Classificazione

Professore Carlo Pafumi - Università di Catania

CLASSIFICAZIONE

·        NEUROVEGETOSI DEL I TRIMESTRE

·        EMESI

·        IPEREMESI

·        PTIALISMO

·        GESTOSI E.P.H o IPERTENSIONE INDOTTA DALLA GRAVIDANZA

EMESI - IPEREMESI
(PRIMO TRIMESTRE)

·        ETIOPATOGENESI: notevole componente psicogena - “Reazione di protesta” scatenata da conflitti psicologici familiari o personali

·        Reazione allergica Vs sostanze prodotte dall’embrione o dai suoi annessi

·        Insufficienza corticosurrenalica relativa

_·          Deficiente apporto di Vit. B₆

·        Relazione cronologica tra periodo in cui si manifesta (5°-6° sett. 12°-14°sett.) e periodo di > produzione di b-hCG

·       > Freq. In gravidanze gemellari e in caso di mola idatiforme (> produz di b-hCG)

·       Riduzione del tono, della motilità e della secrezione intestinale (fisiologico in gravidanza) sono fattori predisponenti

·       > frequenza nelle primigravide (raro che compaia per la 1° volta dopo gravidanze senza disturbi

CLINICA

·       Vomito: da conati mattutini a vomito incoercibile senza rapporto con assunzione di cibo, spesso associato a scialorrea

·       Talvolta aggravato da stimoli (odori, vista ecc.)

·       IPEREMESI: > intensità vomito, ß alimentazione e assunzione liquidi, ß peso corporeo, secchezza cute, tachicardia, ß PA, polipnea, dispnea

·       Sintomatol. neurologica, sonnolenza, agitazione

·       Ý chetonemia, Ý chetonuria, ßCl, K, Na serici

·       Ý azotemia, bilirubinemia, e proteinuria

TERAPIA

·       Ospedalizzazione - Cambiamento temporaneo ambiente della gravida

·       Distribuzione dei cibi in piccoli e numerosi pasti

·       ASSUNZIONE DI Vit. B6 (Piridossina)

·       Antiemetici (solo all’occorrenza)

·       Ev. infusione elettrolitica e soluzione glucosata

PTIALISMO

·       Raro - Patogenesi sconosciuta

·       può prolungarsi oltre il 1° trimestre di gravidanza

·       Salivazione profusa (dd con scialorrea, che spesso complica l’iperemesi, dovuta a rallentamento della deglutizione della saliva)

·       Può essere talmente intensa da compromettere il sonno ed il benessere dalla paziente

·       Terapia: Sost. Atropinosimili e colluttori astringenti, ma risulta comunque poco efficace

GESTOSI E.P.H.
(SECONDA META’ DELLA GRAVIDANZA)

·      EDEMI: inizialmente pretibiali/perimalleolari poi mani, viso, tronco (Rischio per aumento di peso >500g/sett. dopo la 20° settimana di gestaz.)

·      PROTEINURIA: >0,3-0,5/litro di urina

·      IPERTENSIONE: sistolica >140mmHg diastolica >90mmHg - Media >105mmHg oppure 20mmHg al di sopra dei valori basali                     

Score - GRAVITA’ delle GESTOSI

QUADRI CLINICI EVOLUTIVI

·       PRETOSSIEMIA: tendenza alla gestosi

·       GESTOSI SINTOMATICA (Pre-eclampsia): Edema, Proteinuria, ipertensione senza manifestazioni soggettive

·       ECLAMPSIA IMMINENTE:              Cefalea, Disturbi visivi ed addominali

·       ECLAMPSIA CONVULSIVA: 1 o più attacchi convulsivi con perdita di coscienza

Schema delle 3 forme di gestosi

EPIDEMIOLOGIA

·       Dall’ 1 al 10% di tutte le gravide al III trimestre

·       Differenze di frequenza in relazione alle varie aree geografiche, ai diversi gruppi etnici ed alle varie fasce socio-economiche

