nel giro di qualche mese, le mediatrici acquistare maggior confidenza e autonomia di movimento. Anche per noi operatori è stato un periodo di apprendimento della comprensione delle problematiche della comunicazione a tre e del lavoro interculturale.

Il terzo periodo corrisponde alla conquista di una certa capacità d’interazione tra mediatrici e operatrici, e di una capacità di presentare proposte da parte delle MLC.

Il quarto periodo coincide con la registrazione accurata di tutti gli interventi di mediazione in modo da potere documentare il lavoro svolto, il numero di interventi fatti il contesto e la durata di un colloquio, il tipo di utenti e la situazione clinica in cui è avvenuta la mediazione.

CENTRO DI SALUTE E ASCOLTO PER LE DONNE IMMIGRATE

Dal gennaio 2000 l’ospedale San Carlo ha aperto un Centro di Salute e Ascolto per le donne immigrate in età riproduttiva. Il Centro si caratterizza come uno spazio in cui la donna straniera accede ed ha il primo impatto con l’istituzione sanitaria portando spesso , oltre che problemi sanitari, anche disagi psicosociali.

Il ventaglio di servizi offerti garantirà la interdisciplinarietà necessaria per una presa in carico complessiva delle donne immigrate in età riproduttiva, con la presenza contemporanea di operatrici dell’area sanitaria, psicologica e sociale e delle mediatrici culturali.

Servizi offerti:

∑ accoglienza ed individuazione della domanda.

∑ servizio di mediazione culturale,

∑ visite ostetriche, relative a controlli in gravidanza e in puerperio,

∑ ecografie di primo livello,

∑ visite ginecologiche,

∑ consulenze preconcezionali,

∑ visita e certificazione per Interruzione Volontaria di Gravidanza (legge 194),

∑ colloqui sociali,

∑ colloqui psicologici individuali e di coppia,

∑ guppi di preparazione alla nascita,

∑ gruppi mamma/bambino per il primo anno di vita,

∑ gruppi di discussione su tematiche specifiche (mutilazioni genitali, diritto di famiglia, ecc)

∑ invio ed eventuale accompagnamento ad altri servizi di secondo e terzo livello dell’ospedale e a strutture territoriali (v. Consultori familiari),

∑ traduzione di moduli e fogli informativi in alcune lingue straniere (v. Carta dei Servizi).

Tali servizi vengono erogati grazie alla presenza di una équipe interdisciplinare costituita da:

∑ 2 ginecologhe

∑ 2 ostetriche,

∑ 1 psicologa,

∑ 1 assistente sociale

∑ 4 mediatrici linguistico culturali (araba, filippina, rumena, sudamericana)

∑ 1 segretaria

∑ 1 ausiliaria.

Il Centro di Salute e Ascolto che ha come obiettivo la tutela della maternità e intende garantire il miglioramento della qualità dell’assistenza, una maggiore soddisfazione dell’utenza, una corretta utilizzazione di strutture e servizi dell’ospedale.

Lavorare con persone di culture spesso molto diverse dalla nostra ha portato a riflettere sulle nostre quotidiane prassi lavorative alla luce di nuovi e diversi bisogni e modelli di riferimento. Questo ci ha portato a modificare la qualità e i tempi delle nostre prestazioni in un ottica di miglioramento della relazione e della qualità della prestazione assistenziale per tutti gli utenti afferenti al servizio.

Le riflessioni più importanti che sono scaturite dal lavoro quotidiano sono state le seguenti:

1. per quanto le culture e le persone siano complesse e per quanto possano differire, con buoni metodi e con buona volontà possono essere messe in contatto e comprendersi reciprocamente.

2. Primo fondamentale passo per instaurare una buona relazione con l’utente e quindi affinché si instauri un rapporto di fiducia reciproca e di disponibilità è impostare una buona comunicazione. Diventa, quindi, necessario riuscire a comprendersi reciprocamente, parlare lo stesso linguaggio e provare emozioni condivisibili al fine di evitare conflitti sofferenze maggiori e anche sofferenze terapeutiche .

3. L’ascolto, spesso trascurato per motivi di fretta o di poco interesse, diventa strumento necessario all’operatore sanitario che gli permettere di decidere quando e come intervenire, ma soprattutto quando farsi discretamente da parte pur garantendo la sua disponibilità e presenza.

Stabilire con la donna una relazione basata sul rispetto e sulla fiducia in cui la gestante sa di essere ascoltata e riconosciuta, favorisce una buona compliance e l’erogazione di una buona prestazione sanitaria perché la donna è pronta ad ascoltare ciò che l’ostetrica le consiglia.

4. L’utilizzazione nella pratica quotidiana dell’ascolto e di una buona comunicazione evita la frammentazione dei servizi e delle cure e favorisce una presa in carico complessiva della persona: si evita così di affrontare separatamente i problemi del corpo, quelli psicologici e quelli sociali; e permette di collocare il disagio e la sofferenza allí interno della dimensione esistenziale della persona.

Clinica ostetrico Ginecologica - Osp. San Paolo – Milano

Nella popolazione complessiva, il rischio riproduttivo di base, il rischio cioè che un neonato sia affetto da un’anomalia anatomica, metabolica o funzionale, riscontrabile alla nascita o riferibile alla vita in utero è del 4% circa.

Cause dei difetti congeniti: anomalie cromosomiche (circa un quarto),

anomalie geniche ( circa un quarto),

fattori ambientali (agenti tossici, farmaci, infezioni - circa un quarto),

multifattoriali (ambiente« predisposizione genetica - circa un quarto).

Vorrei sottolineare i limiti della scienza e della medicina in questo campo : attraverso le tecniche di diagnosi prenatale si possono indagare alcuni aspetti del feto, ma nessuna indagine può "garantire" il bambino "perfetto", in alcuni casi è difficile prevedere le conseguenze dell’anomalia riscontrata, le possibilità di terapia in utero per ora sono limitate. Quando viene diagnosticata un’anomalia fetale grave prima della 23 settimana la madre può richiedere un’interruzione della gravidanza. Dopo questo periodo la diagnosi prenatale può essere utile per decidere il luogo e le modalità del parto, in modo che il neonato possa ricevere al più presto le cure necessarie. In alcuni casi si può intervenire in utero per correggere condizioni che potrebbero peggiorare la prognosi fetale ( anemia - assenza di liquido amniotico – megavescica – cisti ovariche di dimensioni rilevanti). Le implicazioni emotive ed etiche di questo campo sono profonde e coinvolgono anche noi operatori.

