Questo studio è stato pubblicato nel n.1 della rivista BALSAM edita dall'Associazione Medica Italo Palestinese, maggio 1991

Fino al 1967 la Cisgiordania era divisa dal punto di vista amministrativo in tre regioni - Gerusalemme, Nablus, Al Khalil (Hebron) - che nel loro insieme comprendevano otto distretti: Ramallah, Nablus, Gerusalemme, Betlemme, Gerico, Jenin, Tulkarem, Al Khalil (Hebron).

La superficie della regione è approssimativamente di 5.650 kmq.

L'ultimo censimento generale nel corso del 1961 registrava 907.304 abitanti. Immediatamente dopo la guerra del 1967 il censimento effettuato in Cisgiordania dalle autorità di occupazione diede un numero di 598.637 abitanti; dopo l'annessione di Gerusalemme a Israele la Cisgiordania comprese sette zone amministrative: Jenin, Tulkarem, Nablus, Ramallah, la valle del Giordano, Betlemme, Hebron. La superficie si ridusse a 5.320 kmq e il numero di abitanti era stimato nel 1987 a 860.000. Se si aggiungono i circa 140.000 abitanti di Gerusalemme Est, che nonostante l'annessione è rimasta di fatto continua con la Cisgiordania si arriva a 1.000.000.

Prima dell'occupazione i servizi medici erano responsabilità del ministero della sanità giordano. Questo provvedeva a tutti i cittadini gratuitamente o contro una contribuzione simbolica, nell'ambito di un piano di protezione sanitaria nazionale. Ora i servizi medici in Cisgiordania sono cosi' ordinati, con una doppia supervisione israeliana (militare e sanitaria) su tutte le attività del settore governativo, e su tutte le iniziative di altri settori:

In effetti le leggi e i regolamenti giordani sono stati mantenuti per breve tempo, e poi sostituiti da una serie di ordinanze militari che hanno radicalmente cambiato l'assetto dei servizi.

Nel 1967 sono stati introdotti schemi assicurativi a premio mensile, obbligatori per gli impiegati e volontari per gli altri; il loro costo aumenta annualmente (nel 1990 era di circa 30 dollari per famiglia e 20 dollari per il personale impiegato e regolarmente iscritto nei ruoli). A questo carico che e' elevato rispetto ai guadagni non corrisponde un servizio adeguato: non vi e' la possibilità di iscrivere familiari a carico diversi dal coniuge e dai figli minori. L'accesso ai servizi ospedalieri più qualificati e' sempre stato limitato a una quota di letti riservata che non copriva tutte le richieste, che e' stata estremamente ridotta dall'inizio dell'intifada. Cosi' la partecipazione volontaria all'assicurazione nel 1990 si era ridotta al 7 % della popolazione, quella complessiva al 22 %.

Il governo militare ha lasciato negli ospedali e negli ambulatori il personale arabo per lo svolgimento del lavoro quotidiano, ma non lo fa partecipare alla programmazione e allo sviluppo dei servizi medici e alle decisioni necessarie per il funzionamento di questi servizi. In effetti la programmazione e la presa di decisioni sullo sviluppo e l'allocazione di risorse e anche la gestione del personale sono oggetto di deliberazioni del governo militare. Ci? vale anche per le autorizzazioni alla gestione di servizi da parte di organizzazioni volontarie e di beneficenza, che sono presenti in numero crescente.

Nella striscia di Gaza vivono attualmente circa 700.000 abitanti, dei quali 474.000 sono rifugiati; gli altri erano cittadini egiziani fino all'occupazione. Il 59 % ha un'età inferiore ai 20 anni. L'80 per cento della popolazione vive in campi o aree urbane sovrapopolate. La densità media della popolazione e' di 1857 abitanti per kmq, tra le più alte nel mondo. Ci? nonostante, circa un terzo del terreno e' stato espropriato dopo l'occupazione e, specialmente dopo il 1977, sono state installate varie colonie agricole israeliane, attualmente una ventina, e un complesso turistico balneare israeliano.

