Gravidanza Cervicale

ANOMALIE DELL'ANNIDAMENTO DELL'UOVO

Le anomalie di annidamento comprendono tutte quelle condizioni nelle quali l'uovo fecondato si impianta al di fuori della cavità del corpo dell'utero che é la sua sede naturale di sviluppo. Le altre sedi nelle quali l'uovo può annidarsi sono, in ordine di frequenza, la tuba, l'ovaio e la cavità addominale;  l'annidamento anomalo, però può verificarsi anche nell'utero, allorché 1'uovo si inserisce nel canale cervicale, o nel segmento inferiore o in un corno accessorio rudimentario.

Gravidanza extrauterina o ectopica

Tra le varie localizzazioni della gravidanza extrauterina, prevale nettamente la gravidanza tubarica che comprende il 96% circa dei casi e rappresenta d'altro canto un'evenienza piuttosto frequente riscontrandosi in media nello 0,5 % di tutte le gravidanze.

L'uovo può annidarsi in qualunque tratto della tuba (vedi fig. 192); tuttavia é più frequente la localizzazione ampollare che si verifica nel 50% circa dei casi di gravidanza tubarica. Segue in ordine di frequenza la gravidanza istmica che si verifica nel 2% dei casi; più rare sono la gravidanza interstiziale ed infine la infundibulare, in vicinanza dell'estremo addominale della tuba. Nel 60% dei casi l'annidamento dell'uovo si verifica nella tuba destra, nel 40% nella sinistra.

La gravidanza tubarica é più frequente nelle pluripare che costituiscono circa i 3/4 di tutti i casi; può associarsi in casi rari con la gravidanza uterina, ed eccezionalmente può essere bilaterale. Nel 2 % dei casi di gravidanza tubarica si osserva recidiva nella tuba del lato opposto.

Dal punto di vista epidemiologico si è notata una incidenza doppia di gravidanza extrauterina in donne che fumano più di 10 sigarette al giorno.

Le cause dell'annidamento tubarico dell'uovo sono molteplici e possono essere comprese essenzialmente in due gruppi: fattori ostacolanti la migrazione normale dell'uovo e fattori agevolanti l'annidamento dell'uovo stesso nella tuba. Sono da tenere presenti anche condizioni biologiche particolari capaci di deviare la migrazione dell'uovo.

I fattori ostacolanti la migrazione dell'uovo sono diversi. Uno stato di infantilismo della tuba con scarso sviluppo della muscolatura e debole contrattilità di essa, può rendere eccessivamente lenta la progressione dell'uovo, fino al punto che esso può pervenire ad un grado di sviluppo che ne renda necessario l'annidamento (formazione del trofoblasto) quando non ha ancora raggiunto la cavità uterina; la stessa conseguenza si ha nei casi di tube molto lunghe e sinuose, con diverticoli ed altre malformazioni, ovvero allorché si verificano spasmi o contrazioni antiperistaltiche della muscolatura tubarica che ritardano la progressione dell'uovo. Fra le alterazioni anatomiche ricordiamo anche le malformazioni artero-venose del mesosalpinge e gli esiti aderenziali di pregressi interventi chirurgici. Dal punto di vista epidemiologico, infatti, si è notata una maggiore incidenza di gravidanze extrauterine in donne sottoposte in precedenza a tagli cesarei e/o miomectomie.  I processi infiammatori delle tube, specialmente se stabilitisi in precedenti puerperi, o per localizzazioni tubercolari, rappresentano il fattore causale del 25% delle gravidanze tubariche, sia per i danni alla muscolatura che ne riducono la capacità peristaltica, sia per gli inginocchiamenti da aderenze perisalpingee, sia per la conglutinazione delle pliche della mucosa tubarica con formazione di introflessioni o tasche, nel fondo delle quali può cadere l'uovo che vi rimane imprigionato. Tra i fattori infettivi rivestono particolare importanza la Chglamydia Trachomatis e la Neisseria Gonorrhoeae.

