LINEE
GUIDA SULLE INDICAZIONI ALLA CORONAROGRAFIA
(ACC/AHA
TASK FORCE REPORT: Guidelines for Coronary Angiography. J Am Coll Cardiol
1987; 10: 935-950)
Visto il sempre più frequente
ricorso alla coronarografia l’American College of Cardiology e l’American
Heart Association già da molti anni hanno elaborato delle linee guida
sull’appropriato utilizzo della metodica nella diagnosi e cura dei pazienti
con cardiopatia. Le linee guida proposte hanno anche lo scopo di limitare
l’eccessivo ricorso alla coronarografia considerando che la proporzione
riscontri di coronarie normali e riscontri di una o più coronarie stenotiche
è approssimativamente del 25%. Questo articolo non intende segnalare le
"precise" indicazioni o controindicazioni alla coronarografia perché,
nel singolo paziente, molte altre valutazioni devono essere prese in considerazione.
Pertanto, il documento intende individuare le linee guida generali che
possono essere di aiuto al medico. L’indicazione primaria alla coronarografia
è quella di definire l’anatomia delle arterie coronariche. Nella definizione
di anatomia si intende l’eventuale presenza, estensione e severità
dell’ostruzione aterosclerotica; le dimensioni dell’arteria coronarica;
la presenza di flusso collaterale, la presenza di depozione trombotica;
la presenza di un’ostruzione dinamica (spasmo coronarico) o anomalie congenite
dell’arteria coronarica. La coronarografia è l’unico metodo attualmente
utilizzabile per definire i dettagli dell’anatomia vascolare delle arterie
coronariche. Tuttavia è anche una procedura relativamente costosa, il
cui costo-beneficio non è direttamente comparabile con altri approcci
diagnostici. La coronarografia non è solamente usata per fini diagnostici
ma anche per individuare la più adatta tra le varie forme di "terapia"
che agiscono direttamente sulle arterie coronariche, come l’angioplastica
coronarica percutanea, il bypass aorto-coronarico, la trombolisi o trattamenti
indirizzati alla riduzione della aterosclerosi. In fine, le informazioni
della coronarografia sono utili per la valutazione della terapia eseguita
e per formulare la prognosi in pazienti con coronaropatia. Vale comunque
la pena sottolineare che la coronarografia non fornisce direttamente informazioni
sulle capacità funzionali del paziente e i sintomi o il significato funzionale
delle lesioni coronariche individuate.
La
coronarografia continua ad essere lo standard per valutare le coronaropatie,
ma è importante evidenziare una sua limitazione. Convenzionalmente, l’entità
dell’ostruzione coronarica è stimata come una riduzione percentuale del
diametro del lume del vaso, deteminazione eseguita comparando il diamentro
nel punto di massima riduzione con un diametro adiacente dove il vaso
appare normale. Questo approccio è quasi uniformemente applicato anche
se vi è una significativa differenza intra-osservatore nell’interpretazione
convenzionale della coronaropatia. Le tecniche quantitative che riducono
sostanzialmente la variabilità inter-osservatore sono usate raramente.
La coronarografia è, e dovrebbe essere, molto sicura. Il rischio di morte
è inferiore allo 0,2%, e il rischio di complicanze gravi (per esempio,
ictus cerebrale, infarto miocardico) è inferiore al 0,5%. I pazienti ad
alto rischio possono essere identificati prima del cateterismo. Tra le
caratteristiche di aumentato rischio di complicazioni durante coronarografia,
si includono la stenosi critica del tronco comune, la severa patologia
trivascolare (stenosi sub-occlusive in tutte e tre i vasi), la patologia
multivasale con disfunzione ventricolare, una prova da sforzo positiva
a basso carico.
- Indicazioni
alla coronarografia
- Nel
documento americano è stato preso in considerazione l’uso della coronarografia
nei casi specifici utilizzando
la seguente classificazione:
- Classe
I: condizione sulla quale vi generale accordo sull’utilizzo della metodica.
- Classe
II condizione sulla quale posta frequentemente indicazione alla coronarografia,
ma non vi è accordo unanime
- Classe
III: condizione vi è un generale accordo sull’inutilità della metodica.
A.
