LINEE GUIDA SULLE INDICAZIONI ALLA CORONAROGRAFIA

(ACC/AHA TASK FORCE REPORT: Guidelines for Coronary Angiography. J Am Coll Cardiol 1987; 10: 935-950)

Visto il sempre più frequente ricorso alla coronarografia l’American College of Cardiology e l’American Heart Association già da molti anni hanno elaborato delle linee guida sull’appropriato utilizzo della metodica nella diagnosi e cura dei pazienti con cardiopatia. Le linee guida proposte hanno anche lo scopo di limitare l’eccessivo ricorso alla coronarografia considerando che la proporzione riscontri di coronarie normali e riscontri di una o più coronarie stenotiche è approssimativamente del 25%. Questo articolo non intende segnalare le "precise" indicazioni o controindicazioni alla coronarografia perché, nel singolo paziente, molte altre valutazioni devono essere prese in considerazione. Pertanto, il documento intende individuare le linee guida generali che possono essere di aiuto al medico. L’indicazione primaria alla coronarografia è quella di definire l’anatomia delle arterie coronariche. Nella definizione di anatomia si intende l’eventuale presenza, estensione e severità dell’ostruzione aterosclerotica; le dimensioni dell’arteria coronarica; la presenza di flusso collaterale, la presenza di depozione trombotica; la presenza di un’ostruzione dinamica (spasmo coronarico) o anomalie congenite dell’arteria coronarica. La coronarografia è l’unico metodo attualmente utilizzabile per definire i dettagli dell’anatomia vascolare delle arterie coronariche. Tuttavia è anche una procedura relativamente costosa, il cui costo-beneficio non è direttamente comparabile con altri approcci diagnostici. La coronarografia non è solamente usata per fini diagnostici ma anche per individuare la più adatta tra le varie forme di "terapia" che agiscono direttamente sulle arterie coronariche, come l’angioplastica coronarica percutanea, il bypass aorto-coronarico, la trombolisi o trattamenti indirizzati alla riduzione della aterosclerosi. In fine, le informazioni della coronarografia sono utili per la valutazione della terapia eseguita e per formulare la prognosi in pazienti con coronaropatia. Vale comunque la pena sottolineare che la coronarografia non fornisce direttamente informazioni sulle capacità funzionali del paziente e i sintomi o il significato funzionale delle lesioni coronariche individuate.

La coronarografia continua ad essere lo standard per valutare le coronaropatie, ma è importante evidenziare una sua limitazione. Convenzionalmente, l’entità dell’ostruzione coronarica è stimata come una riduzione percentuale del diametro del lume del vaso, deteminazione eseguita comparando il diamentro nel punto di massima riduzione con un diametro adiacente dove il vaso appare normale. Questo approccio è quasi uniformemente applicato anche se vi è una significativa differenza intra-osservatore nell’interpretazione convenzionale della coronaropatia. Le tecniche quantitative che riducono sostanzialmente la variabilità inter-osservatore sono usate raramente. La coronarografia è, e dovrebbe essere, molto sicura. Il rischio di morte è inferiore allo 0,2%, e il rischio di complicanze gravi (per esempio, ictus cerebrale, infarto miocardico) è inferiore al 0,5%. I pazienti ad alto rischio possono essere identificati prima del cateterismo. Tra le caratteristiche di aumentato rischio di complicazioni durante coronarografia, si includono la stenosi critica del tronco comune, la severa patologia trivascolare (stenosi sub-occlusive in tutte e tre i vasi), la patologia multivasale con disfunzione ventricolare, una prova da sforzo positiva a basso carico.

Indicazioni alla coronarografia
Nel documento americano è stato preso in considerazione l’uso della coronarografia nei casi specifici utilizzando la seguente classificazione:
Classe I: condizione sulla quale vi generale accordo sull’utilizzo della metodica.
Classe II condizione sulla quale posta frequentemente indicazione alla coronarografia, ma non vi è accordo unanime
Classe III: condizione vi è un generale accordo sull’inutilità della metodica.

