MODULO ISCRIZIONE GARA

Organizzazione:

A.S. ASSEMINI MARATHON

CORSO ASIA, 7

09032 ASSEMINI

c/o PIREDDU DONATELLA TEL, E FAX 070/942052

A.S. ASSEMINI MARATHON

VIA OSLO, 5

09032 ASSEMINI

c/o ONANO MAURO TEL, E FAX 070/944234

QUOTA ISCRIZIONE GARA

Cognome                                                            Nome                                                                         Sesso

_____________________                                    _______________________                                            ______

Luogo di nascita                                                Data di nascita                                                               Società  

_________________                                     ___________________                                 _______________________

Record Maratona                                           Tesseramento                                                       Categoria Fidal

                   h ____     m  ____     s ____                               Seniores Amatori Senior Master Altro Disabili                                ____________________________

                Indirizzo                                                                                      C.A.P.

            ____________________________                                            ___________________

                Città                                                                     Provincia                                                               Nazione

           _____________________________                         __________________________                             __________________________

                                                      Data                                                                    Firma

                          _________________________                        _____________________________

Con la firma della presente scheda i1 concorrente dichiara che partecipa alla maratona km 42.195 di conoscere ed accettare i1 regolamento della maratona di Assemini di essere in possesso di idoneo certificato medico per poter partecipare alla gara ai sensi del D.M. 18/02/82 e 28/02/83 e di aver compiuto 18 anni. Dichiara inoltre sotto la propria responsabilità di aver dichiarato la verità (art.2 legge 4/l/1968 n° 15 come modificato dall'art.3 comma 10 legge 15/5/1997 n° 127) e di esonerare gli organizzatori da ogni responsabilità sia civile che penale, per danni e persone e/o cose da cose da lui causati o da lui derivati, ai sensi dell’art. 10 della legge n° 675/96 si informa che i dati personali raccolti saranno utilizzati per formare l'elenco dei partecipanti, la classifica, i servizi dichiarati net regolamento, comunicazioni successive, l’archivio  storico e per l'invio di materiale pubblicitario della maratona, di Assemini.