BIOPROGRESSIVA SEMPLIFICATA

TERAPIA NON ESTRATTIVA

James J. Hilgers, DDS, MS

JCO Nov, 1987 Vol.XXI N.11

Negli ultimi 10-15 anni siamo stati testimoni di progressi tecnologici che avrebbero stupito i padri dell’Ortodonzia. Che noi condividiamo o meno questi cambiamenti, essi hanno indubbiamente influenzato la pratica ortodontica contemporanea. Le apparecchiature straight-wire, il bondaggio diretto e indiretto, gli archi flessibili e super-elastici, e gli attacchi estetici hanno mutato e semplificato i nostri compiti quotidiani.

La tecnologia ha cambiato anche la terapia Bioprogressiva. Secondo la mia opinione, le nuove composizioni di fili hanno contribuito a questo approccio più che per ogni altro. Il trattamento Bioprogressivo ha più o meno sofferto della sua reputazione di versione complessa della meccanica edgewise. Questo articolo discute della terapia Bioprogressiva non estrattiva, tenendo conto delle nuove e più semplici tecnologie.

Le prime meccaniche richiedevano frequenti cambiamenti di archi, anse complesse ed erano spesso confortevoli per i pazienti. Sebbene la meccanica sia stata semplificata largamente, tuttavia i principi della Bioprogressiva rimangono intatti. Tuttora sono validi i concetti di:

- Trattamento dell’overbite prima dell’overjet

- Meccanica sezionale

- Sblocco progressivo della malocclusione

- Corticale ossea e muscolatura usata come ancoraggio

- Controllo del torque per tutto il trattamento

Ho trovato nel corso degli anni che la difficoltà nell’insegnamento della meccanica Bioprogressiva non è il comprendere quando iniziare o finire un tipico caso; essa insorge, invece, nel capire le decisioni intermedie. Posso comprendere questa confusione. Essendomi formato con le tecniche classiche edgewise, io per primo ho avuto difficoltà nell’imparare il concetto di procedimento in corso in ogni passaggio del trattamento – cosa importante come l’aspetto tecnico di piegatura e montaggio del filo. Molti clinici che hanno recepito i benefici dell’approccio Bioprogressivo hanno capito perché e quando si fa ogni progressione. Questo spinge a vedere necessariamente ogni caso come individuale, a comprendere le funzioni di sblocco della meccanica, più che procedere semplicemente secondo una serie di archi rotondi ed edgewise da manuale per ottenere un risultato desiderato.

SINOPSI DEL TRATTAMENTO NON ESTRATTIVO

Sono quattro gli stadi della terapia non estrattiva, e in ogni stadio si selezionano determinati archi in filo per raggiungere obbiettivi richiesti dal caso particolare. Capire quando usare questi archi è la chiave per capire il flusso della meccanica Bioprogressiva. I passaggi che si possono schematizzare sono i seguenti:

1. INIZIO

a. Apparecchi ortopedici (headgear, bionator, ecc.) sono usati quando indicato

b. Archi di base o di utilità sono montati per stabilizzare l’ancoraggio, aumentare o ridurre la lunghezza d’arcata e aprire il morso – prima nell’arcata inferiore nelle Classi II Divisione 1 e prima nell’arcata superiore nelle Classi II Divisione 2.

c. Fili sovrapposti (overlay) livellano e allineano i segmenti buccali e iniziano a creare l’integrità completa dell’arcata

2. TRANSIZIONE

Dopo il livellamento e l’allineamento delle arcate superiore e inferiore, vi sono di solito delle piccole rotazioni, degli spazi e problemi di livellamento che devono essere risolti prima di montare un arco rigido in acciaio edgewise. Gli archi di transizione sono tipicamente fili resilienti edgewise (quadrati o rettangolari) che continuano il processo di livellamento, ma che comunque iniziano a definire la forma d’arcata e le caratteristiche della fase di idealizzazione.