·       ECLAMPSIA: 1 caso ogni 1000-5000 parti

·       Mortalità e morbosità perinatali elevate

·       Riduzione della frequenza negli ultimi anni

    ETIOPATOGENESI

VASOCOSTRIZIONE

·       Aumentata reattività  vasale alle sostanze pressorie

·       FATTORI IMMUNITARI - (?) -

·       Squilibri tra PG ad azione  vasodilatatrice  (PGE₂) ed antiaggreg. piastrinica (Prostacicl. PGI₂), e PG vasocostritt.(PGF₂a) e proaggr. (Trombossano A₂) con Ýaggreg.piastrinica e depositi vasali di fibrina

·       Ý  enzima  chinasi  II  (attiva  l’Angiotensina  II  e inattiva la bradichinina (vasodilatante))  - ? -

·       Ruolo dell’enzima Na+/K+ ATPasi nell’ipert.  - ? -

LESIONI PLACENTARI

·       Alterazioni ischemiche per ß  perfusione  ematica

·       PROLIFERAZIONE     CITOTROFOBLASTICA

·       Ispessimento   membrana   basale  del  trofoblasto

·       Ý numero e volume PROLIFERAZIONI nodulari del sincizio e degli INFARTI PLACENTARI

·       Piccoli ematomi retroplacentari (aree di distacco)

·       Necrosi dei villi per ENDOARTERITE vasi fetali

·       Degenerazione fibrinoide pareti  arterie deciduali

·       Inadeguata   risposta   dei   vasi materni (arteriole spiraliformi  della decidua  e  del  miometrio) allo stimolo  che arriva dai  villi   coriali   (trofoblasto) (Normalmente:  dilatazione  delle   a.s.   deciduali prima e delle a.s.miometriali dopo(16°settimana))  con  inibizione  della 2°  migrazione  trofoblastica nel miometrio e ATEROSI VASI DECIDUALI

·       Diminuito numero A.S. UTERO-PLACENTARI

·       ß perfusione dello spazio intervilloso

Conseguenze Lesioni Placentari

·       Rilascio di RENINA a causa dell’ischemia placent.

·       Alterato metabolismo  steroideo  con Ý secrezione di β-HCG (per proliferazione del trofofoblasto) NB: Estrogeni stimolano produz. angiotensinogeno

·       Alterata   permeabilità   placentare   alle  sostanze nutritizie, ai cataboliti  fetali ed ai  gas respiratori  con conseguenze dalla IUGR alla morte fetale

·       Ý dismissione in circolo microemboli trofoblastici

·       Ý tendenza al  distacco  intempestivo  di  placenta

CID

·       Liberazione  di  MICROEMBOLI  Trofoblastici (elevata  ATTIVITA’   TROMBOPLASTINICA) che si BLOCCANO A LIVELLO POLMONARE

·       PROCESSO   DI   LISI   dei   MICROTROMBI

·       Liberazione FATTORI  TROMBOPLASTINICI

·       Trombocitopenia e Ipofibrinogenemia da consumo

·       Fattori Tromboplastinici  di  altra  origine - (?) -

·       MEDIATORI CHIMICI  specifici  della  gestosi prodotti a livello utero-placentare (RENINA)-(?)

Lesioni Endoteliali Glomerulari

·       Deposito profibrina (PDF) nella membrana basale in seguito alla CID LENTA

·       Fattori Immunologici (Complessi Ag/Ab) - (?) -

·       Rigonfiamento delle cellule endoteliali

·       Microvacuolizzazione citoplasmatica

·       Ostruzione del lume capillare

·       Iperplasia delle cellule intercapillari

·       PROTEINURIA e Riduzione FGR

·       OLIGURIA - IPERURICEMIA (per < secrezione)

·       RITENZIONE H₂O e Na⁺ (favorita  dall’ azione degli ormoni steroidei sui tubuli renali)

·       > RISPOSTA VASCOLARE alle SOSTANZE ad  AZIONE IPERTENSIVA (per > Na+ intracellul.)