II principale fattore agevolante l'annidamento tubarico dell'uovo é costituito dall'endometriosi tubarica, cioé dalla presenza nella mucosa della tuba di isolotti a struttura analoga a quella dell'endometrio, in corrispondenza dei quali si verificano modificazioni simil-deciduali, che costituiscono il terreno di annidamento più adatto. Anche alterazioni degli spermatozoi possono causare un anomale precoce sviluppo dell'uovo, sì da permetterne un impianto nella tuba. L'uso di  dispositivi intrauterini, IUD, possono determinare un rallentamento del transito tubarico dell'uovo fecondato tale da facilitarne l'impianto nella mucosa tubarica.

Le condizioni atte a deviare la migrazione dell'uovo sono rappresentate da particolari stati anatomo-funzionali delle tube. Così l'uovo, passato in cavità addominale subito dopo la deiscenza del follicolo, può essere convogliato, anziché nel padiglione tubarico omolaterale, verso quello del lato opposto, per effetto di una notevole congestione e torsione della tuba controlaterale dislocata dalla sua sede normale, in maniera tale che le fimbrie del suo ostio addominale si trovino in vicinanza dell'ovaio dal quale l'uovo deriva. Si verifica in tal caso la «migrazione esterna» dell'uovo, che é assai più lunga di quella normale e che 1'uovo non riesce a compiere per intero, sopravvenendo la necessità di annidamento mentre si trova ancora nella tuba controlaterale.

E' stata anche prospettata la possibilità di una «migrazione interna» dell'uovo, nel senso che dopo percorsa la tuba omolaterale l'uovo potrebbe attraversare la cavità uterina nella regione del fondo e penetrare nella tuba del lato opposto, per effetto di contrazioni del miometrio propagate anche al tratto interstiziale della tuba opposta, in senso antiperistaltico. Tale meccanismo é da ritenere però assai raro. In generale la deviata migrazione dell'uovo é dimostrata dalla presenza del corpo luteo gravidico nell'ovaio del lato opposto a quello della tuba gravida.

Nell'annidamento nella tuba, 1'uovo si arresta a livello della mucosa solo nei casi in cui sia venuto a trovarsi nel fondo di una plica o in mezzo a due pliche della mucosa: lo sviluppo avviene allora in direzione del lume tubarico. Nella maggior parte dei casi invece 1'uovo penetra al di sotto della mucosa che non offre una reazione deciduale compatta come 1'endometrio, ma solo degli isolotti discontinui di decidua. L'annidamento dell'uovo é così sottomucoso, a contatto con la tunica muscolare, mentre il lume tubarico viene spostato eccentricamente. In tal modo al trofoblasto non si oppone alcuna valida barriera, ed il potere infiltrativo degli elementi del corion può esplicarsi agevolmente. D'altro canto, però, in queste condizioni, secondo l'efficace aforisma di Werth, "l'uovo non solo forma il proprio nido ma scava altresì la propria fossa", per le condizioni assai sfavorevoli al suo sviluppo.

La gravidanza tubarica é infatti destinata a interrompersi, al massimo entro la 14a settimana, non potendo la tuba albergare l'uovo oltre un certo grado di evoluzione. Nella maggior parte dei casi però l'interruzione si verifica tra la 6a e l’8a settimana. Le modalità di interruzione sono differenti, ed in parte legate alla sede di annidamento.

Infatti nella gravidanza ampollare l'uovo può svilupparsi di più, e l'evoluzione é tanto maggiore quanto più vicino all'ostio addominale della tuba è l'area di impianto. Questa però diviene insufficiente alle esigenze nutritive ovulari, e per effetto del potere angioerosivo del trofoblasto si verifica invasione della parete della tuba da parte dei villi con usura di un grosso vaso e conseguente versamento ematico. Analogamente, nei casi di annidamento sottomucoso dell'uovo, con spostamento del lume tubarico, é l'azione infiltrante del trofoblasto in direzione dello stroma della mucosa e della tunica muscolare che determina usura della parete dei vasi tubarici ed emorragia.

Con l'uno o con l'altro meccanismo si verifica comunque l'aborto tubarico. L'uovo può rimanere nella cavità della tuba, circondato da varie stratificazioni di sangue coagulato, formando la mola tubarica.