Benchè esista un nucleo di famiglie agiate e un quartiere residenziale, la maggioranza della popolazione palestinese di questa striscia di terra è povera, e per prima ha dovuto sottoporsi al lavoro sottopagato o nero, passando per quel che e' stato definito il "mercato degli schiavi", simile al caporalato nostrano, e assoggettandosi a vivere clandestinamente la notte presso i datori di lavoro israeliani. La sindacalizzazione e' sempre stata vietata. Le prospettive di vita sono sempre state anche peggiori che in Cisgiordania, e la ribellione ha serpeggiato continuamente fino dal 1967. La condizione dei Gazani è ulteriormente peggiorata dopo gli accordi di Camp David tra Israele ed Egitto: ad esempio, l'accesso di studenti palestinesi alle università egiziane è stato limitato a poche unità all'anno, mentre prima il Cairo era un punto di riferimento per gli studi superiori. Le pratiche repressive vi sono state cos? ancora più dure e non e' un caso che proprio a Gaza sia scoppiata nel 1987 la scintilla della sollevazione generale.

Tab. 1 Numero dei palestinesi registrati come rifugiati, residenti o no nei campi nei territori occupati (fonte UNRWA, 30 giugno 1990).

Anche a Gaza l'ordinamento egiziano non è stato mantenuto a lungo, ed è stata creata una struttura di comando simile a quella descritta per la Cisgiordania. Il passaggio sotto l'amministrazione di occupazione ha comportato un aggravio dei costi di cura, e anche qui la partecipazione all'assicurazione israeliana, che era abbastanza alta nei primi anni e' crollata con l'aumento dei costi e la limitazione dell'accesso agli ospedali in Israele: nel 1987 i Gazani potevano contare su 2800 giornate di degenza mensili in Israele, dall'88 solo su 800. La decisione sul ricovero in Israele, che spettava a una commissione medica, e' stata assoggettata ad approvazione della amministrazione militare. Per i non assicurati una giornata di degenza in ospedale costava, nel 1989, 165 dollari U.S. e tende ad aumentare. Il costo e' uguale quello per i cittadini israeliani, ma le differenze di reddito sono grandi.

E' consuetudine distinguere nei territori tre settori di servizi: quelli governativi, ereditati dai governi giordano ed egiziano, quello dell'UNWRA e quelli privati, tra i quali si potrebbero ulteriormente distinguere i servizi libero-professionali, quelli su base caritativa e quelli volontari su base solidaristica.

In molte situazioni le tre categorie si sovrappongono; i servizi UNWRA sono tradizionalmente concentrati nei campi per rifugiati, ma la popolazione assistibile dell'UNWRA e' molto più grande. In Cisgiordania solo il 25 % dei rifugiati vive in campi, e nstriscia di Gaza poco piùmeta'(Tab 1). Ma anche gli altri hanno diritto ai servizi, benchè le autorità israeliane, in un perenne contenzioso con l'Agenzia delle Nazioni Unite, ostacolino ogni sua tendenza ad esercitare una funzione fuori dei campi. Nella recente emergenza del rigido coprifuoco imposto dalla guerra (del Golfo) l'UNWRA ha effettuato distribuzioni straordinarie di viveri anche fuori dai campi, anche sulla base della risoluzione 681 del Consiglio di Sicurezza dell'ONU che l'autorizzava alla protezione della intera popolazione dei territori. Questa risoluzione, approvata da tutti i membri del Consiglio, ma con esplicite riserve del rappresentante degli Stati Uniti, non ha impedito alle autorità di occupazione di ostacolare in molte occasioni la distribuzione dei viveri.

L'UNRWA d'altronde soffre di cronica insufficienza di fondi e i suoi servizi sono per lo più a livelli essenziali, perci?, oltre a convenzionarsi per varie attività di secondo livello con ospedali o fondazioni, l'Agenzia lascia necessariamente che molti suoi assistibili si rivolgano a strutture governative o private. Queste ultime, e specialmente quelle sostenute da interventi internazionali, hanno subito un forte incremento negli ultimi tempi. Nonostante tutto ci? i servizi sanitari disponibili sono ancora molto carenti anche sul piano quantitativo, sia quelli ambulatoriali che gli ospedali.

- 32 citta' oltre i 10.000 abitanti

- 124 centri fra 3000 e 10.000 abitanti

- 147 centri fra 1000 e 3000 abitanti

- 186 con meno di 1000 abitanti.

Quattro diverse fonti, due palestinesi (lo studio della Associazione Medica della Cisgiordania e il National Health Plan preparato su commissione della Palestinian Red Crescent Society) e due israeliane, (il West Bank Database Project di Meron Benevenisti e il Ministero degli interni israeliano) non concordano fra loro sul numero dei centri abitati. La discordanza deriva verosimilmente dal nuovo assetto che i governi israeliani hanno dato ai territori in funzione delle proprie colonie, creando dei consigli amministrativi regionali ebraici e trascurando il riassetto dei centri palestinesi, nonostante le trasformazioni che questi hanno subito per effetto dell'emigrazione e dell' urbanizzazione. Le cifre qui indicate derivano dallo studio dell'Associazione Medica della Cisgiordania (Tabelle 2 e 3).

