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TRATTAMENTO ORTODONTICO IPEREFFICIENTE CON I PRINCIPI
DELLA BIOPROGRESSIVA Clinical Impressions – Ormco James J.
Hilgers, DDS, MS, Mission Viejo, California
Stephen G. Tracey, DDS, MS, Upland, California
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Il
termine trattamento ortodontico iper-efficiente definisce un ampio
spettro di innovazioni tecnologiche e di trattamento, da cui risulta un
approccio per la correzione delle malocclusioni di II classe altamente
efficiente, predicibile e indipendente dalla collaborazione del paziente.
Tutto ciò lo ritroviamo fortemente nei principi tradizionali della filosofia
Bioprogressiva. Quando sviluppò l’approccio Bioprogressivo alla
meccanoterapia ortodontica, il dr. Ricketts propose una tecnica che tenesse
conto dei cambiamenti e delle
evoluzioni continue. Per favorire la comprensione di questo approccio,
Ricketts definì saggiamente una serie di principi che guidassero i clinici nelle
decisioni di trattamento. E fece questo anziché pubblicare un manuale di
trattamento, che avrebbe definito un inaccettabile rigido approccio alla
terapia. Questi principi sono in tutto applicabili oggi come allora. La
combinazione di parole BIO e PROGRESSIVA riassume l’intento originale – e
cioè che questo approccio non solo aderisce ai principi biologici ma è anche
progressivo e aperto alle migliorie scientifiche. La massima “le tecniche
cambiano, i principi rimangono costanti” descrive la visione di Ricketts,
primo sostenitore del suo approccio flessibile alla terapia ortodontica. L’intento di questo articolo è di
dimostrare come i Principi del Trattamento Bioprogressivo (Fig,1) sono
chiamati in causa ogni giorno in un trattamento ortodontico iperefficiente.
Questi principi sono illustrati in due casi. Principio:
Ogni dente può essere spostato in ogni direzione con una applicazione di
forza appropriata. Molte
discipline ortodontiche focalizzano l’attenzione su ciò che gli ortodontisti
non devono o non dovrebbero fare più che su ciò che si può fare. Un esempio è
il severo ammonimento contro il tentativo di distalizzare i molari. Il
PENDULUM si è dimostrato efficace nel distalizzare i molari nelle
malocclusioni di II classe in casi appropriatamente selezionati. Nella
maggior parte delle malocclusioni di II classe vi è tuttavia una incongruità
tra forma d’arcata superiore e inferiore, che necessità di una espansione
dell’arcata superiore, da tenere in conto idealmente prima della correzione
della II classe. Ciò è valido sia per i casi estrattivi che non estrattivi.
Il pendulum si basa su questa necessità di creare simmetria interarcata,
distalizzando i molari ed espandendo l’arcata con un solo apparecchio.
L’ultimo sviluppo di questa famiglia di apparecchi è il Ph.D., il Pendulum
Hyrax distalizzatore che viene usato per espandere l’arcata superiore ed
effettuare un rapido movimento distale dei molari superiori, usando la
dentatura superiore per l’ancoraggio. Il Ph.D. (Fig.2)
è un apparecchio ibrido che sfrutta un espansore Hyrax incollato
occlusalmente e le molle in TMA .027 del Pendulum con un brackettaggio
completo dell’arcata superiore. Dei tubi linguali sono saldati sul lato
palatale dell’espansore Leone Hyrax per inserire le Molle Pendulum. Le molle sono
attivate fino alla linea mediana prima di essere inserite nei tubi linguali
dei molari in modo da sviluppare circa 175 grammi di pressione distalizzante.