A.  Pazienti asintomatici

Classe I

Evidenza di alto rischio ai test non invasivi

Test da sforzo

sottoslivellamento del tratto ST orizzontale o discendente (a frequenza cardiaca<120 bpm, a basso carico di lavoro, >2 mm, persistente per più di 6 minuti nel recupero, presente in più derivazioni)

abnorme risposta pressoria durante esercizio (calo > 10 mmHg o incremento < 130 mmHg), associato con alterazioni ischemiche all'elettrocardiogramma

sopraslivellamento del tratto ST (ad eccezione di aVR)

tachicardia ventricolare indotta dallo sforzo

Scintigrafia al Tallio

evidenza di ischemia in 2 o più regioni

evidenza di ischemia in 1 regione associata ad aumento di captazione polmonare durante sforzo

Ventricolografia radioisotopica

caduta della frazione di eiezione >10% durante sforzo

frazione di eiezione durante sforzo < 50%

In individui con occupazioni coinvolgenti la sicurezza degli altri (per es. piloti)

Dopo arresto cardiaco verificatosi senza cause apparenti

Classe II

Presenza di ischemia ai test non invasivi, con sottoslivellamento >1 mm ma <2mm

Presenza di ischemia ai test non invasivi, in presenza di 2 o più fattori di rischio maggiori (fumo, ipertensione, ipercolesterolemia, anamnesi familiare di cardiopatia ischemica, diabete mellito)

Presenza di ischemia ai test non invasivi, dopo infarto miocardico acuto e con normale funzione ventricolare

Presenza di ischemia ai test non invasivi, dopo rivascolarizzazione miocardica

Presenza di ischemia ai test non invasivi, prima di chirurgia non-cardiaca

Valutazione periodica dopo trapianto

Classe III

‘Screening’ per cardiopatia ischemica

Dopo rivascolarizzazione miocardica, in assenza di ischemia ai test non invasivi

 

B. Pazienti sintomatici

Classe I

Angina invalidante, non risolta da terapia medica o da rivascolarizzazione miocardica

Angina instabile

aumento della severità e frequenza degli episodi anginosi nonostante terapia medica in pazienti con angina cronica stabile

angina di recente insorgenza (<2 mesi), poco controllata dalla terapia medica

angina associata ad alterazioni del tratto ST della durata di almeno 15 minuti

Angina di Prinzmetal

Angina in associazione a:

evidenza di alto rischio ai test non invasivi (vedi classe I dei pazienti asintomatici)

coesistenza di pregresso infarto miocardico, ipertensione, alterazioni del tratto ST sull'elettrocardiogramma basale

intolleranza alla terapia medica per effetti collaterali

occupazioni coinvolgenti la sicurezza degli altri

episodi di edema polmonare acuto o disfunzione ventricolare sinistra

Angina con ischemia ai test non provocativi prima di interventi di chirurgia vascolare

Dopo arresto cardiaco

Classe II

Angina nei seguenti soggetti:

donne con più di 40 anni con ischemia ai test non invasivi

uomini di età superiore a 40 anni

pazienti con più di 40 anni con pregresso infarto miocardico

interventi di chirurgia non cardiaca in presenza di ischemia ai test non invasivi

pazienti con peggioramento dei risultati dei test non invasivi

Angina di III o IV classe, secondo la classificazione della Canadian Association, che diventa di I o II classe solo dopo terapia medica, in assenza di indici di alto rischio

Pazienti che non possono essere studiati in modo non invasivo

Classe III

Angina di I o II classe, secondo la classificazione della Canadian Association, in assenza di indici di rischio

Angina di I o II classe, secondo la classificazione della Canadian Association, in pazienti che non possono sottoporsi ad interventi di rivascolarizzazione per minima spettanza di vita per altre malattie (es. cancro) o età biologica avanzata (>80 anni)

 

C. Dolore toracico atipico

Classe I

Dolore atipico con test non invasivi indicanti alto rischio di cardiopatia ischemica

Dolore atipico con sospetto di spasmo coronarico

Dolore atipico con sintomi o segni di disfunzione ventricolare sinistra

Classe II

Dolore atipico con risposta dubbia ai test non invasivi

Dolore atipico molto invalidante anche se i test non invasivi sono negativi

Classe III

Dolore toracico in assenza di segni oggettivi di ischemia e con precedente coronarografia negativa

 

D. Infarto miocardico acuto

Viene suddiviso in tre fasi temporali:

  1. in evoluzione (le ore iniziali subito dopo la comparsa del dolore toracico)
  2. completato  (dopo le prime ore fino a prima della dimissione)
  3. in convalescenza (dalla valutazione predimissione ad 8 settimane)