Dunque, di fronte alla richiesta di una coppia di sottoporsi ad esami prenatali, il primo compito dell’ostetrica è di dare un’informazione corretta, che spieghi con chiarezza quali risposte tali esami possano dare e quali no, le modalità di esecuzione, l’attendibilità del risultato, le possibili complicanze e rischi per la gravidanza, le precauzioni da prendere, le possibili scelte alternative. L’anamnesi personale, famigliare e ostetrica ci permette di individuare eventuali fattori di rischio specifico. Un ascolto attento, l’osservazione del linguaggio non verbale, un tempo adeguato ed un ambiente tranquillo permetteranno di costruire durante questo colloquio un rapporto di fiducia ed una buona comunicazione con la donna /coppia. Si discutono i dubbi, le perplessità , le paure dei genitori, per aiutarli nella decisione di effettuare o meno indagini prenatali.

In caso affermativo, useremo il consenso informato per ribadire e sintetizzare le informazioni date nel corso del colloquio. In nessun caso il materiale scritto sostituisce il colloquio.

Alcune tecniche di indagine prenatale non comportano, per quanto evidenziato fino ad oggi, conseguenze per il feto (l’ecografia), altre sono più invasive e rischiose (amniocentesi, villocentesi, funicolocentesi)

AMNIOCENTESI: prelievo di liquido amniotico per ottenere la mappa cromosomica del feto.

Indicazioni: tutte le condizioni in cui vi sia un rischio aumentato di anomalie cromosomiche fetali; età materna uguale o superiore a 35 anni, uno dei genitori portatore di un’anomalia cromosomica, malformazioni fetali o segni tipici rilevati ecograficamente, test di screening positivo, precedente gravidanza con feto affetto da anomalia cromosomica.

Analisi biochimiche e molecolare consentono la diagnosi di alcune malattie geniche in caso di specifiche indicazioni.

Epoca: tra 14 e 17 settimane di gravidanza, confermata ecograficamente.

Tecnica: prelievo di 15-18 ml di liquido amniotico attraverso una puntura addominale effettuata sotto guida ecografica. Dal liquido amniotico si estraggono le cellule di desquamazione della pelle e delle mucose fetali, si coltivano in laboratorio e mentre si moltiplicano si fotografano i cromosomi.

Il dosaggio dell’alfafetoproteina nel liquido amniotico può essere utile per individuare un rischio aumentato di difetti di chiusura della colonna vertebrale e della parete addominale.

Rischio di aborto (entro le prime due settimane) 1:200

Assistenza all’amniocentesi: campo sterile con ciotola, disinfettante per la cute, garze sterili, ago spinale 22 G lungo 9 cm (o 12cm), due siringhe da 10 cc., due provette sterili, telini sterili.

ATTENZIONE: - madri Rh neg. devono ricevere immunoprofilassi antiD.

pulizia  dell’ambiente e presenza solo delle persone indispensabili

identificazione delle provette

Tempi di risposta : 2 - 4 settimane a seconda della rapidità di crescita delle cellule.

Precauzioni: riposo prima e dopo l’esame, in alcuni centri si eseguono tamponi vaginali e si prescrive terapia in caso di positività dei tamponi.

Altre indagini sul liquido amniotico In caso di infezione materna si possono cercare nel liquido amniotico particelle di DNA dell’agente infettivo (Rosolia, Toxoplasmosi).

In caso di isoimmunizzazione materna il liquido amniotico può dare indicazioni sul grado di emolisi fetale (provetta scura).

Nel 3° trimestre di gravidanza si può valutare sul liquido amniotico la maturità polmonare fetale.

VILLOCENTESI: prelievo di villi coriali per ottenere la mappa cromosomica del feto

Indicazioni: le stesse dell’amniocentesi Altre indagini sui villi coriali: alcune malattie geniche di cui i genitori siano portatori (distrofia muscolare, talassemia, malattie metaboliche…)

Epoca di esecuzione: tra 10 e 12 settimane di gravidanza con conferma ecografica. (mai prima della 10 settimana)

Tecnica: sotto guida ecografica si localizza il piatto placentare, si disinfetta la cute e si punge con un ago G20 ( 9 o 12 cm) in modo che la punta dell’ago arrivi nella placenta, si toglie il mandrino e si applica una siringa da 30 cc montata su una manopola apposita. L’ago deve essere eparinato e la siringa deve contenere alcuni ml. di terreno di coltura.

Il medico effettua alcuni movimenti avanti e indietro in modo che la punta dell’ago si sposti all’interno del piatto placentare, tenendo la siringa in aspirazione: alcuni villi coriali (tessuto placentare di origine fetale) vengono aspirati dall’ago e raccolti nel terreno di coltura. Vengono poi analizzati con metodo diretto (coltura breve) e coltivati a lungo termine in modo da ottenere la mappa cromosomica del feto.

ATTENZIONE : madri Rh neg. devono ricevere Immunoprofilassi anti D.

Rischio di aborto. 1:200 in più dell’abortività spontanea a questa epoca di gravidanza.

Tempi di risposta. 1-3 settimane

Precauzioni. Come amniocentesi.

FUNICOLOCENTESI: prelievo di sangue fetale dal cordone ombelicale del feto in utero.

Indicazioni: mappa cromosomica del feto in caso di iposviluppo o malformazione fetale, dosaggio emoglobina in caso di sospetta anemia fetale, conteggio piastrine fetali in caso di piastrinopenia materna, valutazione ossigenazione fetale in caso di sospetta sofferenza fetale.

Epoca di esecuzione: dopo la 19° settimana.

Tecnica: sotto guida ecografica si localizza la zona di inserzione del cordone ombelicale nella placenta, si disinfetta la cute e si introduce un ago eparinato G22 (cm 9 o 12 o 15) fino a pungere il cordone ombelicale, si aspirano 1 o 2 cc con una siringa eparinata (eccetto che per il dosaggio delle piastrine). Poi si inietta qualche goccia di fisiologica (bubbling) per verificare se l’inserzione è stata effettuata nella vena o in una delle due arterie ombelicali.

Poiché la durata dell’esame è correlata ad un aumento di rischio , è importante preparare almeno 6/ 7 siringhe eparinate da 2,5 cc. Nel caso sia indicato anche un prelievo di liquido amniotico è consigliabile avere a disposizione anche due siringhe sterili da 10 cc.

L’esame non è particolarmente doloroso: comunque prima dell’esame si può praticare un’anestesia locale.

ATTENZIONE: madri Rh neg. devono ricevere Immunoprofilassi antiD

Rischio di aborto o di parto prematuro. 1:100 ® 1:200 a seconda di epoca di gravidanza.

Precauzioni: RIPOSO. E’ bene che la donna sia ricoverata e, se si trova in una settimana avanzata di gravidanza, è opportuno che effettui una registrazione del battito cardiaco fetale, prima e dopo l’esame. Se l’utero tende a contrarsi è consigliabile applicare alla donna una flebo di Vasosuprina.( 8 fiale in 500ml di fisiologica)

In alcune situazioni è possibile effettuare interventi terapeutici sul feto in utero:

TRASFUSIONE IN UTERO: nel caso di isoimmunizzazione materna, gli anticorpi attraversano la placenta e distruggono i globuli rossi fetali determinando una anemia fetale che può essere grave. Una trasfusione di globuli rossi concentrati si effettua con la stessa tecnica della funicolocentesi, utilizzando un ago G20.