L’arcata superiore è stabilizzata con un arco sezionato che si estende dal
secondo premolare alla linea mediana, lasciando sbloccata la maxilla. La vite
Hyrax è attivata lentamente (1 attivazione al giorno) fin quando è ottenuta
un’adeguata larghezza d’arcata. L’ammontare dell’espansione necessaria può
essere rivalutata e aggiustata quando i molari superiori sono spostati
distalmente. Nonostante un certo movimento in avanti dell’arcata superiore
durante il processo di distalizzazione, questo è trascurabile ed è un buon
compromesso per un mantenimento più facile dell’igiene e per la rapidità
della distalizzazione molare. Lo si può inoltre controbilanciare facilmente
usando degli elastici di II classe durante il processo di retrazione. Principio:
Usa la nuova tecnologia entro i limiti del tempo e delle prove scientifiche per semplificare ulterioremente e
migliorare la terapia Bioprogressiva. Valutare gli
ultimi brackets preinformati e designs dei tubi terminali è fondamentale per
i principi Bioprogressivi. I ricercatori continuano a migliorare e
semplificare le prescrizioni dei brackets. Una cosa è divenuta molto chiara:
la prescrizione specifica che un clinico sceglie ha molto a che fare con la
filosofia che sta dietro la meccanica usata e con l’analisi statica
dell’occlusione ideale. I tipi e le dimensioni dei fili usati, come viene
corretta la malocclusione e l’importanza della ipercorrezione, tutto ha un
ruolo nella formula. Una prescrizione di brackets ideale per un clinico può
essere totalmente inappropriata per un altro. La prescrizione
Bios, sviluppata da Hilgers et al., è la versione light-wire di Orthos ed è il risultato di
un’applicazione di tecnologia e ingegneria computer-assistita (CAE) per una
tecnica light-wire e high-torque. Essa rappresenta il risultato di una totale
rivalutazione di vecchie assunzioni su cosa sia biologicamente vantaggioso
per il movimento dentario. Essa riconcilia la necessità di un facile
controllo del torque con l’uso di fili leggeri che siano per di più
confortevoli per il paziente e produce una salutare ed efficiente risposta
parodontale. Con un appropriato controllo del torque per tutto il trattamento
e una minore dipendenza dai fili full-size, possiamo contare di più sulla
funzione e di meno sul dominio della meccanica con un conseguente risultato
di alta qualità. Quando è richiesto più torque, esso è disponibile nel
sistema di attacchi; quando è necessario meno torque, si usa una dimensione
più piccola di filo che abbia più gioco nello slot. I tubi terminali,
importanti per un sistema di brackets totalmente coordinato, hanno avuto la
tendenza ad essere complicati, sovradimensionati e resi ingombranti. Con i
tubi Accent questi problemi sono stati risolti. I tubi sono stati resi più
piccoli possibile e resi ad imbuto per un più facile inserimento del filo
(Fig.3). Questi piccoli tubi non convertibili integrano il montaggio dei
brackets dei segmenti buccali (e delle bande, se usate) con il secondo
molare. In combinazione con leghe super-flessibili di filo (Ni-Ti, Copper Ni-Ti) questi tubi permettono
facilmente di ingaggiare tutti gli altri denti, inclusi i secondi molari,
considerando l’entità dello livellamento (Fig.4) La non convertibilità
elimina la conversione precoce, la necessità di usare legature metalliche sui
primi molari inferiori e delle alette verticali. Si può essere
contrari all’uso dei tubi non convertibili sui primi molari, ma vi sono dei
vantaggi. Essi ritengono meno placca, causano raramente interferenze e, se
resi a imbuto, sono facilmente adoperabili in abbinamento con fili
resilienti. Per i clinici che preferiscono usare il doppio filo, anche il
tubo ausiliario Accent è stato ridotto in dimensioni. Esso non ha torque o
rotazione (che devono essere inserite nel filo) ed è più piccolo del tubo
principale. La porzione mesiale allungata del tubo protegge il filo
ausiliario dalle deformazioni delle forze occlusali. Principio:
Usa una meccanica segmentata quando indicato per sloccare progressivamente la
malocclusione. Dopo aver usato
l’apparecchio Ph.D. per distalizzare i molari fino a una leggera iper-I
Classe, uno .016x.016 arco di utilità superiore congiuntamente a degli
elastici di II classe può essere previsto in una meccanica segmentata per
sbloccare sequenzialmente la malocclusione. Questo arco ha una serie di
obbiettivi: (1) Il gradino posteriore blocca il molare distalizzato contro il
segmento anteriore di ancoraggio; (2) Lascia liberi i segmenti buccali
superiori di essere retratti fino ai molari superiori distalizzati; (3) Offre