Se il sangue é stravasato abbondantemente, si raccoglie dapprima nel lume tubarico, ma poi defluisce lentamente attraverso l'ostio addominale della tuba in cavità peritoneale. Spesso il sangue coagula intorno al padiglione tubarico ed avvolge poi a manicotto la tuba stratificandosi ed incapsulandosi; si forma così un ematocele peritubarico che generalmente aderisce all'utero. Il sangue però può anche raccogliersi per gravità nello spazio utero-rettale formando ugualmente una raccolta incapsulata che denominata ematocele retrouterino (vedi fig. 193). Ivi l'ematocele può occupare tutto lo spazio retrouterino (ematocele diffuso) o circoscriversi ed incapsularsi in forma di una cisti ematica (ematocele solitario). L'ematocele resta circoscritto per la reazione fibrino-connettivale della sierosa peritoneale che da luogo ad una capsula piuttosto spessa (capsula ematocelica): questa, nella sua superficie interna, assume un caratteristico colore di foglia morta (color ruggine). In conseguenza di tale reazione della sierosa peritoneale si stabiliscono aderenze dell'ematocele con gli organi pelvici, specie con le anse intestinali, e con l'omento.

La gravidanza istmica si interrompe più precocemente dell'ampollare, giungendo raramente  oltre la 5a - 6a settimana. Infatti i villi coriali nel loro progressivo sviluppo, penetrano profondamente nello spessore della tunica media della parete tubarica, scompaginandone i fascetti muscolari fino all'usura completa. Si crea così un locus minoris resistentiae su cui possono incidere le cause più banali (movimenti bruschi del corpo, sforzi per lo svuotamento dell'alvo, rapporti sessuali, esplorazione vaginale) che possono provocare la rottura della tuba. A tal proposito è da ricordare che, secondo alcuni autori, in caso di sospetta diagnosi di gravidanza uterina, in una donna con amenorrea e dolore pelvico, non é necessaria l'esplorazione vaginale, bensì l'ecografia per via transvaginale, laddove è possibile praticarla. (A). La rottura della tuba si produce di regola improvvisamente, ma pur intervenendo cause occasionali, é da riportare però sempre alle conseguenze dell'usura della parete per opera degli elementi coriali.

La rottura della tuba si accompagna ad improvvisa emorragia arteriosa di notevole entità in cavità peritoneale (inondazione peritoneale o emorragia cataclismica di Barnes) a causa dell'usura dell'arteria utero-ovarica o di uno dei principali rami di essa. Più raramente l'usura della parete tubarica é graduale, un piccolo ciuffo di villi coriali fa breccia attraverso la sierosa sporgendo sulla superficie esterna, l'emorragia é limitata e può formarsi un ematocele peritubarico o retrouterino come nell'esito abortivo: tale condizione caratterizza la rottura nascosta.

La rottura della tuba può avvenire anche nella parte basale della parete, con emorragia nel legamento largo: i foglietti peritoneali ne vengono dispiegati e si forma un vasto ematoma che occupa tutto il parametrio, rimanendo extraperitoneale.

Anche l'ematocele (peritubarico o retrouterino) può andare incontro a rottura secondaria, per le stesse cause occasionali che determinano la rottura della tuba gravida. Sia nel caso dell'aborto tubarico sia nel caso della rottura della tuba gravida, 1'uovo può passare in cavità addominale e può essere repertato tra i coaguli sanguigni.

La gravidanza interstiziale dà luogo anch'essa, nella maggior parte dei casi, ad usura della tuba e ad emoperitoneo; solo eccezionalmente, allorché l'uovo si é inserito in prossimità dell'ostio uterino della tuba può evolvere in direzione della cavità uterina, trasformandosi in gravidanza angolare.

La gravidanza infundibulare, pur non sfuggendo agli esiti sopra descritti, comuni a tutte le localizzazioni della gravidanza tubarica (aborto tubarico e rottura della tuba) offre possibilità relativamente maggiori per lo sviluppo dell'uovo in direzione della cavità addominale. In tale evenienza, che però é sempre da considerare eccezionale, si ha una gravidanza addominale secondaria la quale può evolvere in qualche caso anche fino al termine. In tali condizioni il corion si estende progressivamente prendendo inserzione sulle anse intestinali, sul'omento e perfino sulla faccia inferiore del fegato, per la formazione della placenta.