3. TRAZIONE

a. L’arcata inferiore è stabilizzata con ancoraggio sufficiente da permettere l’inserimento degli elastici di II Classe, che sono usati nella maggior parte dei casi per trattare e ipercorreggere i segmenti buccali.

b. Prima di indossare gli elastici, i segmenti buccali superiori sono livellati ed allineati con dei sezionali.

c. I sezionali per trazione sono montati nell’arcata superiore per permettere la correzione segmentata con gli elastici di II Classe.

4. IDEALIZZAZIONE (RIFINITURA)

a. Questi sono gli archi finali usati per ottenere la coordinazione tra le arcate e un’occlusione ideale ortodontica. Sono usati i fili edgewise più piccoli possibile.

b. Archi leggeri rotondi possono essere usati alla fine del trattamento per aiutare il setting dell’occlusione.

INIZIO

	Problema	Soluzione	Forme di filo suggerite	Nuova decisione -- VALUTARE:
Classe II, Divisione 1	INF: Morso profondo, curva di Spee eccessiva con incisivi estrusi; tipping/rotazione mesiale dei molari; possibile affollamento degli incisivi, retrusione/protrusione; forma d’arcata stretta. SUP: Protrusione scheletrica maxillare; relazione di II Classe molare; necessità di combinare correzione ortopedica e ortodontica; arcata stretta, rastremata; rotazione mesiale dei molari; incisivi estrusi/protrusi labialmente.	INF: Raddrizzare, derotare i primi molari; allineare, intrudere gli incisivi; preservare lo spazio degli “E”; creare spazio nei segmenti buccali; ricercare un iniziale controllo del torque; permettere una reciproca recidiva tra arcata inferiore e ortopedia maxillare; avanzare o stabilizzare gli incisivi anteroposteriormente con aggiustamenti dell’arco di utilità. SUP: Conseguire un’iniziale riduzione ortopedica dell’ingombrante arcata mascellare (bande solo sui primi molari); incrementare la larghezza maxillare con un’espansione dell’arco facciale; derotare i molari distalmente; creare spazio nei segmenti buccali; iniziare la correzione della Classe II molare	INF: .016x.016 Azurloy U.A. con estremità stemperate SUP: N/A	. necessità di un filo sovrapposto (overlay) inferiore (molari raddrizzati, incisivi intrusi) . necessità di stabilizzazione dei molari inferiori (molari dritti, incisivi ancora estrusi) . necessità di continuare la correzione ortopedica . se bondare i segmenti buccali superiori . se bandare i secondi molari inferiori e includerli nell’arco	MESI 1– 3/4
Classe II, Divisione 2	INF: Morso profondo, curva di Spee eccessiva; probabile retrusione dell’arcata inferiore; collassamento dell’arcata inferiore in linguoversione; tipping/rotazione mesiale dei molari; possibile affollamento incisale. SUP: Linguoversione degli incisivi (centrali e laterali in maniera differente); segmenti buccali collassati con overjet diminuito.	INF: Evitare qualsiasi trattamento all’arcata inferiore fin quando non si sia creato un sufficiente overjet per permettere il bondaggio. SUP: Iniziale allineamento segmentale degli incisivi per consentire il montaggio di un arco di utilità .016x.025 o più largo; avanzare e torcare gli incisivi; muovere per contro i molari distalmente; creare spazio nei segmenti buccali; fare degli aggiustamenti intraorali all’arco di utilità per incrementare il torque e l’avanzamento incisale.	INF: N/A SUP: .016 TMA .016 Ni-Ti sezionale anteriore .017x.025 TMA .016x.025 Azurloy arco di utilità	. necessità di sezionali buccali superiori per prevenire un eccessivo tipping distale dei molari superiori . attivazione dell’arco di utilità superiore per incrementare il torque e avanzare di più gli incisivi superiori . overjet adeguato per bondare l’arcata inferiore e iniziarne l’allineamento	MESI 1– 3/4
Classe II, Differenziale	INF: Livellamento facile dell’arcata inferiore, curva di Spee media; qualche problema di affollamento/rotazioni; buona simmetria e forma d’arcata. SUP: Protrusione maxillare scheletrica e dentale; forma d’arcata stretta; overjet da medio a moderato; da correggere principalmente con elastici	INF: Bondare l’intera arcata; montare un arco iniziare quadrato o rettangolare a bassa rigidità per guadagnare un immediato controllo del torque con un livellamento minimale; prepararsi per un arco ideale inferiore più rigido non appena possibile; iniziare il controllo della forma d’arcata. SUP: Iniziare a preparare i segmenti buccali per gli elastici di Classe II (gli incisivi superiori di solito non sono bondati); iniziare l’ortopedia maxillare se indicata; evitare una prolungata terapia iniziale e un cambio di molteplici archi.	INF: .0175x.0175 TMA (curva inversa) >.016x.022 -Force-9 .0175x.0175 Ni-Ti .016x.022 D-Rect SUP : .014 Ni-Ti .016 Ni-Ti sezionali buccali >.0175x.0175 TMA .016x.022 Force-9 sezionali buccali	. se montare un arco inferiore in acciaio ideale e iniziare le trazioni di II Classe . necessità di incorporare i secondi molari inferiori per incrementare l’ancoraggio . necessità di continuare con l’ortopedia maxillare . se montare i sezionali per trazione superiori e attaccarvi gli elastici di II classe . necessità di intrudere/torcare gli incisivi superiori	MESI 1– 3/4