Tab. 2 - Numero e tipo degli ambulatori in Cisgiordania:

Tab. 3 Numero di ambulatori nei villaggi, divisi per popolazione, dei distretti della Cisgiordania

La presenza dei medici, specialmente negli ambulatori governativi generali, si limita per lo più ad uno o due giorni la settimana. Questi ambulatori, come le farmacie con licenza, si trovano di regola nelle città e nei villaggi grandi, mentre pochi si trovano nei villaggi che hanno meno di 3000 abitanti.

Cosi' pure nel 55% soltanto dei centri abitati si trovano centri di assistenza materno-infantile, ma il medico non li frequenta in genere ogni giorno.

Le cifre qui indicate sono tratte da uno studio del 1988. Gli altri studi citati indicano tutti cifre diverse e comunque descrivono una copertura ancora più bassa, anche tenuto conto che le attività governative a Gerusalemme Est (considerata annessa) non sono considerate tra quelle della Cisgiordania nelle statistiche del governo israeliano. Questo cita per?, oltre a 165 ambulatori di base (dei quali 108 vedono il medico solo due volte la settimana, 10 una sola volta, 26 tre volte), la esistenza di centri di cura materno-infantile in 131 di detti centri e in altri 9, ; due unita' ambulatoriali mobili, tre centri antitubercolari, un programma di medicina scolastica, otto centri per diagnosi di gravidanze a rischio, un istituto per la sicurezza degli automobilisti, il servizio di controllo delle acque, degli alimenti e dei prodotti farmaceutici, il servizio di registrazione di nascite e decessi.

La validità di questi servizi non è verificata; ci sono regolarmente delle forti discrepanze, a proposito dei servizi disponibili e dello stato di salute nei territori tra i documenti ufficiali e ricerche di fonte palestinese. Ad esempio la mortalità infantile sarebbe scesa al di sotto del 30 per mille dal 1980 (21 per mille nel 1988) mentre vari studi locali denunciano valori del 70-100 per mille; e' stato anche notato come nelle statistiche sulle cause di morte in Cisgiordania non si trovasse nel 1988 alcuna voce che potesse includere i più di 100 decessi per ferite da arma da fuoco, traumi da bastonatura o altre cause violente legate alla repressione dell'intifada. Sembra verosimile che sia le statistiche sulle nascite sia quelle sulle cause di morte siano viziate dalla sfiducia della popolazione e degli stessi sanitari nella oggettività delle autorità di occupazione e dal timore che la stessa denuncia possa essere usata contro l'interessato o la famiglia.

Anche sulle attività sanitarie volontarie non vi e' certezza di dati. E' certo comunque che dal 1987 vi e' stato uno sviluppo notevole di interventi non-governativi, per lo piu' finanziati da donazioni di solidarietà o beneficenza straniere, arabe e altre, per l'apertura di ambulatori generali, materno-infantili, dentistici, di riabilitazione, e diagnostici, alcuni dei quali orientati alla medicina preventiva e di comunità e all'educazione sanitaria. Oltre ad ambulatori fissi, si e' inoltre sviluppata una pratica di visite periodiche con attrezzature mobili a villaggi sprovvisti di strutture, da parte di gruppi organizzati medico-dentistici, in grado di eseguire anche piccoli interventi in anestesia locale ed esami ematochimici di bae di fornire i farmaci essenziali. A questa attività si dedicano in particolare i volontari aderenti alla Union of Palestinian Medical Relief Committees (UPMRC), la Union of Health Care Committees (UHCC) e altre minori, che raggruppano centinaia di aderenti.

La gestione di ambulatori è fatta in parte da medici aderenti a queste unioni e altre consimili, in parte da gruppi locali come le branche della Red Crescent Society, le Patients'Friends Societies, il Health Services Council, societa' islamiche come la fondazione Makassed a Gerusalemme e la Zaka,' gruppi cristiani con funzioni caritative socio-sanitarie come il Catholic Relief Service, ed altri gruppi locali che si sono moltiplicati negli ultimi tempi. Una prova di questo sviluppo si trova nel primo rapporto pubblicato nel dicembre 1990 dallo "Health Development InforProject", avviato da esperti paldsanita' pubblica cresciuti intorno al Department of Community Care di Birzeit. Il primo rapporto , del dicembre 1990, è dedicato al distretto di Jenin, e dimostra la esistenza attuale nel distretto di 99 ambulatori di medicina di base, 53 dei quali istituiti a partire dal 1987, e cos? distribuiti: 25 ambulatori governativi, 5 di società benefiche, 29 di organizzazioni non-governative (ONG) e 38 privati; 2 ambulatori UNRWA permanenti e altri 3 punti di visita UNRWA aperti un giorno alla settimana.