Il feto può sopravvivere fino al termine di gestazione, ma più spesso viene a morte (vedi fig. 194); se ciò si verifica quando già si é differenziato lo scheletro fetale, non é più possibile un completo riassorbimento dell'uovo. Il feto può allora mummificarsi per riassorbimento della parte acquosa, o calcificarsi per deposizione di fosfati e carbonati di calcio; la calcificazione può essere limitata al solo feto, che in tal caso prende il nome di lithopedion, od estendersi anche al sacco ovulare, dando luogo al chelifolithopedion; se invece la calcificazione riguarda il solo sacco, si ha il litochelifos. Un altro esito possibile é la putrefazione e la suppurazione, per opera di germi provenienti dall'intestino con cui il sacco ovulare contrae aderenze. In tal caso l'uovo si trasforma in una raccolta purulenta la quale può aprirsi nel retto, nella vescica, nei fornici vaginali, ed in casi eccezionali può farsi strada all'esterno attraverso la parete addominale.

La gravidanza addominale primitiva può essere riconosciuta con certezza solo in base al reperto anatomico della sacca ovulare in cavità peritoneale, senza alcun segno di lesione o di cicatrice nelle tube, nell'utero e nelle ovaie; un tale reperto pero é eccezionale. La gravidanza tubarica non rimane senza effetti sull'utero: questo infatti va incontro a modificazioni di tipo gravidico, consistenti in iperemia ed imbibizione sierosa dei suoi tessuti per cui 1'organo assume la caratteristica succulenza dell'utero gravido; si forma inoltre una vera decidua. Talora si ha anche versamento ematico nel lume della tuba del lato opposto (ematosalpinge).

La sintomatologia della gravidanza tubarica in evoluzione iniziale é assai scarsa, ed é pertanto raro che venga diagnosticata in tale epoca: la donna avverte gli stessi segni subiettivi della gravidanza uterina, con una certa accentuazione dei fenomeni simpatici. Si associa qualche modesta sensazione dolorifica gravativa alla fossa iliaca del lato corrispondente alla tuba gravida. All'esame ostetrico si rileva un lieve aumento di volume dell'utero, che non supera quello di una gravidanza al 2° mese; l'organo appare dislocato lateralmente alla tuba gravida, tumefatta e a forma di clava, di consistenza molle, mentre gli annessi del lato opposto risultano normali.

All'infuori di queste evenienze nelle quali é possibile la diagnosi ecografica di gravidanza tubarica in evoluzione, nella maggior parte dei casi la gravidanza tubarica viene all'osservazione dell'ostetrico allorquando esistono già i segni dell'interruzione (aborto o rottura della tuba).

Tali segni si manifestano per lo più dopo un periodo di amenorrea che varia dai 30 ai 50 giorni, raramente in epoca successiva. E' da rilevare però che un vero periodo di amenorrea esiste solo nel 40% dei casi: in tutti gli altri la sintomatologia dell'interruzione inizia più o meno in coincidenza della scadenza mestruale, essendo la gravidanza ignorata dalla stessa paziente.

Nello studio della sintomatologia della gravidanza tubarica interrotta bisogna distinguere quella dell'aborto tubarico e quella della rottura della tuba gravida. In caso di aborto tubarico insorge dolore, spesso accessionale e violento a tipo colica, raramente continuo, localizzato alla fossa iliaca del lato corrispondente alla tuba gravida, con irradiazione alla pelvi. Tale dolore é dovuto alla distensione notevole delle pareti della tuba per la formazione dell'ematosalpinge, ed alla peristalsi tubarica. Inoltre la donna presenta scarse ma continue perdite ematiche (metrorragia distillante di Pozzi) talora associate con l'eliminazione di lembi di decidua e qualche volta con l'espulsione in blocco di tutta la decidua uterina, che raccolta e dispiegata riproduce la forma della cavità dell'utero (decidua "a stampo"). Tale sintomo dipende dal distacco della decidua uterina conseguente all'aborto tubarico: il sangue che fuoriesce all'esterno proviene essenzialmente dall'utero, mentre quello che fluisce dai vasi tubarici si raccoglie dapprima nella tuba e poi nella cavità peritoneale; solo in parte si versa nella cavità uterina (vedi fig. 195).

