SCHEDA DENUNCIA

La possibilità di compilare la scheda via internet non è ancora attiva. Per il momento è quindi possibile scaricare dall'area DOWNLOAD la scheda in formato word, da compilare e spedire al Coordinamento (fax 055-477876)

 

SCHEDA SEGNALAZIONE AVVELENAMENTO DA BOCCONI

(DA INVIARE URGENTEMENTE VIA FAX O ESPRESSO POSTALE A:)

 

 





POLIZIA PROVINCIALE

 

PROVINCIA DI   .............................. - fax: ..........................

 

 

(Per la Provincia di Firenze: Via Andrea del Sarto 8 - 50135 FIRENZE
Tel.: 055 2760901 - 055 2760902 - 055 2760904 - fax: 055 2760903)

 

IMPORTANTE:
E' necessario invitare il Proprietario o il Rinvenitore dell'animale colpito
a presentare ufficiale DENUNCIA presso la più vicina stazione di
qualsiasi organo di Polizia e ad inviare COPIA DELLA DENUNCIA
alla Polizia Provinciale competente territorialmente.

Invito effettuato:

Firma del Medico Veterinario:

............................................................

Sono stato informato dell'opportunità e dell'importanza di sporgere regolare denuncia dell'accaduto:

Firma del Proprietario o Rinvenitore:

......................................................................

 

 

DATA AVVELENAMENTO:

......................................

COGNOME e NOME del MEDICO VETERINARIO:
..........................................................................

INDIRIZZO: ........................................................
TELEFONO: .......................................................


ESITO AVVELENAMENTO:

morte   [ ]        recupero   [ ]  

COGNOME e NOME del PROPRIETARIO o del RINVENITORE: .........................................................
INDIRIZZO: ..........................................................
TELEFONO: ........................................................

 

ANIMALE COLPITO:

LUOGO PRESUNTO DELL'AVVELENAMENTO:

Specie:

.....................................................

Comune e Provincia:

.................................................................

Razza:

.....................................................

Località:

.................................................................

Età:

....................................................

Indirizzo (se possibile):

.................................................................

Peso:

....................................................

TIPOLOGIA AMBIENTALE
Zona agricola    [ ]
Area boschiva o incolta    [ ]
Area urbana    [ ]
Giardino privato o altra area recintata privata    [ ]

 

 

Ore trascorse dall'inizio dei sintomi al soccorso veterinario:

....................

Indicazioni utili per la precisa individuazione del luogo (strada più vicina, distanza da centro abitato, presenza di istituti territoriali con specifica tabellazione, ecc.):

.................................................................

...................................................................

 

SINTOMI PRINCIPALI:

 

 

ESCA AVVELENATA:

Rinvenuta    [ ]        Non rinvenuta    [ ]

Tipo di boccone utilizzato:

..................................................................

DIAGNOSI PRESUNTA:

 

 

E' stata consegnata al Veterinario per l'invio all'istituto di analisi ?

sì    [ ]           no    [ ]

MATERIALE INVIATO PER LE ANALISI:

Contenuto gastrico  [ ]
Prelievi autoptici      [ ]
Esca o frammenti    [ ]

Come è stata conservata fino alla consegna al Veterinario?

............................................................
(consigliato duplice involucro di plastica in freezer)

 

E' a conoscenza di altri episodi
di avvelenamento
nella stessa zona?
sì    [ ]                no    [ ]

DATA COMPILAZIONE SCHEDA:

FIRMA:

 

A cura del COORDINAMENTO CONTRO L'AVVELENAMENTO DI ANIMALI
Per ulteriori informazioni: WWF Delegazione Toscana - via S. Anna 3 Firenze - tel. 055 477876
Sito WEB:    http://www.bocconiavvelenati.it

 

 

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