Questa segnalazione è indicativa della forte spinta data dall'intifada palestinese alla soddisfazione dei bisogni primari, come componente fondamentale di questa sollevazione di cui a torto sono spesso segnalati solo gli aspetti più appariscenti della sfida, il lancio di pietre e la repressione subita. Va anche sottolineato che la grave crisi dell'economia palestinese dei territori, causata dalla guerra nel Golfo nei vari modi già descritti, rende in qualche modo precario questo sviluppo, oggi quanto mai dipendente dalla solidarietà e cooperazione esterna; le strutture realizzate finora potranno consolidarsi e crescere soltanto se i territori troveranno l'autonomia politica e amministrativa tenacemente perseguita.

Il settore UNRWA della sanità di base in Cisgiordania comprende (agosto 1990), oltre a 15 punti di pronto soccorso attivati per le esigenze create dalla repressione dell'intifada, i seguenti punti normali di servizio:

Vi sono impiegati: 41 medici, più 17 per i programmi di emergenza, 140 infermieri più 17 per l'emergenza, 5 addetti a programmi di risanamento ambientale, 374 altri impiegati, più 25 per la emergenza.

Secondo il National Health Plan della Palestinian Red Crescent Society e i documenti dell'UNRWA, si trovano nella Striscia di Gaza:

- 25 ambulatori governativi, alcuni dei quali visitati solo due volte la settimana;

- 8 ambulatori privati;

- 9 poliambulatori UNRWA, con 7 ambulatori dentistici, 7 laboratori di analisi, 10 ambulatori specialistici (di cui 7 per il diabete)

Anche nella striscia di Gaza vi sono stati sviluppi recenti, sui quali per ora mancano dati precisi.

Lo sviluppo di servizi ha riguardato anche attività riabilitative di base, servizi per la salute mentale, servizi preventivi materno-infantili, formazione di personale sanitario professionale e ausiliario, sia da parte dell'UNRWA, anche in collaborazione con l'Organizzazione Mondiale della Sanità, sia da parte di ONG palestinesi ed esterne. Di queste si darà conto più dettagliato nei prossimi numeri.

Inoltre erano prossimi all'apertura l'Ospedale governativo Al-Sheik Jarah, a Gerusalemme, l'Ospedale Rafidya e l'Ospedale Al-Maydan, a Nablus. In totale 11 ospedali governativi, più 3 in preparazione, cui non furono fornite, per molti anni, le attrezzature mediche necessarie. Cosi' nel corso dell'occupazione gli ospedali governativi non si sono sviluppati, anzi hanno perduto posti letto; si è scesi da 1,5 a 1,2 letti per 1000 abitanti, nonostante la crescita numerica degli utenti (Tabelle 4 e 5).

Tab - 4 Posti-letto negli ospedali governativi in Cisgiordania (esclusa la città di Gerusalemme)

Fonte: Associazione medica della Cisgiordania e PRCS, The National Health Plan, marzo 1990

Tab-5 Dati sull'assicurazione sanitaria e gli ospedali generali governativi in Cisgiordania, escluso l'ospedale psichiatrico

x L'assicurazione sanitaria dei lavoratori è cominciata nel 1978

+ Dati del 1980

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Fonte: Associazione Medica della Cisgiordania.

Una ricerca effettuata da un gruppo di esperti stranieri invitati denuncia l'insufficiente diversificazione e attrezzatura degli ospedali governativi(Tabelle 6 a e b, Associazione Medica della Cisgiordania).

Fonte: Associazione Medica della Cisgiordania

Tab 6b - Valutazione della adeguatezza e funzionalità di apparecchiature e strumenti in ospedali governativi della Cisgiordania

N.B. Hanno eseguito la valutazione esperti stranieri.

Un confronto tra il bilancio sanitario e i parametri dei servizi ospedalieri in Israele e in Cisgiordania per l'anno 1984 (da NHP della PRCS) è rivelatore della politica sanitaria israeliana diretta a rendere i territori dipendenti dai servizi in Israele e della conseguente carenza di sviluppo degli ospedali cisgiordani (Tabella 7).