TRANSIZIONE

	Problema	Soluzione	Forme di filo suggerite	Nuova decisione -- VALUTARE:
Classe II, Divisione 1	INF: Gli incisivi sono livellati e allineati, i molari diritti; i segmenti buccali (specialmente i canini) devono essere allineati, livellati e derotati per dare inizio all’integrità continua dell’arcata; gli spazi nei segmenti buccali devono essere consolidati. SUP: Raggiunta un’iniziale correzione della Classe II; spazi aperti nei segmenti buccali e spesso chiusura del morso (sebbene l’arcata inferiore sia livellata) dovuta al movimento in basso e indietro dell’intera maxilla.	INF: Intrudere i canini a livello dei segmenti buccali inferiori con un filo overlay leggero e rotondo (elastico e con catenella per consolidare/allineare i segmenti); sostituire poi il tutto con un filo poco rigido di transizione per ottenere il livellamento finale e preparare la forma d’arcata finale. SUP: Completare il consolidamento, le derotazioni, e il livellamento dei segmenti buccali con un filo resiliente per prepararsi agli elastici di II Classe; possibilmente bondare gli incisivi.	INF: .014, .016 Ni-Ti, TMA, Wallaby overlay-> .0175x.0175 Ni-Ti, TMA transizione .016x.022 D-Rect, Force-9 transizione SUP: .014, .016 Ni-Ti, TMA sezionale di livellamento .0175x.0175 Ni.Ti, TMA sezionale di livellamento	. se montare un arco ideale rigido inferiore . se montare i sezionali per trazione superiori . se iniziare con gli elastici di II Classe . necessità di bondare, consolidare, intrudere gli incisivi superiori . necessità di continuare o sospendere la TEO . rx di controllo	MESI 4 - 12
Classe II, Divisione 2	INF: L’overjet è stato incrementato in modo da rendere possibile il bondaggio dell’arcata inferiore; l’arcata inferiore deve essere livellata e allineata. SUP: La trazione è indicata se l’overjet lo permette ed è richiesta una ortopedia maxillare; l’iperinclinazione dei molari va evitata stabilizzando i segmenti buccali; valutare l’incorporamento dei secondi molari (specialmente negli adulti o dove la Classe II è corretta solo con elastici)	INF: Bondare l’arcata inferiore; livellare e allineare con un arco di utilità e quindi un filo overlay; poi montare un filo resiliente di transizione per idealizzare l’arcata e prima di iniziare con gli elastici di II Classe. SUP: Completare l’allineamento dei segmenti buccali con una serie di sezionali leggeri, rotondi e quadrati per prepararsi agli elastici di II Classe; continuare il controllo degli incisivi.	INF: .016x.016 Azurloy UA .016 Ni.Ti, TMA overlay .0175x.0175 TMA transizione SUP: .0175x.0175 sezionali di livellamento	. se montare un arco rigido inferiore per un’arcata ideale . se montare i sezionali superiori per trazione . se iniziare con gli elastici di II Classe . necessità di continuare il controllo degli incisivi superiori (arco di utilità) durante la correzione della Classe II . necessità di incrementare la curva di Spee inversa . rx di controllo	MESI 4 - 12
Classe II, Differenziale	INF: L’allineamento deve essere completato; la correzione della Classe II con elastici deve essere ultimata; vi può essere necessità di più di un tipo di arco per il controllo del torque. SUP: Se c’è deep-bite (con overjet) dovuto all’estrusione degli incisivi superiori (considerare la linea del labbro), gli incisivi possono necessitare di controllo	INF: Continuare con archi leggeri e flessibili per preparare il campo ad un arco rigido ideale; incorporare i secondi molari. SUP: Livellare, consolidare e continuare le derotazioni nei segmenti buccali; valutare l’incorporamento degli incisivi.	INF: .0175x.0175 .016x.022 Ni-Ti, TMA transizione SUP: .0175x.0175 Ni-Ti, TMA sezionali di livellamento	. se montare un arco rigido ideale inferiore . se montare i sezionali di trazione superiori . se iniziare con gli elastici di II Classe . necessità di bondare, consolidare, intrudere gli incisivi superiori . necessità di continuare o sospendere la TEO . rx di controllo	MESI 6 - 8