All'esame vaginale, se esiste solo l'ematosalpinge si riscontra un reperto pressoché analogo a quello della gravidanza tubarica in evoluzione sopra citato; nel caso invece che si sia formato l'ematocele retrouterino, si rileva che lo spazio del Douglas é occupato da una massa molliccia a limiti mal definiti che ingloba anche l'utero e distende, annullandolo, il fornice posteriore; la pressione del dito esploratore in corrispondenza del fornice posteriore risveglia acuto dolore (segno di Douglas-Proust o "grido del Douglas"). L'aborto tubarico rappresenta 1'esito del 50% circa dei casi di gravidanza tubarica, e si verifica specialmente in coincidenza con l'epoca della ricorrenza mestruale.

La rottura della tuba gravida. avviene per lo più repentinamente e dà luogo quindi ad una sintomatologia altrettanto grave quanto improvviso é il suo inizio.

La donna é colpita da un acuto dolore ad uno dei quadranti inferiori addominali che rapidamente si propaga a tutto l'addome, alla spalla destra ed allo spazio interscapolare, per irritazione del nervo frenico (segno di Laffont). Il dolore é seguito da lipotimia, da crescente pallore e da fenomeni di shock. Lo shock é dovuto a riflesso peritoneale, in seguito al versamento di sangue dalla soluzione di continuo della tuba; per effetto dell'emorragia e dello shock l'attivita cardiaca ed intestinale ne risultano depresse, il polso aumenta di frequenza e diviene filiforme, la pressione arteriosa diminuisce, l'addome diviene meteorico e la parete sensibilissima alla palpazione anche superficiale. La cute e le mucose si fanno sempre più pallide per la grave emorragia interna, con leucocitosi superiore a 15.000 per mm cubo; raramente, se l'emorragia interna persiste, il sangue raccolto distende la parete addominale e  può comparire una colorazione violacea intorno alla cicatrice ombelicale: ciò costituisce il segno di Cullen, che é caratteristico dell'emoperitoneo.

Alla percussione si rileva timpanismo diffuso in tutto l'ambito addominale: solo nei casi di emoperitoneo imponente si mette in evidenza una subottusità verso l'ipogastrio e le regioni dei fianchi. A causa dell'intensa reazione di difesa da parte dei muscoli della parete addominale, spesso non riesce possibile l'identificazione dell'utero e degli annessi mediante l'esplorazione vaginale e con la manovra bimanuale. In ogni caso si rileva però che il fornice posteriore é depresso da una massa pastoso-fluida costituita dal sangue stravasato, in parte ancora liquido, che su di esso grava dalla cavità addominale. Il segno di Douglas-Proust é nettissimo, il collo dell'utero é tumido e cianotico. Dopo il primo collasso la donna può riprendersi transitoriamente, ma se non si provvede subito all'intervento laparotomico, le condizioni generali precipitano rapidamente e la paziente rischia di soccombere per anemia acuta.

Fondamentale importanza riveste quindi la precocità della diagnosi alla comparsa dei primi sintomi. Efficace ausilio diagnostico precoce é l'esame ecografico sia pelvico che transvaginale (specie nelle fasi più precoci) che dà risultati attendibili nella maggior parte dei casi mettendo in evidenza il sacco embrionale in sede ectopica. Nelle forme dubbie la diagnosi viene convalidata mediante la celioscopia addominale; utile inoltre è la valutazione quantitativa della Beta-HCG plasmatica, pur tenendo presente che il precoce distacco del trofoblasto dall'area di impianto sulla mucosa tubarica, ne riduce i valori.

Nella diagnosi differenziale, possono entrare in discussione anzitutto i processi infiammatori annessiali acuti o cronici (piosalpinge, idrosalpinge, ovarosalpingite). Tali forme sono per lo più bilaterali, non si associano ad amenorrea, coesiste od ha preceduto elevazione termica, e l'esame obiettivo mette in evidenza, in corrispondenza degli annessi, una tumefazione di consistenza piuttosto dura ed a superficie esterna irregolare; inoltre l'esame morfologico del sangue svela leucocitosi con polinucleosi. La Beta-HCG é negativa. La retroflessione dell'utero gravido si differenzia per la migliore delimitabilità del corpo dell'utero e per i disturbi della minzione coi quali inizia la sindrome di incarceramento. L'appendicite si riconosce per la localizzazione del dolore al punto di Mac Burney, per la mancanza dei segni di anemia, secondaria all'emoperitoneo, e per la frequente coesistenza della febbre. Più difficile é la differenziazione dalla perforazione di ulcera gastrica o duodenale complicante la gravidanza uterina: anche qui manca la grave emorragia interna ma, analogamente alla rottura di tuba gravida, tali casi esigono immediata assistenza chirurgica.