Svuotamento di CISTI OVARICA fetale: per eseguire questa puntura evacuativa è necessario che il feto sia in una posizione adatta. Il liquido estratto va poi analizzato per la riicerca di cellule maligne.

Svuotamento della VESCICA fetale: l’urina fetale viene poi analizzata, per verificare tutti i possibili parametri di funzionalità renale.

AMNIOINFUSIONE : infusione di soluzione fisiologica tiepida in caso di grave riduzione del volume del liquido amniotico.

AMNIODETENSIONE: aspirazione di una certa quantità di liquido amniotico, quando sivrifichi la presenza di un polidramnios (eccesso di liquido amniotico).

Agli aspetti tecnici che ho descritto va aggiunta la necessità di seguire anche gli aspetti psicologici che la diagnosi prenatale comporta per i futuri genitori. Nella nostra esperienza abbiamo cercato

nuove modalità di accoglienza e di comunicazione: la diagnosi di un’anomalia fetale precipita i genitori in una crisi profonda. Noi operatori dobbiamo trovare una misura di vicinanza/distanza da loro, partecipare alla loro sofferenza senza farci travolgere dalla loro ansia. La maggior parte delle donne e dei loro compagni hanno le risorse per affrontare la situazione, ma hanno bisogno di essere supportati e accompagnati

In questi anni abbiamo sviluppato alcuni interventi di supporto ai genitori

Abbiamo capito innanzitutto che la prima comunicazione di una anomalia fetale è quella che si scolpisce in modo indelebile dentro la donna /coppia. L’idea del bambino, che veniva immaginato bello e perfetto, viene distrutta : è uno shock che precipita i genitori in uno stato di prostrazione, è una grave lacerazione a livello emotivo. In questo primo momento essi non sono in grado di recepire informazioni articolate: è quindi opportuno limitare le notizie a quelle indispensabili e prevedere altri momenti di comunicazione nei giorni successivi.

Di solito inoltre la diagnosi richiede ulteriori indagini: questo tempo di attesa da una parte prolunga la condizione di dubbio, dall’altra permette di avvicinarsi gradualmente ad una diagnosi più precisa. Il nostro atteggiamento, al di là delle parole, la nostra espressione, il tono della voce, possono mandare un messaggio di comprensione e rispetto.

La prima reazione dei genitori è di incredulità, ribellione, disperazione.

Nel giro di qualche ora, o di qualche giorno subentra uno stato d’animo più equilibrato di accettazione.

Il tempo è un fattore fondamentale: i genitori hanno bisogno di tempo per accettare la realtà della diagnosi. A seconda dell’epoca di gravidanza e della gravità del problema può essere presa in considerazione la scelta se proseguire o interrompere la gravidanza.

La decisione è sempre drammatica. Offrire colloqui successivi significa dedicare tempo alla coppia, dare valore alla loro sofferenza e dare valore alla vita del feto.

Cerchiamo di avere un atteggiamento di supporto e non di giudizio, di favorire il processo decisionale, senza dare consigli. Una volta che la coppia abbia deciso, non rimettiamo più in discussione la loro scelta, ma offriamo loro accompagnamento e supporto.

Se la gravidanza prosegue offriamo:

controlli periodici, per seguire l’evoluzione del problema,

incontri con altri specialisti ( chirurgo pediatra, cardiologo, genetista) direttamente nel nostro servizio,

contatti con altre donne che abbiano vissuto esperienze simile e/o con Associazioni di Genitori di bimbi con quel problema,

la disponibilità ad essere consultati ed ascoltati in qualsiasi momento,

In puerperio: cerchiamo di favorire il contatto con il bimbo, dedichiamo tempo, per evitare una condizione di isolamento.

Dopo la dimissione: manteniamo un contatto telefonico, chiediamo che ci diano notizie e che ci vengano a trovare con i loro bambini.

Per i genitori i dubbi sul futuro del bambino o il vederlo soffrire sono un grande stress e non è bene che il rapporto con l'équipe, che li ha seguiti dal momento della diagnosi, venga interrotto con la dimissione.

Organizziamo il ricovero e l’accoglienza, informando gli altri operatori della situazione. Cerchiamo di accompagnare la donna durante il travaglio e il parto: la presenza fisica, anche senza tante parole, dà il messaggio "non vi abbandoniamo". E' difficile comunicare, ma lasciarli soli è peggio. Spesso le donne non esprimono il proprio stato d'animo e la propria sofferenza, perchè si sentono responsabili della scelta di abortire.

La letteratura suggerisce di incoraggiare le coppie a vedere il feto, perchè questo elemento di realtà le aiuta poi ad elaborare il lutto ed anche perchè spesso la paura e la fantasia hanno creato dentro di loro un'immagine del bambino che è peggio di quella reale. Inoltre se chi lo presenta ha un certo tatto, i genitori trovano bello anche un bambino con dei difetti.

Prima della dimissione, nel corso di un breve colloquio, parlo con la donna del rientro a casa, della tristezza e del senso di vuoto che la accompagnerà, chiedo se hanno delle persone su cui poter contare. Elaborare la perdita è un processo lento, che richiede tempo e pazienza: suggerisco di scrivere o registrare i propri stati d’animo.

Due o tre settimane dopo la dimissione telefono per avere notizie: questo dà continuità al rapporto ed evita il senso di essere abbandonate.

Tre mesi più tardi, all’incirca, fissiamo un colloquio conclusivo in cui viene illustrato l’esito dell’esame autoptico sul feto: la conferma della diagnosi infatti per i genitori è importante. Vengono anche valutati, eventualmente insieme al genetista, i rischi per una gravidanza successiva. In questa occasione ascolto i genitori e vedo se mi sembra che la loro elaborazione della perdita stia procedendo ed essi siano sulla strada di ritrovare l’equilibrio.

L’ostetrica nel servizio di diagnosi prenatale rappresenta un punto di riferimento per la donna/coppia, con cui stabilisce una relazione di sostegno, di informazione e di accompagnamento. Ha inoltre funzioni organizzative, comprese la raccolta e l’archiviazione dei dati, e tecniche nell’esecuzione delle procedure. Favorisce rapporti di collaborazione all’interno dell’équipe e con gli specialisti, partecipa alle attività di ricerca e aggiornamento.

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Day - Hospital Clinica Ostetrica - Ginecologica - ISBM Ospedale S. Paolo - Milano

L'accesso al Servizio di Medicina della Riproduzione avviene generalmente attraverso un contatto telefonico con il Centro Unico di Prenotazione ( CUP ).