·       VASOCOSTRIZIONE GENERALIZZATA

Lesioni in altri distretti

·       MILZA

·       GHIANDOLE SURRENALICHE

·       Emolisi per blocco  della  microcircolazione  con ulteriore liberazione dallo stroma eritrocitario di materiale tromboplastinico e aggravamento CID

Fattori Coadiuvanti o Predisponenti

·       Ipertensione essenziale pre-esistente

·       Forte eccesso di sodio nella dieta

·       Stazione eretta prolungata (ridotta filtrazione glomerulare e ridotta perfusione utero-placentare)

·       Nefropatie pre-esistenti

·       Alimentazione carente in proteine o ipercalorica (>lipidi e >glucidi a discapito dei protidi)

·       Alterazione dei meccanismi di tolleranza immunologica tra madre e feto (lesioni placentari)

·       Fattori che inducono un’insufficiente perfusione utero-placentare (Fisiologici: primigravida, età <16 >35 aa, gravidanza multipla o Patologici: alterazioni vascolari diabetiche e da alter cause, ansia e situazioni stressanti, coartazione aortica, prolungato decubito supino, obesità ecc.)

·       Fattori stagionali e climatici - ? -

·       Area geografica, razza, costumi sociali - ? -

·       Familiarità - fattori genetici - ? -

CLINICA
GESTOSI E.P.H. SINTOMATICA

·       EDEMA: Può essere un sintomo isolato, da distinguere dal modesto grado di edema tipico della 2° metà della gravidanza (espressione di abbondante produzione di estrogeni, e quindi segno di buona funzionalità placentare).

·       Inizialmente regione pretibiale, quindi, in ordine: caviglie, volto, mani, fino all’edema generalizzato

·       AUMENTO eccessivo di PESO: > 500g/sett. dopo la 20°sett. di gestaz. (400g sospetto!).                

·       RENE: Contrazione diuresi, Ý H₂O corporea totale, Ý ritenzione Na⁺ e Ý Ca⁺⁺ intracellulare, ß Volume plasmatico ß Concentr. prot. plasmatiche (spec. Albumine)

·       Ý Uricemia, creatinimemia, azotemia,ß clearence  creatinina endogena

·       PROTEINURIA: limite inferiore minimo: 0,5g/L (0.25-0,3 sospetto!)  - cilindri ialino granulosi e  globuli rossi nel sedimento urinario

·       CUORE: vasospasmo generalizzato, ipertensione, aumento delle resistenze vascolari periferiche, diminuzione della PVC

·       Dispnea, edema polmonare, arresto cardiaco-respiratorio

·       Miocardosi gestosica (> in donne già precedentemente cardiopatiche)

·       IPERTENSIONE: patologici i valori >30mmHg (SIST) e >20mmHg (DIAS). Comunque patologici sono valori  >140mmHg (SIST) e > 90mmHg (DIAS)

·       FEGATO: Dolore  epigastrico  “a barra”  per  la tensione della capsula  glissoniana  dopo  rapida distenzione del parenchima e alterazioni delle prove di funzionalità epatica (Epato-gestosi)

·       SANGUE: Ý Ematocrito, Ý concentrazione emoglobina (pertanto la gestosi può mascherare un’anemia), Ý viscosità plasma, Ý leucociti (eosinofilia), ß piastrine (da consumo - CID), depressione attività fibrinolitica e Ý PDF

·       ORMONI: ßProgesterone, Estriolo ÝAldosterone

·       RETINA: costrizione arterie retiniche, edema e, occasionalmente, emorragie, essudati e distacchi

CLINICA
ECLAMPSIA IMMINENTE

·       Accentuazione della sintomatologia subiettiva (cefalea, disturbi visivi, dolore epigastrico.