Tab 7 - Confronto fra numero di ospedali, funzionalità e spesa ospedaliera in Israele e in Cisgiordania, nel 1984.

Fonte: PRCS, The National Health , 1990

Settore privato. Gli ospedali sono presenti in diverse città della Cisgiordania, particolarmente nel settore centrale che comprende Gerusalemme e Betlemme; vi operano associazioni caritatevoli e fondazioni arabe, oltre a fondazioni straniere appartenenti a diverse chiese cristiane occidentali.

Nel settore privato si includono anche gli ospedali di fondazioni senza scopo di lucro, che sono meglio denominati non-governativi. I principali sono:

A Gerusalemme:

• l'Ospedale Augusta Victoria, gestito dall'Unione Luterana Mondiale
• l'Ospedale oftalmico S.John gestito da una fondazione inglese

A Nablus:

• l'Ospedale al-Ittihad gestito dall'associazione "Unione delle donne di Nablus"
• l'Ospedale S.Luke, diretto dal gruppo religioso evangelico;

A Betlemme:

• l'Ospedale pediatrico della fondazione Caritas svizzera

A Hebron:

Ci sono infine vari piccoli ospedali specializzati, o meglio case di maternita' per un totale di 60-65 letti, gestite da medici specialisti in ostetricia-ginecologia.

Settore UNWRA. L'agenzia dell'ONU per i rifugiati in generale si convenziona con ospedali governativi o non-governativi, ma gestisce anche direttamente il piccolo ospedale di Qalqilya di 36 letti.

Nella striscia di Gaza vi sono 900 posti letto, dei quali 765 nel settore governativo. Anche qui la situazione e' peggiorata dal 1967, quando a fronte di una popolazione di 380.000 abitanti vi era una disponibilita' di 825 posti letto (pari al 2,2 per 1000 abitanti).

La Tabella 8 dimostra la distribuzione complessiva dei posti letto ospedalieri nei territori e mette in evidenza lo squilibrio tra l'area centrale della Cisgiordania, piu' ricca, e le aree nord e sud della stessa Cisgiordania e l'intera striscia di Gaza.

La carenza di servizi specialistici e' grave in ambedue le zone: i posti letto per riabilitazione risultano 34 in Cisgiordania, nessuno a Gaza, quelli per oncologia e radioterapia 11 in Cisgiordania, nessuno a Gaza, quelli per emodialisi 11 in Cisgiordania e 9 a Gaza.

Tab. 8- Ospedali e posti letto nei distretti della Cisgiordania e della striscia di Gaza

Tutti i dati raccolti sono un po' incerti, perchè spesso non vi è coincidenza tra le fonti, e comunque la situazione è soggetta a variazioni continue. Talvolta vi è un peggioramento, come quello che ha seguito il licenziamento per motivi politici dell'unico chirurgo vascolare di Gaza che operava nell'ospedale Shifa, talaltra miglioramenti indotti anche dal biasimo delle delegazioni in visita. Queste ad esempio hanno più volte denunciato lo stato indecente delle sale di degenza dello stesso ospedale Shifa a Gaza: solo a fine 1990 è stata attivata la nuova ala che era in costruzione da anni con fondi stanziati da un'Agenzia dell'ONU per lo sviluppo (UNDP); l'utilizzo di tali fondi era rimasto bloccato a lungo.

Altri servizi sono stati rinnovati e arricchiti da donazioni: va cosi segnalato l'intervento della Divisione generale per la Cooperazione allo Sviluppo del Ministero degli Esteri italiano per attrezzature mediche negli ospedali governativi di Nablus, Ramallah, Hebron e altri e negli ospedali non-governativi al-Ittihad di Nablus, al-Ahli di Gaza. Una ONG italiana, il DISVI di Asti, ha fornito attrezzature e sostegno all'Ospedale Pediatrico della Red Crescent Society a Hebron.

Tutti questi interventi ed altri hanno tuttavia appena intaccato gli effetti della carenza ventennale di interventi nei servizi sanitari dei territori. Di ci? e' responsabile il governo di occupazione, che, assumendosi tutti i poteri amministrativi, non ha nemmeno reinvestito nei servizi complessivi destinati alla popolazione dei territori le cifre raccolte dal sistema fiscale ad esso imposto (come risulta dai documenti dell'UNCTAD), mentre ha fatto importanti investimenti nei servizi destinati a tutte le colonie israeliane, anche le più minuscole, impiantate nei territori occupati contro le norme internazionali in vigore.