Pazienti asintomatici
Classe
I
Evidenza
di alto rischio ai test non invasivi
Test
da sforzo
sottoslivellamento
del tratto ST orizzontale o discendente (a frequenza cardiaca<120
bpm, a basso carico di lavoro, >2 mm, persistente per più di
6 minuti nel recupero, presente in più derivazioni)
abnorme
risposta pressoria durante esercizio (calo > 10 mmHg o incremento
< 130 mmHg), associato con alterazioni ischemiche all'elettrocardiogramma
sopraslivellamento
del tratto ST (ad eccezione di aVR)
tachicardia
ventricolare indotta dallo sforzo
Scintigrafia
al Tallio
evidenza
di ischemia in 2 o più regioni
evidenza
di ischemia in 1 regione associata ad aumento di captazione polmonare
durante sforzo
Ventricolografia
radioisotopica
caduta
della frazione di eiezione >10% durante sforzo
frazione
di eiezione durante sforzo < 50%
In individui
con occupazioni coinvolgenti la sicurezza degli altri (per es. piloti)
Dopo
arresto cardiaco verificatosi senza cause apparenti
|
Classe
II
Presenza
di ischemia ai test non invasivi, con sottoslivellamento >1 mm
ma <2mm
Presenza
di ischemia ai test non invasivi, in presenza di 2 o più fattori
di rischio maggiori (fumo, ipertensione, ipercolesterolemia, anamnesi
familiare di cardiopatia ischemica, diabete mellito)
Presenza
di ischemia ai test non invasivi, dopo infarto miocardico acuto
e con normale funzione ventricolare
Presenza
di ischemia ai test non invasivi, dopo rivascolarizzazione miocardica
Presenza
di ischemia ai test non invasivi, prima di chirurgia non-cardiaca
Valutazione
periodica dopo trapianto
|
Classe
III
‘Screening’
per cardiopatia ischemica
Dopo
rivascolarizzazione miocardica, in assenza di ischemia ai test non
invasivi
|
B.
Pazienti sintomatici
Classe
I
Angina
invalidante, non risolta da terapia medica o da rivascolarizzazione
miocardica
Angina
instabile
aumento
della severità e frequenza degli episodi anginosi nonostante terapia
medica in pazienti con angina cronica stabile
angina
di recente insorgenza (<2 mesi), poco controllata dalla terapia
medica
angina
associata ad alterazioni del tratto ST della durata di almeno
15 minuti
Angina
di Prinzmetal
Angina
in associazione a:
evidenza
di alto rischio ai test non invasivi (vedi classe I dei pazienti
asintomatici)
coesistenza
di pregresso infarto miocardico, ipertensione, alterazioni del
tratto ST sull'elettrocardiogramma basale
intolleranza
alla terapia medica per effetti collaterali
occupazioni
coinvolgenti la sicurezza degli altri
episodi
di edema polmonare acuto o disfunzione ventricolare sinistra
Angina
con ischemia ai test non provocativi prima di interventi di chirurgia
vascolare
Dopo
arresto cardiaco
|
Classe
II
Angina
nei seguenti soggetti:
donne
con più di 40 anni con ischemia ai test non invasivi
uomini
di età superiore a 40 anni
pazienti
con più di 40 anni con pregresso infarto miocardico
interventi
di chirurgia non cardiaca in presenza di ischemia ai test non
invasivi
pazienti
con peggioramento dei risultati dei test non invasivi
Angina
di III o IV classe, secondo la classificazione della Canadian Association,
che diventa di I o II classe solo dopo terapia medica, in assenza
di indici di alto rischio
Pazienti
che non possono essere studiati in modo non invasivo
|
Classe
III
Angina
di I o II classe, secondo la classificazione della Canadian Association,
in assenza di indici di rischio
Angina
di I o II classe, secondo la classificazione della Canadian Association,
in pazienti che non possono sottoporsi ad interventi di rivascolarizzazione
per minima spettanza di vita per altre malattie (es. cancro) o età
biologica avanzata (>80 anni)
|
C.
Dolore toracico atipico
Classe
I
Dolore
atipico con test non invasivi indicanti alto rischio di cardiopatia
ischemica
Dolore
atipico con sospetto di spasmo coronarico
Dolore
atipico con sintomi o segni di disfunzione ventricolare sinistra
|
Classe
II
Dolore
atipico con risposta dubbia ai test non invasivi
Dolore
atipico molto invalidante anche se i test non invasivi sono negativi
|
Classe
III
Dolore
toracico in assenza di segni oggettivi di ischemia e con precedente
coronarografia negativa
|
D.