·       PA sist. > 200mmHg

·       Proteinuria massiva

·       Contrazione diuresi (200-400ml/24h) Þ anuria

·       Disturbi comportamentali, agitazione o torpore

·       HELLP SYNDROME:                              (Complica il 10% delle Eclampsie Imminenti)

HELLP SYNDROME

·       H  = Emolisi

·       EL = Elevate liver enzymes (Ý Enzimi epatici)

·       LP = Low platelet count (ß Piastrine)

·       Iperbilirubinemia

·       Aumento LDH

·       MORTALITA’ MATERNA: 0-20%

·       MORTALITA’ PERINATALE: 11-50%

CLINICA
ECLAMPSIA CONVULSIVA

·       Accessi epilettiformi preceduti da disturbi del sensorio e seguiti da perdita della coscienza

·       50% compare nelle ultime 5-6 sett. di gravidanza,  30-40% durante il travaglio o nell’imminenza di esso, 10% nelle prime 2 giornate di puerperio

·       Edema cerebrale e spiccata ipereccitabilità dei centri nervosi.

Manifestazioni CONVULSIVE

·       EVOLUZIONE in 4 periodi

·       I) prodromico: Ýcefalea, dolore epigastrico a barra, disturbi visivi, acufeni, disturbi sensoriali

·       II) di invasione: contraz. involontarie mm. mimici e perdita della coscienza

·       III) attacco tonico-clonico: irrigidimento muscoli, apnea (tono); dopo 15-20sec: convulsioni (clono)

·       IV) coma

ETIOPATOGENESI

·       Conseguenza  della CID ACUTA a livello dei piccoli vasi cerebrali.

·       MICROTROMBI di FIBRINA e PIASTRINE

·       Fenomeni di infarcimento emorrag. perivascolare

·       SPASMO VASCOLARE

·       MANIFESTAZIONI CONVULSIVE

·       COMA ECLAMPTICO

·       MORTE secondaria a lesioni cerebrali massive

PROGNOSI
GESTOSI E.P.H. SINTOMATICA

·       Buona per la salute e la vita della MADRE, se si sottopone precocemente a regime terapeutico appropriato e a riposo a letto.

·       Per il FETO la prognosi è riservata, con un > rischio di morte endouterina per insufficienza o distacco placentare (2-3 volte >popolaz. normale)

·       Se il feto nasce vivo: mortalità perinatale elevata per prematurità del parto e/o IUGR (anche molto accentuato)

PROGNOSI
ECLAMPSIA IMMINENTE

·       Dipende dalla tempestività della diagnosi e della cura: poche ore di ritardo possono bastare perché vi sia evoluzione verso la forma convulsiva

·       Per la MADRE: buona se si interviene in tempo)

·       Per il FETO: sfavorevole in un’alta percentuale di casi (mortalità perinatale 15%) tanto peggiore quanto più precocemente si manifesta la gestosi e quanto più precoce è l’età del parto

·       Dopo il parto o la morte fetale la sintomatologia migliora fino ad arrestarsi del tutto

PROGNOSI
ECLAMPSIA CONVULSIVA

·       Riservata per la MADRE (mort. 2-10%) specialm. se si manifesta in pluripare o in età >30 e <18 anni

·       Cause di morte: emorragia cerebrale, edema polmonare acuto, shock da distacco placentare, coagulopatia da consumo, blocco renale, insuff. epatica (epatosi gestosica o atrofia acuta)

·       Sfavorevole per il FETO (10-25% mort. perinatale) per fenomeni di ipossia. Si tenta un parto pretermine anche a rischio di esporlo ad altri rischi

ESITI A DISTANZA

 

·       Nella > parte dei  casi di E.P.H. non  convulsiva non si osservano   reliquati  a  lunga  scadenza e non aumenta il rischio per  le  gravidanze future

·       >  Rischio  di  ipertensione   a  distanza  di  anni

·       La funzionalità renale é generalmente conservata

·       Nel 25% dei casi di Eclampsia si ha ipertensione  nelle gravidanze  successive  e  gestosi  nel  10%