TRAZIONE

	Problema	Soluzione	Forme di filo suggerite	Nuova decisione -- VALUTARE:
Classe II, Divisione 1	INF: Il livellamento, l’allineamento, e la forma iniziale d’arcata sono stati ottenuti (pur mantenendo il controllo del torque); sono neccessari la idealizzazione finale e il controllo dell’ancoraggio per finire mediante elastici di II Classe; la necessità di ancoraggio va valutata con una tele di controllo. SUP: I segmenti buccali sono consolidati e allineati; i segmenti buccali devo essere preparati per gli elastici di II Classe; gli incisivi devono essere controllati o lasciati liberi di “scorrere” durante la trazione di II Classe; la necessità della TEO va rivalutata.	INF: Continuare a idealizzare l’arcata e a livellarla; controllare la tele per correzioni in corso di trattamento; bandare i secondi molari se possibile. SUP: Montare i sezionali per trazione con 30° di tipback a livello dei canini; iniziare con gli elastici di II Classe da 4-6 once; continuare con la TEO solo di notte se necessario; favorire la retrazione degli incisivi.	INF: .016x.016 .016x.022 .017x.025 SS PAR SUP : .016x.016 .016x.022 Azurloy sezionale per trazione .014, .016 Ni-Ti, TMA sezionale di livellamento anteriore	. necessità di allineare gli incisivi superiori se non già incorporati . necessità di retrarre gli incisivi superiori se si è creato lo spazio distalmente ai laterali . ipercorrezione dei segmenti buccali . necessità di sospendere la TEO . necessità di montare un arco di transizione superiore . se idealizzare l’arcata superiore . necessità di elastici unilaterali o di stabilizzazione	MESI 12-18
Classe II, Divisione 2	INF: Allineamento e livellamento completi; necessità di rigidità e controllo dell’ancoraggio per prepararsi agli elastici di II Classe; stabilire la necessità di ancoraggio con una tele di controllo. SUP: Preparare i segmenti buccali per gli elastici di II Classe; necessità di intrusione e controllo del torque nella regione incisiva da valutare; valutare la necessità di continuare con l’arco di utilità superiore.	INF: Continuare l’idealizzazione della forma d’arcata e il livellamento; controllare la tele per le correzioni in corso di trattamento; bandare i secondi molari se possibile. SUP: Montare i sezionali di trazione con 30° di tipback a livello canino; bandare i secondi molari se si anticipano gli elastici di II Classe e vanno indossati a lungo termine; continuare con l’arco di utilità sugli incisivi se indicato; se non è indicato, lasciare liberi gli incisivi “float”; non arretrarli e non creare interferenze incisali.	INF: .016x.016 .016x.022 .017x.025 SS PAR SUP : .016X.016 .016X.022 Azurloy sezionali per trazione	. necessità di retrarre gli incisivi superiori . necessità di continuare l’intrusione e il torquing degli incisivi superiori . se ipercorreggere i segmenti buccali . se montare un arco superiore di transizione . se idealizzare l’arcata superiore . necessità di elastici unilaterali o di stabilizzazione.	MESI 12-18
Classe II, Differenziale	INF: Determinare la dimensione e la rigidità dell’arcata ideale; dettagliare e mantenere una leggera curva inversa; stabilire la necessità di ancoraggio con una tele di controllo. SUP: Valutare la necessità di incorporare gli incisivi; ipercorreggere i segmenti buccali per finire con gli elastici di II Classe; rivalutare i problemi ortopedici.	INF: Continuare l’idealizzazione della forma d’arcata e il livellamento (curva inversa); controllare la tele per le correzioni in corso di trattamento; bandare i secondi molari se possibile. SUP: Montare i sezionali per trazione con 30° di tipback sui canini; iniziare con gli elastici di II Classe; raggruppare e allineare gli incisivi, ma non retrarli.	INF: .016x016 .016x.022 .017x.025 SS PAR SUP : .016x.016 .016x.022 Azurloy sezionale per trazione .014, .016 Ni-Ti, TMA sezionale anteriore di livellamento	. necessità di retrarre gli incisivi superiori . ipercorreggere i segmenti buccali . se montare un arco superiore di transizione . se idealizzare l’arcata superiore . necessità di elastici unilaterali o di stabilizzazione	MESI 8 - 12

