Nome............................................................................................

Luogo di nascita............................................................................

Data..............................................................................................

Indirizzo (per eventuali comunicazione)............................................

......................................................................................................

Citta'                                            cap............................................

Prov..............................................................................................

Telefono........................................................................................

Fax...............................................................................................

Cellulare.......................................................................................

E-mail..........................................................................................

   la scheda di iscrizione debitamente compilata deve essere inviata

      unitamente al VAGLIA POSTALE  della quota associativa

                                 al seguente indirizzo: 

      ASSOCIAZIONE ARTISTICO/CULTURALE per le Arti

Visive LA TORRE  - Piazza G.Garibaldi 41 -57018 VADA (LI)

Dopo di che verrą rilasciata la tessera della suddetta Associazione

 (per accettazione di tutte le norme dello statuto dell'Associazione Artistico/Culturale per le Arti Visive LA TORRE e con la presente  autorizzo il trattamento dei dati personali a norma della legge 675/96

data..........................................firma............................................................