Infarto in evoluzione

Classe I

Nessuna

Classe II

Entro 6 ore dall'esordio, in candidati a terapia di rivascolarizzazione (intervento chirurgico di bypass aorto-coronarico, angioplastica coronarica, lisi intracoronarica)

Dopo trombolisi sistemica, in candidati a terapia di rivascolarizzazione

Classe III

Nessuna

Infarto completato

Classe I

Episodi ricorrenti di dolore toracico ischemico

Shock od insufficienza cardiaca per sospetta rottura di cuore o insufficienza mitralica

Classe II

Terapia trombolitica durante la fase di evoluzione, specie se con segni di avvenuta riperfusione

Shock cardiogeno, ipotensione od insufficienza cardiaca, nonostante terapia di supporto

Ricorrenti fibrillazioni ventricolari o tachicardia ventricolare, nonostante terapia antiaritmica

In caso di sospetto infarto miocardico acuto da embolismo coronarico

Classe III

Infarto miocardico acuto in cui non si prevede alcun intervento di rivascolarizzazione

Infarto in convalescenza

Classe I

Angina a riposo o per sforzi di minima entità

Frazione d'eiezione inferiore al 45%

Evidenza di ischemia ai test non invasivi

Infarto miocardico non Q

Classe II

Angina post-infartuale di grado lieve

Stato asintomatico, ma con età inferiore a 50 anni

Necessità di riprendere attività fisica molto attiva

Storia di angina o pregresso infarto, prima dell'attuale infarto miocardico

Terapia trombolitica, specie se con evidenza di riperfusione

Classe III

Età biologica avanzata

Scarsa spettanza di vita per altre patologie

Disfunzione ventricolare sinistra molto severa (frazione di eiezione<20%) in assenza di angina o ischemia ai test non invasivi (ad eccezione dei candidati all'aneurismectomia o al trapianto)

Aritmie ventricolari non associate ad angina, evidenza di ischemia ai test non invasivi, o scarsa tolleranza allo sforzo

 

E. Valvulopatie

Classe I

Prima di un intervento di chirurgia vascolare, in presenza di angina o ischemia ai test non invasivi indicativi di cardiopatia ischemica

Prima di un intervento di chirurgia vascolare, in uomini con età superiore a 35 anni

Prima di un intervento di chirurgia vascolare, in donne in età post-menopausa

Classe II

Prima di un intervento di chirurgia vascolare, in presenza di uno o più fattori di rischio per cardiopatia ischemica

Prima di un intervento di ricostruzione valvolare, quando la precedente coronarografia è stata eseguita più di un anno prima

In caso di sospetto embolismo coronarico in corso di endocardite

Classe III

Prima di un intervento di chirurgia vascolare, in pazienti di età inferiore a 35 anni, senza sospetto di embolismo coronarico

Prima di un intervento di chirurgia vascolare, in donne con età inferiore ai 40 anni

 

F. Cardiopatie congenite

Classe I

Segni o sintomi indicativi di una associata cardiopatia ischemica

Sospetta anomalia congenita coronarica (stenosi coronarica congenita, fistola arterovenosa coronarica, stenosi aortica sopravalvolare, origine anomala della coronaria sinistra)

Prima di un intervento di chirurgia riparativa, in maschi con età superiore ai 40 anni

Classe II

In caso di cardiopatia congenita che si associa spesso ad anomalia coronarica (tetralogia di Fallot, tronco arterioso, trasposizione complessa)

Classe III

Non è indicata di routine in tutti i casi di cardiopatia congenita

 

G. Altre condizioni

Classe I

Patologie in cui si sospetta il coinvolgimento coronarico, quali patologie dell'aorta (es. aneurisma o dissezione dell'aorta), arterite, ipercolesterolemia tipo II omozigote

Disfunzione ventricolare sinistra senza causa apparente

Cardiomiopatia ipertrofica con angina o prima della miotomia, in maschi con età superiore a 35 anni o femmine in età post-menopausa

Classe II

Cardiomiopatia dilatativa

Trauma toracico con successivo infarto miocardico

Prima di un intervento di chirurgia toracica, in uomini di età superiore ai 35 anni o donne in età post-menopausa

Valutazione di donatore di cuore, in uomini di età superiore ai 35 anni o donne in età post-menopausa

Malattia di Kawasaki con aneurismi all'ecocardiogramma

Classe III

Nessuna


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