un appiglio agli elastici di II Classe per trasmettere la forza sui molari
superiori attraverso il braccio buccale. Questo protocollo è il fondamento
della meccanica segmentata: gli incisivi inferiori, i segmenti buccali
inferiori e i molari superiori sono mossi o stabilizzati come componenti
separati. Principio:
Sblocca la malocclusione in sequenza così da aiutare e non inibire il
trattamento. Il
primo passo nella sequenza del protocollo per sbloccare la malocclusione è
impiegare il Ph.D. per distalizzare i molari. Per chiudere lo spazio
risultante, una catenella elastica (piuttosto che un filo) è usata per una
“libera fluttuazione” dei denti superiori buccali verso i molari
distalizzati. Forze leggere possono retrarre questi denti per più di 7 mm con
un adeguato controllo e senza un tipping eccessivo, rotazioni e negativo
stress di ancoraggio. Il “free-floating” evita la frizione sul filo, preserva
l’ancoraggio, fornisce un rapido movimento dentale e mantiene i denti
posteriori in classe I facilmente in corso di trattamento. Gli elastici di II
classe indossati sulle “Z” bend dell’arco di utilità superiore forniscono
l’ancoraggio necessario. Il processo di allineamento nell’arcata superiore
effettivamente inizia quando i segmenti buccali superiori sono in relazione
stabile di Classe I. Principio:
applica un controllo del torque differenziale dall’inizio alla fine del
trattamento. Gli
archi superelastici hanno cambiato il volto della moderna ortodonzia,
offrendo strumenti per ottenere un controllo differenziale del torque, come
necessario. La dottrina ortodontica tradizionale dice di iniziare con fili
rotondi e di finire con fili edgewise. In certi casi, il livellamento con
filo rotondo dell’arcata inferiore spesso provoca un tipping in avanti degli
incisivi inferiori e un’espansione dell’arcata per uno spostamento delle
cuspidi linguali inferiori in alto e in fuori. Questa pratica è stata
sostituita dall’uso di fili quadrati o rettangolari che acquisiscono il
controllo del torque ma che hanno flessibilità e memoria costante così da
poter essere quasi sempre montati all’inizio del trattamento, tenendo conto
delle irregolarità di posizione dei brackets. Gli archi che più possiedono
queste caratteristiche sono quelli in Copper Ni-Ti (Termico). Quelli più
comunemente usati all’inizio del trattamento sono lo .017x.017 35° o lo
.016x.022 35° (Fig. 5-6). Dal momento che questi archi sono attivati col
calore (alla temperatura corporea di 35°) e resi flessibili raffreddandoli
prima di montarli, problemi di posizionamento in aree singole possono essere
risolti raffreddando il filo localmente con Endo-Ice. Il risultato ottenuto:
stabilità dell’arcata inferiore in virtù di un immediato controllo del torque
e di un livellamento con forze che sono gentili, ma efficaci. L’uso di questi
fili riduce la necessità di archi di utilità in molti casi e consente lunghi
intervalli tra gli appuntamenti, più semplicità nel trattamento ed emergenze
ridotte. Un’altra
componente cruciale di questo sistema è costituita dagli archi coordinati
nell’Orthos arch form che si integra con il sistema di brackets,
incoraggiando risultati migliori. Prima dello sviluppo di questa forma
d’arco, la maggior parte degli archi disponibili in commercio erano basati su
vari concetti clinici arbitrari sulla forma d’arcata ideale. A causa
dell’influenza dei brackets, la forma d’arcata dentale risultante dal
trattamento con queste forme d’arco spesso differisce dalla forma dell’arco
in filo utilizzato. E’ necessario iniziare ad utilizzare delle forme d’arco
ricavate dall’anatomia. L’Orthos arch form è l’unico ad essere stato ricavato
dalle norme scheletriche e anatomiche (Fig. 7-8). Questa forma è costruita
tramite CAE software (Fig.9) con gli stessi principi geometrici del sistema
Bios di brackets. Il risultato crea un’armonia tra anatomia, funzione, design
dell’apparecchiatura e forma d’arcata (Fig.10-11). Principio:
Tratta l’overbite prima dell’overjet Lo
spazio creato dalla distalizzazione dei molari superiori e dalla retrazione
(free-floating) dei segmenti buccali si trova mesialmente ai canini
superiori. Gli incisivi superiori non possono ovviamente essere retratti
verso una relazione ideale di overbite/overjet senza prima aprire il morso,
specialmente se l’arcata inferiore è già livellata. Un singolo arco – il
preformato .016x.022 TMA con T loop asimmetrica e curva inversa – permette la
retrazione, il controllo del torque e l’intrusione degli incisivi superiori.