Nella realtà accade che molte pazienti dopo una peregrinazione da un interno telefonico ad un altro arrivino al numero telefonico della guardiola del Day-Hospital dove è attiva una linea tutte le mattine dalle ore 10.00 alle ore 12.00 gestita dal personale infermieristico per prenotare esami, ecografie ostetriche, day-hospital preoperatorii, day-hospital per patologia della gravidanza. Nella stessa guardiola ci troviamo ad essere presenti in due colleghe e un'ausiliaria.

Quando ci troviamo a parlare con queste pazienti bisogna rapidamente capire se stanno chiamando per la prima volta e quindi riferirle comunque al CUP, se sono già seguite dal centro e quindi riferirle alla linea telefonica del Servizio, se stanno chiamando per il Servizio di Andrologia, ecc..ecc.

In ognuna di queste situazioni a volte non basta la semplice indicazione dell'interno da chiamare o della stanza da raggiungere, ma spesso diamo dei consigli dettati dal senso pratico, come portare con se tutti gli esami eseguiti precedentemente, assicurarsi di aver eseguito tutti gli accertamenti richiesti , di assicurarsi che non ci siano esami positivi ( tamponi, spermiocolture ), per cui è necessario eseguire una terapia da concordare con i medici.

I due momenti principali nei quali abbiamo contatti con le pazienti infertili sono:

Il day-hospital preparatorio per intervento chiriurgico ( laparoscopia, isteroscopia, chirurgia laparotomica conservativa )

La paziente arriva alle 7.30 della mattina, vengono esguiti gli esami di routine ( ematici, urine, ECG, RX torace ).

Viene compilata la cartella clinica da parte dei medici, se non precedentemente eseguita viene effettuata un'ecografia pelvica transvaginale.

Viene consegnata alla paziente la richiesta per la visita anestesiologica.

Il giorno della visita la paziente verrà a ritirare la cartella presso il day-hospital e la riconsegnerà successivamente con il nulla osta dell'anestesista.

Le cartelle vengono poi custodite presso il day hospital fino all'invio in sala operatoria il giorno precedente l'intervento.

Il day-hospital preparatorio per il prelievo ovocitario ( pick up )

La paziente, che ha prenotato il day-hospital telefonicamente, arriva alle 7.30 come per un day-hospital preoperatorio. Esegue gli esami ematochimici, l'ECG e non esegue la lastra del torace. Viene compilata la cartella. In questa sede ci si accerta che la paziente abbia già fissato le date per il monitoraggio dell'ovulazione e la FIVET, in modo da non rischiare di far scadere gli esami.

Se la paziente non ha eseguito interventi in anestesia generale è questa la prima occasione nella quale viene in contatto con il personale infermieristico del servizio. Non è improbabile che la paziente, pur provenendo spesso da un lungo iter di esami diagnostici, cicli di stimolazione ovarica, inseminazioni interauterine, abbia ancora dei dubbi sulla metodica della FIVET a cui sta per sottoporsi.

Le pazienti arrivano alle 7.00 - 7.30, vengono sistemate in una camera che contiene fino a quattro letti, facendo molta attenzione a non mettere nella stessa camera pazienti che devono essere sottoposte ad interventi per così dire antitetici come un prelievo ovocitario e in'interruzione di gravidanza.

Dopo il pick up viene seguito il decorso delle pazienti che sono state sottoposte a neuroleptoanalgesia con Fentanil e Droperidolo.

Nel 90% circa dei casi si ha la formazione di embrioni per cui si procede al transfer embrionario.

La mattina del transfer la paziente viene accettata nuovamente con l'apertura di una nuova cartella di day-hospital.

Al momento della dimissione viene fissato l'appuntamento per il controllo delle beta-HCG plasmatiche 14 giorni dopo il transfer.

Le due colleghe e l'ausiliaria della sala piccoli interventi si occupano dell'assistenza tecnica all'esecuzione del prelievo ovocitario e dell'embrio transfer.

I prelievi ovocitari sono sempre i primi interventi della giornata e sono generalmente seguiti dai transfer. Questa attenzione all'ordine degli interventi, non è casuale, in quanto la sterilità degli ambienti e delle procedure è molto importante nelle metodiche di fecondazione assistita. Non è raccomandabile eseguire un prelievo ovocitario dopo altri otto - dieci piccoli interventi di varia natura.

Il numero delle procedure varia da giorno a giorno per cui è necessario comunicare molto tra medici e personale per la preparazione della quantità corretta di materiale. ( set e cestelli per pick up e transfer ), per la preparazione dei farmaci della preanestesia e dell'analgesia, per il rispetto degli orari visto che i prelievi devono avvenire in una certa finestra di tempo dopo la somministrazione di HCG ( gonadotropina corionica ).

Le due colleghe della sala piccoli interventi si occupano anche del corretto funzionamento degli apparecchi specifici, come l'aspiratore per i follicoli.

La precisione e l'asepsi sono fondamentali in quanto, per esempio, l'inquinamento delle piastre degli ovociti non permette la fertilizzazione da parte degli spermatozoi.

La preparazione quindi del bagnomaria termostatato per le provette e il mezzo di coltura, del tavolino servitore, dell'ago da prelievo e dei ferri deve avvenire nella sterilità più assoluta.

Appare chiaro come nel contesto dell'assistenza alla riproduzione, dove, la precisione temporale, la sincronizzazione farmacologica delle pazienti, la precisione nella sequenza della somministrazione dei farmaci e l'ansia delle stesse pazienti sono molto determinanti, sia fondamentale soddisfare il:

1) Servizio telefonico: l'orario ufficiale del nostro servizio è dalle ore 10.00 alle ore 12.00

Le pazienti telefonano per prenotare i day-hospital, per chiedere informazioni sul servizio, sugli esiti degli esami ormonali, ecc

E' molto importante essere precisi nell'indicare le informazioni richieste, nel capire di cosa si tratta, nel non creare malintesi ( per esempio nel nostro servizio sono seguite le coppie con partner maschile sieropositivo per HIV ), quindi è molto importante non dare informazioni che potrebbero creare allarme o disguidi:per esempio inviare un maschio sieropositvo dalla biologa del laboratorio FIVET.

Se la coppia chiama per la prima volta è importante capire se è già seguita dal servizio, o se ha bisogno di un primo appuntamento e quindi deve rivolgersi al CUP, se ha bisogno del servizio di Andrologia, ecc.

Alcune pazienti sono molto restie nel parlare del loro problema di infertilità perché spesso vengono da una via crucis di specialisti e centri diversi per cui sono ormai spaesate, confuse o disilluse.

2) Informazione diretta: le pazienti spesso approfittano della loro presenza presso il day -hospital per chiedere informazioni varie. Dalla banale richiesta per sapere dove si svolge l'ecografia, fino all'informazione più dettagliata sulle tecniche di fecondazione assistita.

Le pazienti infertili sono generalmente molto ansiose, si sottopongono a metodiche che non garantiscono il risultato certo come altre procedure medico-chirurgiche, quindi caricano di grandi aspettative il loro impegno. Spesso oltre che di informazione le pazienti , o le coppie, hanno bisogno di comunicare con gli operatori del servizio che si prende cura di loro o con le altre coppie.