IDEALIZZAZIONE

	Problema	Soluzione	Forme di filo suggerite	Nuova decisione -- VALUTARE:
Classe II, Divisione 1	INF: Ulteriore rifinitura; possibile necessità di un lieve livellamento; posizione dei brackets; idealizzazione dell’arcata in alto/basso e rivalutazione dei problemi di larghezza d’arcata; dettagliamento degli incisivi; problemi di in/out sui canini. SUP: Necessità di ulteriore rifinitura; discrepanze della linea mediana; differenze di torque; inset degli incisivi laterali; rivalutare il posizionamento degli attacchi, la forma e i problemi di larghezza d’arcata.	INF: Montare un arco ideale; implementare torque differenziale se necessario; stabilizzare la forma d’arcata e ribondare se necessario; controllare le rotazioni molari; finire con un filo rotondo leggero per dettagliare l’occlusione. SUP: Montare un arco ideale; implementare torque differenziale se necessario; usare elastici da rifinitura o di II Classe; finire con un filo rotondo leggero ed elastici verticali.	INF: SUP : .016x.016 .016x.022 .017x.025 SS PAR .014, .016 Ni-Ti, Wallaby	. necessità di chiudere gli spazi delle bande . se bondare un retainer linguale da 3 a 3 inferiore . se montare un retainer superiore . positioner set-up . records finali . appuntamento per il controllo finale . necessità di “manicure” degli incisivi superiori . bilanciamento	MESI 18-24
Classe II, Divisione 2	INF: Ulteriore rifinitura; rivalutare il posizionamento degli attacchi, la forma d’arcata e i problemi di larghezza; rotazioni degli incisivi; problemi di in/out sui canini. SUP: Ulteriore rifinitura; rivalutare l’altezza dei brackets, la forma d’arcata e i problemi di larghezza; necessità di torque sugli incisivi.	c.s.	c.s.	c.s.	MESI 18-24
Classe II, Differenziale	INF: Ulteriore rifinitura; rivalutare l’altezza dei brackets, la forma d’arcata e i problemi di larghezza; dettagliamento degli incisivi; problemi di in/out sugli incisivi. SUP: Ulteriore rifinitura; rivalutare la forma d’arcata e i problemi di larghezza; problemi di linea mediana; discrepanza di dimensioni dentarie; rotazioni degli incisivi; necessità di interdigitazione dell’occlusione.	c.s.	c.s.	c.s.	MESI 12-18

TIPS & TRICKS in Bioprogressiva
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