Infarto miocardico acuto
Viene suddiviso
in tre fasi temporali:
- in
evoluzione (le ore iniziali subito dopo la comparsa del dolore toracico)
- completato
(dopo le prime ore fino a prima della dimissione)
- in
convalescenza (dalla valutazione predimissione ad 8 settimane)
Infarto
in evoluzione
Classe
I
Nessuna
|
Classe
II
Entro
6 ore dall'esordio, in candidati a terapia di rivascolarizzazione
(intervento chirurgico di bypass aorto-coronarico, angioplastica
coronarica, lisi intracoronarica)
Dopo
trombolisi sistemica, in candidati a terapia di rivascolarizzazione
|
Classe
III
Nessuna
|
Infarto
completato
Classe
I
Episodi
ricorrenti di dolore toracico ischemico
Shock
od insufficienza cardiaca per sospetta rottura di cuore o insufficienza
mitralica
|
Classe
II
Terapia
trombolitica durante la fase di evoluzione, specie se con segni
di avvenuta riperfusione
Shock
cardiogeno, ipotensione od insufficienza cardiaca, nonostante terapia
di supporto
Ricorrenti
fibrillazioni ventricolari o tachicardia ventricolare, nonostante
terapia antiaritmica
In caso
di sospetto infarto miocardico acuto da embolismo coronarico
|
Classe
III
Infarto
miocardico acuto in cui non si prevede alcun intervento di rivascolarizzazione
|
Infarto
in convalescenza
Classe
I
Angina
a riposo o per sforzi di minima entità
Frazione
d'eiezione inferiore al 45%
Evidenza
di ischemia ai test non invasivi
Infarto
miocardico non Q
|
Classe
II
Angina
post-infartuale di grado lieve
Stato
asintomatico, ma con età inferiore a 50 anni
Necessità
di riprendere attività fisica molto attiva
Storia
di angina o pregresso infarto, prima dell'attuale infarto miocardico
Terapia
trombolitica, specie se con evidenza di riperfusione
|
Classe
III
Età biologica
avanzata
Scarsa
spettanza di vita per altre patologie
Disfunzione
ventricolare sinistra molto severa (frazione di eiezione<20%)
in assenza di angina o ischemia ai test non invasivi (ad eccezione
dei candidati all'aneurismectomia o al trapianto)
Aritmie
ventricolari non associate ad angina, evidenza di ischemia ai test
non invasivi, o scarsa tolleranza allo sforzo
|
E.
Valvulopatie
Classe
I
Prima
di un intervento di chirurgia vascolare, in presenza di angina o
ischemia ai test non invasivi indicativi di cardiopatia ischemica
Prima
di un intervento di chirurgia vascolare, in uomini con età superiore
a 35 anni
Prima
di un intervento di chirurgia vascolare, in donne in età post-menopausa
|
Classe
II
Prima
di un intervento di chirurgia vascolare, in presenza di uno o più
fattori di rischio per cardiopatia ischemica
Prima
di un intervento di ricostruzione valvolare, quando la precedente
coronarografia è stata eseguita più di un anno prima
In caso
di sospetto embolismo coronarico in corso di endocardite
|
Classe
III
Prima
di un intervento di chirurgia vascolare, in pazienti di età inferiore
a 35 anni, senza sospetto di embolismo coronarico
Prima
di un intervento di chirurgia vascolare, in donne con età inferiore
ai 40 anni
|
F.
Cardiopatie congenite
Classe
I
Segni
o sintomi indicativi di una associata cardiopatia ischemica
Sospetta
anomalia congenita coronarica (stenosi coronarica congenita, fistola
arterovenosa coronarica, stenosi aortica sopravalvolare, origine
anomala della coronaria sinistra)
Prima
di un intervento di chirurgia riparativa, in maschi con età superiore
ai 40 anni
|
Classe
II
In caso
di cardiopatia congenita che si associa spesso ad anomalia coronarica
(tetralogia di Fallot, tronco arterioso, trasposizione complessa)
|
Classe
III
Non è
indicata di routine in tutti i casi di cardiopatia congenita
|
G.
Altre condizioni
Classe
I
Patologie
in cui si sospetta il coinvolgimento coronarico, quali patologie
dell'aorta (es. aneurisma o dissezione dell'aorta), arterite, ipercolesterolemia
tipo II omozigote
Disfunzione
ventricolare sinistra senza causa apparente
Cardiomiopatia
ipertrofica con angina o prima della miotomia, in maschi con età
superiore a 35 anni o femmine in età post-menopausa
|
Classe
II
Cardiomiopatia
dilatativa
Trauma
toracico con successivo infarto miocardico
Prima
di un intervento di chirurgia toracica, in uomini di età superiore
ai 35 anni o donne in età post-menopausa
Valutazione
di donatore di cuore, in uomini di età superiore ai 35 anni o donne
in età post-menopausa
Malattia
di Kawasaki con aneurismi all'ecocardiogramma
|
Classe
III
Nessuna
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