Non è infrequente che nascano delle amicizie tra le varie coppie, per cui se noi operatori riusciamo ad entrare un po’ in queste dinamiche spesso rendiamo più facile ed agevole per queste coppie tutte le procedure.

Può capitare che le coppie di fuori Milano abbiano problemi per la sistemazione, le prescrizioni dei farmaci e non è infrequente che prima ancora che ai medici chiedano a noi delle informazioni.

L'occuparsi, quando possibile, in modo amichevole di queste pazienti non esclude comunque la professionalità, rende sicuramente più gradevole per noi il lavoro e sdrammatizza per le coppie i vari vissuti di ansia, attesa, speranza e spesso delusione che queste pazienti hanno accumulato nei lunghi anni di peregrinazione tra i vari centri.

Quando, qualche mese dopo, alcune delle pazienti che hanno avuto successo, si ripresentano con i figli o ci lasciano una loro foto è sempre un momento emozionante che ci gratifica in parte della fatica, di qualche malinteso che si può verificare, e di qualche disguido organizzativo che magari non dipende totalmente da noi ma talvolta dalla scarsa comunicazione tra gli operatori.

Ospedale di Sanremo - U.O. Ginecologia & Ostetricia

Primario Dott. G. Armentano

Sale Operatorie - Responsabile ADF S. Rapetti

Nella nostra trattazione prenderemo in considerazione solo le isterectomie e i suoi possibili interventi sostitutivi per patologia ginecologica benigna. Scopo del lavoro sarà quello di evidenziare come, nel corso degli ultimi decenni, sia andato diminuendo il numero totale delle isterectomie e siano comparse tecniche chirurgiche, e non chirurgiche in alternativa all’isterectomia. A questo fine considereremo le revue della letteratura sull’argomento (MIDELINE – NCBI) e la casistica della nostra Divisione dal 1976 al 1998. Considereremo, inoltre, i cambiamenti avvenuti per gli Infermieri Professionali Assistenti di Sala Operatoria, in seguito a questo fenomeno.

DEFINIZIONE

L’isterectomia consiste nell’asportazione chirurgica dell’utero, ad essa si può associare o no l’asportazione delle salpingi e delle ovaie. In base alla via d’accesso si distingue l’isterectomia in addominale o laparoisterectomia (ITA), vaginale o colpoisterectomia (ITV), vaginale con assistenza laparoscopica (LAVH), laparoscopica (ITL).

EPIDEMIOLOGIA

L’isterectomia è uno degli interventi chirurgici più eseguiti. Non disponendo d’adeguate casistiche europee dobbiamo ricorrere ai dati degli U.S.A. In questo paese, dopo il taglio cesareo, è il secondo intervento eseguito.

Nel 1965, negli U.S.A. sono state eseguite 426.000 isterectomie con una degenza media di 12,2 giorni. Il massimo delle isterectomie è stato raggiunto nel 1985 con 724.000 interventi. Da quell’anno è iniziata una diminuzione nel numero delle isterectomie, nel 1991 furono eseguiti 544.000 interventi con una degenza media di 4,5 giorni.

La percentuale d’isterectomie varia dal 6,1 allo 8,6 per 1000 donne, l’età medie delle pazienti sottoposte ad isterectomia è di 42,7 anni, circa il 75% di tutte le isterectomie è eseguito su donne tra i 20 e i 49 anni.

INDICAZIONI

I miomi o la miomatosi sintomatici, rappresentano la più frequente indicazione all’isterectomia. Nelle varie casistiche rappresentano il 30-40% dei casi.

Il sanguinamento uterino disfunzionale, vale a dire quel sanguinamento non in rapporto con evidenti lesione organiche dell’utero, rappresenta il 5 – 14% delle indicazioni all’intervento.

Il prolasso genitale associato o meno a difetti della continenza urinaria, rappresenta la seconda indicazione all’isterectomia con il 17 –35% dei casi.

Negli interventi per tumori ovarici benigni, soprattutto in peri e post menopausa, molti Ginecologi preferiscono associare all’intervento principale l’isterectomia con annessiectomia contro laterale complementare. Questo tipo d’indicazione incide per il 5 – 9%.

Sono indicazioni più rare all’intervento demolitivo: il dolore pelvico cronico (9%), l’endometriosi (6%), l’adenomiosi (2%), la malattia infiammatoria pelvica (2%), la dismenorrea non trattabile (1%), le emergenze ostetriche (2%).

La casistica della nostra U.O., relativa alle isterectomie eseguite negli anni 1977-1998, differisce da quella della letteratura nord americana (Gambone e Reiter). Le maggiori diversità riguardano il peso specifico del mioma (57% vs. 32%), del prolasso con o senza deficit della continenza (27% vs. 17%), delle lesioni precancerose (1% vs. 8%) delle urgenze, dell’endometriosi, del dolore pelvico cronico (nell’insieme 2% vs. 20%).

O&G SR Gambone JC, Reiter RC **

Mioma o miomatosi 994 57% 522 32%

Metropatia emorragica 89 5% 225 14%

Polipi endom. >2 cm 17 1% 0 0%

Prolasso uterino 475 27% 275 17%

Displasia o Iperplasia 24 1% 137 8%

Patologia annessiale 95 5% 146 9%

Altro* 43 2% 325* 20%

Totale 1737 100% 1630 100%

*dolore pelvico cronico (8%), l’endometriosi (6%), l’adenomiosi (2%), la malattia infiammatoria pelvica (2%), la dismenorrea non trattabile (1%), le emergenze ostetriche (2%)

** citato in Novak’s Gynecology 12^ edizione, CIC editore, 1999, vol. 2 pag. 208

La comparazione delle indicazioni all’isterectomia per quinquennio 79-83, 84-88,

89-93, 94- 98, fa notare una sostanziale stabilità del prolasso uterino, della displasia cervicale e dell’iperplasia endometriale; una diminuzione dal 60% al 50% dei miomi; un trend di crescita delle indicazioni relative alla metropatia emorragica, dal 2% al 6%, e alla patologia annessiale, dal 4% al 10%.

79-83 84-88 89-93 94- 98

Mioma o miomatosi 270 60% 210 62% 169 57% 188 50%

Metropatia emorragica 11 2% 11 3% 17 6% 21 6%

Prolasso uterino 138 31% 96 28% 80 27% 115 31%

Displasia o Iperplasia 8 2% 0 0% 10 3% 1 0%

Patologia annessiale 18 4% 14 4% 9 3% 36 10%

Altro 6 1% 7 2% 14 5% 14 4%

TECNICHE CHIRUGICHE CLASSICHE

L’isterectomia totale addominale consiste nell’asportazione dell’utero attraverso una breccia laparotomica, di solito eseguita secondo Pfannenstiel. E’ la tecnica più usata, rappresenta circa il 70% (60% – 95%) degli interventi d’isterectomia.