·       La funzionalità renale può  essere  compromessa

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
GESTOSI POLISINTOMATICA

·       Preesistente Ipertensione Essenziale

·       Ipertensione  Maligna  primitiva o  secondaria a Diabete, LES, Sclerodermia, Poliarterite nodosa

·       Nefropatia Cronica non gestosica

·       Cardiopatie Congenite ipertensive

·       Coartazione Aortica

·       Tireotossicosi

·       Feocromocitoma, Iperaldosteronismo, Cushing

·       Malformazioni renali (rene policistico, stenosi della arteria renale)

·       Gravi Anemie con ipertensione sistolica

·       Vasculopatie ipertensive

ECLAMPSIA IMMINENTE

·       Malattie Neurologiche

·       Avvelenamenti acuti

·       Sindromi Addominali Acute

ECLAMPSIA CONVULSIVA

·       Epilessia

·       Convulsioni da ipoglicemia/ipocalcemia

·       Crisi di isterismo

·       Lesioni emorragiche intracraniche

·       Trombosi delle vene cerebrali

·       Encefaliti e Meningiti

·       Traumi e tumori cerebrali

·       Encefalopatia ipertensiva, Feocromocitoma

·       Uremia - Porfiria Acuta - Crisi Tireotossica

PROFILASSI
 GESTOSI SINNTOMATICA ED ECLAMPSIA IMMINENTE

·       Inizio in epoca pre-concezionale

·       Prevenzione malattie renali,  vasculopatie ipertensive e malattie dismetaboliche

·       Dieta adeguata (evitare cibi salati, eccessivi glicidi)

·       Frequente controllo PA, peso corporeo, eventuale presenza di proteinuria

·       Controllo assiduo delle funzioni fetali

Controllo Funzioni Fetali

·       Flussimetria Doppler sulle arterie ombelicali, l’aorta e le carotidi fetali

·       Valutazione dosaggi serici di Estriolo e hPL

·       ECO per valutazione dell’accrescimento fetale e del profilo biotico e comportamentale del feto

·       CARDIOTOCOGRAFIA

·       Conteggio dei movimenti fetali

TRATTAMENTO
GESTOSI SINTOMATICA ED ECLAMPSIA IMMINENTE

·       RIPOSO a letto, evitando a lungo posiz. supina (migliora irrorazione renale e  utero-placentare)

·       DIETA: evitare grassi  animali cibi salati  e fritti

·       Controllo metabolico/idroelettrolitico (azotemia protidemia,  elettroliti,  uricemia,  dosaggi PDF, volume urine, proteinuria.

·       Ev: Albumina  umana  e  soluzioni di destrano a basso peso molecolare per diminuire ematocrito

·       Controllo funzione intestinale: lassativi, purghe

·       Ev: Infusione parenterale di liquidi (glucosio 5%    e   soluzioni  elettrolitiche  bilanciate  o glucosio ipertonico per ridurre l’edema)

·       Sedativi: Benzodiazepine e Fenobarbital

·       Antipertensivi: Metildopa, Labetalolo, Atenololo Idralazina

·       Diuretici: Furosemide (nelle condizioni +  gravi)

·       Beta-stimolanti: ß tono uterino e  Ý circolazione

·       Eparina, Dipiridamolo, Aspirina, Vitamina E

 ECLAMPSIA CONVULSIVA

·       Interrompere le convulsioni  (Benzodiazepine ev, Solfato di Mg, Clorometiazolo), espletare il parto

·       Ridurre pressione arteriosa (Labetalolo,Idralazina Diazossido,  Nitroprussiato) ed  edema  cerebrale (Soluz. Glucosio  20-30%,  Destrano, Mannitolo)

·       Correggere il disordine metabolico

·       Garantire una buona ventilazione polmonare

·       Prevenire le complicanze materne e fetali