Se gli incisivi sono retratti senza questa apertura del morso, si verifica o
(1) trauma agli incisivi inferiori, o (2) movimento in avanti dei segmenti
buccali superiori o (3) impossibilità di chiudere completamente lo spazio tra
canini e incisivi laterali. La T loop asimmetrica in TMA crea un gradino tra
canino e laterale mediante l’apertura della porzione distale (la più lunga)
dell’ansa e la chiusura della sua estensione mesiale (la pià corta). Questo
livellamento può variare da 0 a 5 mm, a seconda delle necessità. Inoltre, una
curva di Spee accentuata incorporata nell’arco aiuta l’apertura del morso e
la stabilizzazione verticale dei segmenti buccali. Principio:
Usa overcorrezione sia nella meccanica che nell’uso di apparecchi Le
tecniche che usano le forze occlusali naturali dei denti senza stressare la
funzione hanno dei meriti definiti. Finisco i casi un po’ più facilmente
quando il pattern muscolare individuale del paziente è controllato, aumentato
e utilizzato per stabilizzare e rifinire l’occlusione. Il principio del
controllo del torque fin dall’inizio del trattamento implica che nella
maggior parte dei casi è utile avere un controllo del torque con filo
(quadrato o rettangolare) ingaggiato per quasi tutto il trattamento. Fili
flessibili rettangolari o rotondi hanno tuttavia distinti vantaggi nella
rifinitura. Essi permettono che i denti si stabilizzino verticalmente pur
mantenendo la forma d’arcata e altri aggiustamenti di primo ordine. Questo
protocollo è contrario alla dottrina ortodontica tradizionale secondo cui si
deve iniziare con archi rotondi e finire con archi edgewise. La rifinitura
funzionale vorrebbe proporre giusto il contrario in molti casi, iniziando con
archi edgewise e finendo con archi rotondi. E’ vantaggioso mantenere un
rigido controllo del torque in
un’arcata (di solito l’inferiore), lasciando piuttosto libera l’altra (di
solito la superiore) di posizionarsi contro di essa. Questo concetto implica
un arco ideale (di solito .016x.022 TMA) nell’arcata da stabilizzare e un
arco flessibile (di solito .016x.022 Force 9, .016x.022 Titanium Niobium FA
(arco di rifinitura) o un leggero e pieghevole arco rotondo) nell’arcata
opposta (in movimento). La rifinitura funzionale lentamente e prevedibilmente
gira intorno al controllo dell’occlusione dovuta al pattern muscolare,
migliorando con elastici verticali e favorendo l’overcorrezione necessaria a
finire gran parte dei casi. Conclusioni La
filosofia base di Ricketts, da lui descritta come “Principi della Terapia
Bioprogressiva”, fornisce delle solide fondamenta su cui i clinici di questa
e delle ere future possono continuare a crescere e a cambiare. TIPS & TRICKS in
Bioprogressiva |
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