I vantaggi di questa tecnica sono: la buona visione del campo operatorio, la facile riproducibilità, la possibilità d’intervenire su patologie concomitanti.

Gli svantaggi sono rappresentati da: un maggior tasso di complicanze (infettive, emorragiche, urinarie, emboliche) per un totale complessivo di circa il 20% tra minori e maggiori, un maggior tempo di degenza (4,5 giornate medie di degenza) e di convalescenza.

L’isterectomia totale vaginale consiste nell’asportazione dell’utero attraverso una breccia effettuata nella vagina. E’ usata circa nel 30% dei casi (40%-15%).

I vantaggi di questa tecnica sono: il basso rischio operatorio, la possibilità d’analgesie periferiche, il basso tasso di complicanze (6% tra maggiori e minori), la possibilità d’intervenire su patologie della statica pelvica concomitanti, il minor tempo di degenza (3,2 giornate medie di degenza) e convalescenza, il basso costo.

Gli svantaggi sono rappresentati da: una minor possibilità di riproducibilità (tempo di training maggiore), maggior tasso di controindicazioni (patologie annessiali concomitanti, precedente laparotomie con esiti aderenziali prevedibili, volume uterino, endometriosi).

TECNICHE CHIRURGICHE ALTERNATIVE

L’isterectomia totale vaginale laparoscopicamente assistita consiste nell’asportazione dell’utero per via vaginale preceduta da una laparoscopia diagnostica ed eventualmente operativa. Si utilizza in casi di controindicazioni dubbie, o che si presume risolvibili con la laparoscopia, alla via vaginale.

Il vantaggio di questa tecnica è quello di aumentare il tasso d’isterectomie vaginali.

Gli svantaggi sono rappresentati dal costo delle apparecchiature, dal training necessario, dal tasso di complicanze proprie della laparoscopia.

L’isterectomia totale laparoscopica consiste nell’exeresi dell’utero per via laparoscopica e nell’estrazione dello stesso per via vaginale o per morcellement.

Rappresenta circa lo 1% dei casi

Gli svantaggi della tecnica sono: il tasso di complicanze, soprattutto urinarie, elevato (24%), l’alto costo, la minor possibilità di riproducibilità.

La resezione o ablazione dell’endometrio consiste nell’asportazione o ablazione dell’endometrio. Può essere totale o parziale, in questo secondo caso lascia un manicotto endometriale istmico e comporta raramente (3%) l’amenorrea. Con tale tecnica si eseguono anche miomectomie per miomi sottomucosi e polipectomie per polipi di volume superiore a 2 cm.

I vantaggi di questa tecnica sono: la conservazione dell’utero, il basso rischio operatorio, la possibilità d’analgesie periferiche, il basso tasso di complicanze (3% tra maggiori e minori), il basso tempo di degenza (1,2 giornate medie di degenza) e convalescenza.

Gli svantaggi sono rappresentati da: la permanenza dell’utero e la possibilità di sviluppo di successive patologie, un tempo di training elevato, specifiche indicazioni che sostituiscono solo in parte le indicazioni all’isterectomia per patologia benigna.

TECNICHE NON CHIRURGICHE

In casi selezionati (sanguinamento uterino disfunzionale, sanguinamento associato a piccoli miomi, adenomiosi) è possibile l’utilizzo di un dispositivo intrauterino (IUD) al progesterone (Mirena).

I vantaggi di questa procedura sono: il non rischio operatorio, il basso tasso di complicanze proprie degli IUD, la possibilità d’intervenire con alto successo sulla sintomatologia emorragica (60%-85%), l’effetto contraccettivo, il basso costo.

Gli svantaggi sono rappresentati da: le controindicazioni all’uso dei progestinici, gli effetti collaterali dei progestinici, la possibilità d’utilizzo solo in casi selezionati.

Nella nostra U.O. la prima laparoscopia è stata eseguita nel 1976 mentre la prima isteroscopia nel 1988. Le tecniche chirurgiche alternative, ablazione endometriale, miomectomia transcervicale, polipectomia transcervicale, isterectomia vaginale laparoscopicamente assistita, annessiectomia laparascopica sono state introdotte nel 1992. Noi non eseguiamo l’isterectomia totale laparoscopica. Abbiamo esaminato la nostra casistica confrontando gli interventi e le loro indicazioni nel periodo 1979-1998. Tra gli interventi abbiamo considerato tutte le isterectomie e gli interventi chirurgici che la hanno sostituita. Si tratta degli interventi d’ablazione endometriale, miomectomia transcervicale, polipectomia transcervicale, isterectomia vaginale laparoscopicamente assistita, annessiectomia laparascopica eseguiti per patologia che in periodo antecedente all’introduzione di queste tecniche avrebbero comportato un’isterectomia.

Dall’esame della nostra casistica relativa a 1551 procedure chirurgiche (1979 - 1998), si nota come il numero percentuale delle isterectomie sia diminuito rispetto agli altri interventi, passando dal 100% dei primi quindici anni al 71,8% del 1998. Il dato assoluto mostrerebbe un incremento delle isterectomie, ma nella lettura va considerato che dal 1993 è aumentato anche il bacino d’utenza della nostra U.O. Per questo, a fronte d’un incremento numerico degli interventi, si nota una diminuzione percentuale di quelli per isterectomia.

Il razionale di quest’inversione di tendenza va, secondo noi, ricercato sia nella diagnosi sia nella tecnica chirurgica. La tecnica chirurgica ha consentito di poter operare in maniera conservativa patologie che precedentemente non avrebbero avuto alternative all’isterectomia. La diagnostica (ecografia transvaginale, isterosonografia, isteroscopia) ha permesso un maggior approfondimento preoperatorio indirizzando i casi di mioma sottomucoso, sanguinamento disfunzionale, polipi superiori a 2 cm, patologia annessiale senza patologia uterina, alle tecniche conservative.

Confrontando gli interventi nei quattro quinquenni considerati, il rapporto tra isterectomie addominali e vaginali è rimasto sostanzialmente invariato oscillando tra lo 80% del 1984 e il 58% del 1996 (media 67%). Di contro, come prima detto, è diminuito il peso specifico di tutte le isterectomie ed è aumentato quello delle resezioni trans cervicali (ablazioni dell’endometrio, miomectomie, polipectomie) passato dallo 0% del 1994 al 26,6% del 1998. Sono invece stazionarie, dopo la loro introduzione, le LAVH e le annessiectomie laparoscopiche.

Parlando delle indicazioni, nella nostra casistica si nota come alcune di queste abbiano modificato il loro peso percentuale. Comparando i periodi 79-83, 84-88, 89-93, 94- 98, mentre il peso del prolasso uterino è rimasto sostanzialmente invariato (31%, 28%, 27%, 25%), quello del mioma è sceso dal 60% al 46%. Al contrario il peso della metropatia emorragica è salito dal 2% al 11%, così come quello dei polipi endometriali superiori a >2 cm che, sconosciuti negli anni 80, raggiungono il 4% nel periodo 94 – 98. La patologia annessiale mostra una crescita percentuale passando dal 4% allo11%.La displasia cervicale o l’iperplasia endometriale senza atipie e tutte le altre indicazioni hanno avuto scarso rilievo sul totale (3%, 2%, 7%, 4%).

Dal 1993 nella sala operatoria dell’U.O. di Ginecologia dell’Ospedale di Sanremo si è iniziato ad utilizzare, in specifiche indicazioni, accanto alla chirurgia tradizionale, la resezione transcervicale o resettoscopia (TCR) e la laparoscopia operativa. Con queste due tecniche chirurgiche si possono effettuare interventi senza l’apertura dell’addome, agendo sull’apparato genitale interno con particolari strumenti dall’esterno. L’innovazione ha determinato sostanziali cambiamenti, non solo dal punto di vista medico, ma anche infermieristico.

A fronte di un modesto allungamento dei tempi chirurgici, l’approccio laparoscopico offre i vantaggi di diminuire

l’invasività chirurgica,

il dolore post operatorio,

il rischio infettivo,

la durata della degenza,

il rischio di deiscenza delle ferite.

Lo strumentario della laparoscopica operativa è sostanzialmente diverso da quello della chirurgia tradizionale a cielo aperto.

S’impiegano:

Ago di Verres, per la creazione del pneumoperitoneo,

Trocar, per entrare nell’addome attraverso brecce praticate nella parete addominale,

Ottica e videocamera miniaturizzata, per visualizzare gli organi endoperitoneali,

Sistema d’illuminazione a fibre ottiche,

Sistema di lavaggio ed aspirazione,

Pinze, forbici ed elettrocoagulatore sostanzialmente differenti da quelli tradizionali dal momento che debbono essere introdotti in cavità attraverso i Trocar.

RESETTOSCOPIA.

La resettoscopia è una tecnica chirurgia che utilizzando un elettrobisturi accoppiato ad un sistema ottico e di lavaggio (resettoscopio d’Iglesias modificato), permette la resezione di formazione uterine endocavitarie per via vaginale.

Lo strumentario chirurgico della TCR è costituito da:

Resettoscopio ginecologico, per la sezione, coagulazione ed asportazione di formazioni endouterine,

Ottica e videocamera miniaturizzata, per visualizzare la cavità uterina,

Sistema di distensione ed aspirazione, per l’immissione ed aspirazione di liquidi non elettroconduttivi nella cavità uterina.

Il resettoscopio è costituito da due camicie concentriche all’interno delle quali è posta l’ottica ed il sistema elettrochirurgico (slitta). Attraverso la prima camicia, il mezzo di distensione è introdotto nella cavità uterina. Il liquido distende le pareti e permette di visualizzare una cavità che altrimenti sarebbe solo virtuale. Il liquido, con il sangue e piccoli detriti, è aspirato ed allontanato attraverso la seconda camicia. Il continuo lavaggio della cavità permette la corretta visione e l’esecuzione dell’intervento.

Le procedure di lavaggio e sterilizzazione dello strumentario da laparoscopia e resettoscopia differiscono sostanzialmente da quelle impiegate per i ferri tradizionali. Si tratta di materiale più delicato che richiede particolare attenzione.

Tale strumentario è costituito da più parti, queste debbono essere disassemblate per essere decontaminate, lavate, asciugate e sterilizzate.

La sterilizzazione si effettua in autoclave. Solo alcune parti non resistenti alle alte temperature, particolari ottiche con micrometro, debbono essere sterilizzate con sistema Sterad.

ASL 1 IMPERIESE - PRESIDIO OSPEDALIERO DI IMPERIA

UNITA’ OPERATIVA DI GINECOLOGIA

PRIMARIO : PROF. A. M. LOMEO

Questo meccanismo naturalmente spiegherebbe solamente la dinamica dei prolassi dovuti ad un aumento della pressione intra-addominale. Pur tuttavia i grafici pubblicati da Bonney (Obstet Gynaecol Br Emp 45:328,1914)con visione futuristica descrivono le varie dinamiche del determinismo del prolasso genitale.

) Un indebolimento del supporto muscolo-fibroso della parete vaginale;

) Uno sfiancamento del pavimento muscolare dell‘egresso pelvico

) Un allungamento e/o stiramento del complesso legamentoso che sospende gli organi pelvici alla pelvi ossea

) Una combinazione delle tre dinamiche.

Vi possono essere delle differenze individuali e razziali del sistema muscolo-aponeurotico pelvico : la razza ariana soffre di una maggiore debolezza del sistema sospensore, quindi presenta una maggiore incidenza di vari gradi di prolasso genitale.

La correzione chirurgica del prolasso genitale, specie se e’ totale deve prendere in considerazione la contemporanea presenza di cistocele e ipermobilita’ uretrale, dell’ enterocele e del rettocele,e il quasi sicuro prolasso della volta dopo isterectomia vaginale se questa non viene fissata saldamente ad una struttura fibrosa che rimane resistente anche con l’età.

Il caso che presentiamo si riferisce ad una cittadina di 71 anni con prolasso genitale totale , l’utero viene rimosso per vagina con la tecnica descritta da Heany-Kelly . La ipermobilita’ uretrale e quindi la correzione dell’ incontinenza urinaria da sforzo (IUS) viene eseguita con la tecnica di Lodney modificata in quanto noi non crediamo che fasci muscolari denudati dalla loro aponeurosi costituiscano un adeguato supporto ( mai ernia fu riparata con una miorrafia),per cui noi eseguiamo una rafia mediana sub-uretrale muscolo-aponeurotica dei rami pubo-coccigei dell’elevatore dell’ano utilizzando materiale di sutura inassorbibile (Terilene) . Usualmente vengono posti tre punti di sutura annodati contro un Foley ch 18.

Si procede alla deperitonealizzazione del retto per l‘escissione della sacca erniaria dell’ enterocele , il lembo peritoneale distale viene pinzato al lembo vaginale posteriore e quindi successivamente a questo suturato. Per maggior sicurezza, per prevenire la ricorrenza dell’enterocele si esegue l’obliterazione del cul de sac con la tecnica descritta da Moschcowitz per il prolasso rettale: dopo l’identificazione de legamenti utero-sacrali si pongono tre o quattro punti di sutura dall’alto verso il basso che incorporano il legamento utero-sacrale di un lato la sierosa soprarettale e quindi il legamento contro laterale; il più basso di questi punti aggancia anche il lembo superiore del margine vaginale posteriore.

Il primo tempo della colposospensione al legamento sacro-spinoso inizia come una colpo-perineo-plastica. Il chirurgo destromane prefesisce raggiungere il legamento di destra per cui esegue un attenta dissezione del setto retto-vaginale nella sua porzione destra fino a raggiungere il pilastro rettale che separa lo spazio retto-vaginale dallo spazio pararettale. La penetrazione nello spazio pararettale può essere digitale in quanto il pilastro rettale, composto da due strati che possono essere fusi, e’ costituito da tessuto areolare condensato che contiene qualche fibra muscolare liscia e minuscoli vasi . Nel caso che il pilastro e composto da due strati e necessario penetrarli entrambi al fine di procedere dal retto-vaginale allo spazio pararettale.

A questo punto l’operatore con l’indice della mano destra identifica la spina ischiatica omolaterale, di solito alle ore nove e segue verso il sacro la direzione , la consistenza e l’estensione del legamento sacro-spinoso.Nella finestra già aperta o con la punta del dito o con uno strumento tagliente si introduce una valva con lo scopo di retrarre il pilastro in alto e medialmente e una seconda valva retrae il retto medialmente in basso.

A questo punto un’adeguata illuminazione e’ essenziale per procedere in modo adeguato e sicuro con l’intervento. Con visione diretta il legamento viene afferrato con una pinza di Allis o Babcock e l’operatore ponendo il dito medio della sua mano sinistra sull’aspetto mediale della spina con un Deschamps penetra nello spessore del legamento a circa 1,5-2.0 cm dall’aspetto mediale della spina per evitare la lesione dell’arteria pudenda interna che corre lungo la superficie posteriore del legamento.

Il Deschamps inserisce nel legamento materiale di sutura inassorbibile ( Prolene) armato ad una estremità con ago che viene a transfiggere l’apice della vagina .

Molta attenzione bisogna fare nell’annodare: il nodo deve essere guidato profondamente con l’indice della mano destra che deve andare a toccare il legamento sacro spinoso con l’accortezza di non inframmettere alcun tessuto nella legatura e di portare il nodo a raso con il legamento. A questo punto avvera’ un drammatico sollevamento verso l’alto della cupola vaginale. Se l’intervento viene eseguito a regola d’arte il sanguinamento è minimo .

CONCLUSIONI

La colpopessia sacro-spinosa transvaginale, preceduta dalla vaginoisterectomia permette la simultanea correzione dell’eversione della volta e coincidente cistocele e rettocele attraverso la medesima via operativa. La ricorrenza sintomatica del rilasciamento pelvico dopo questo tipo di colpopessia non supera il 5%. La più comune ricorrenza è il cistocele. Se appropriati tests urodinamici sono stati eseguiti preoperativamente la ricorrenza dell’IUS non supera il 2%. Un adeguata e soddisfacente funzione coitale è ristabilita in tutte le pazienti

PREPARAZIONE PREOPERAORIA

La paziente viene accolta in reparto, generalmente il giorno prima dell’intervento , avendo eseguito in precedenza gli esami di routine preoperatori.

La preparazione prevede :

Toilette completa

Accurata tricotomia dei genitali esterni: dal pube alla regione perianale

Toilette intestinale

Ponfo antibiotico

Nei casi specifici prevenzione per tromboflebiti con eventuale terapia e/o utilizzo di calze elastiche

Rimozione dei monili ed eventuali protesi dentarie o altro

Il giorno dell’intervento si pratica copertura antibiotica .

La paziente viene quindi trasferita alla sala operatoria dove verra’ accolta dall’ I.P di Anestesia che provvedera’alla preparazione della stessa al tipo di anestesia per il caso.

ALLESTIMENTO DELLA SALA OPERATORIA

L’intervento chirurgico per PROLASSO GENITALE TOTALE CON COLPO SOSPENSIONE richiede la paziente in posizione ginecologica ( o del taglio della pietra ) e in lieve Trendelenburg. A tale scopo la S.O. deve prevedere un letto adatto .

L’Operatore di Sala posiziona la paziente con l’ausilio di cosciali che siano debitamente imbottiti, prestando particolare attenzione alle zone di decubito per evitare compressioni vascolari e neurologiche al cavo popliteo ed all’articolazione coxo-femorale ,munendo inoltre la paziente di piastra per l’elettrobisturi.

La S.O. inoltre prevede:

ELETTROBISTURI N° 1

ASPIRATORE N° 1

CONTAINER MONOPAZIENTE DI FERRI CHIRURGICI STERILI PER CHIRURGIA GINECOLOGICA VAGINALE

CESTELLO TELERIA STERILE

CESTELLO GARZE STERILI

GUANTI CHIRURGICI STERILI

DISINFETTANTE STERILE ( hibitane in soluzione acquosa allo O,5%)

CAMICI MONOUSO STERILI

L’operatore di sala fuoricampo si occupa inoltre dello stoccaggio dei reperti anatomici da inviare ad esame istologico.

Per questo tipo di intervento e’ previsto il seguente strumentario :

BISTURI MONOUSO LAMA 20 N° 3

PINZA CHIRURGICA MEDIA N° 1

PINZA CHIRURGICA LUNGA N° 1

PINZA ANATOMICA MEDIA N° 1

PINZA ANATOMICA LUNGA N° 1

PINZA DI TUTTLE N° 1

FORBICE DI MAYO N° 1

FORBICE DI METZEMBAUM CM 17 N° 1

" " " " CM 23 N° 1

FORBICE DI MAYO RETTA PER STRUMENTISTA N° 1

PINZA PARAMETRIUM N° 2

PINZA DI HEANY MEDIA N° 1

TENACULUM O PINZA DA COLLO N° 2

ALLIS CORTE N°11

KLEMMER N° 6

ALLIS LUNGHE N° 2

PINZA DI BABCOCK CM 23 N° 1

BENGOLEA N° 1

PINZA AD ANELLO DELICATA N° 1

PINZA AD ANELLO N° 1

PORTAGHI DI HEANY CM 23 N° 1

PORTAGHI DI HEGAR N° 1

CRILE N° 2

BERNARD ° 2

DECHAMP DX & SX N° 2

ZAPPETTE N° 2

VALVA ANTERIORE N° 2

VALVA A PESO DI AUVARD N°1

DIVARICATORE DI DIVAR N° 2

PINZA DA TAVOLINO N° 1

PINZA CON TAMPONE PER DISINFEZZIONE N° 2

CATETERE DI FOLEY CH 18 N° 1

SIRINGA 10cc N° 1

TELINI N° 2

TELO GRANDE CON APERTURA CENTRALE N° 1

GARZE PIEGATE CM 10 X 20 CON FILO DI BARIO N° 50

TAMPONCINI

SUTURE A RAPIDO E LENTO RIASSORBIMENTO

SUTURE NON RIASSORBIBILI

Si tiene a disposizione

ENDOGIA VASCOLARE CON RICARICA STERILE MONOUSO

GOMMA ASPIRATORE CON CANNULA STERILI

MANIPOLO PER ELETTROBISTURI STERILE