Nelle varie forme di gravidanza tubarica, la diagnosi viene convalidata dalla celioscopia, nonché dalla valutazione della Beta-HCG plasmatica; tuttavia il risultato di questa prova non é sempre attendibile, divenendo negativa dopo pochi giorni dalla interruzione.

La terapia della gravidanza ectopica é, nella maggior parte dei casi, chirurgica; l'indicazione é assoluta ed immediata nei casi di gravidanza tubarica in evoluzione in epoca avanzata, e tanto più nella rottura della tuba gravida; in quest'ultima evenienza ogni indugio può essere fatale per la paziente.

Nella gravidanza tubarica in atto o già interrotta (aborto tubarico), nella localizzazione ampollare o infundibulare con integrità della parete salpingea, é indicato l'intervento conservativo (vedi Parte III, Tecnica Operativa). Nella localizzazione istmica é indicata la salpingostomia celioscopica, meglio se preceduta da terapia medica con Methotrexate (MTX). La terapia chirurgica conservativa dà in diversi casi buon esito funzionale con pervietà della tuba operata e possibilità di successive gravidanze uterine; tale procedimento però é attuabile solo nel caso esistano le condizioni permittenti. Esse sono: epoca di gravidanza entro la 6a - 7a settimana; bassi valori di Beta-HCG e Pregnandiolo; diametri ecografici dell'emoporitoneo e/o dell'ematosalpinge al di sotto dei 3 cm. Con questi parametri, in caso di gravidanza interstiziale, si può tentare la sola terapia medica, con somministrazione i.m. di un'unica dose di Methotrexate, alla posologia di 1 mg/Kg di peso corporeo. Negli altri casi il successo e la possibilità di attuare una terapia chirugica conservativa, dipendono dalla precocità della diagnosi e dalla possibilità di far precedere l'intervento chirurgico da una terapia medica con MTX.

La terapia chirurgica demolitrice consiste nella salpingectomia e si impone allorché non é realizzabile la terapia conservativa, come nei casi di ampia rottura della tuba o di tenaci aderenze di natura flogistica fra tuba ed altri organi pelvici. Qualora, specie nelle pluripare, coesistano serie alterazioni uterine, come nella gravidanza interstiziale complicata, nell'adenomiosi, metrite, perimetrite, la demolizione chirurgica deve comprendere, oltre la tuba, anche l'utero. Non sempre l'intervento laparotomico deve essere integrato da generose emotrasfusioni; queste si rendono necessarie quando, a causa di una ritardata diagnosi, si è assistito alla rottura della tuba e a notevole emoperitoneo. Utile è la somministrazione di fleboclisi glucosate, e l'istituzione di un'adatta terapia preventiva delle complicanze infettive, mediante antibiotici e chemioterapici. Nell'ematocele di vecchia data, di piccolo volume, nettamente circoscritto ed in avanzata organizzazione, con buono stato generale della paziente, può essere consentita un'attesa vigile, potendosi sperare in un completo riassorbimento entro 1-4 mesi. E’ necessario però che la donna rimanga a riposo assoluto in letto per varie settimane, non abbia rapporti sessuali, venga sottoposta alla somministrazione di risolventi e sedativi onde mitigare le sensazioni dolorifiche ed il tenesmo che spesso in tali casi si osservano. Qualora però la massa. ematocelica tenda ad accrescersi, diviene ugualmente necessario l'intervento. Nei casi di inquinamento secondario dell'ematocele, oltre la terapia generale, a base di sulfamidici, antibiotici, é necessario procedere alla colpotomia posteriore (vedi Tecnica operativa) ed al drenaggio vaginale della raccolta. Nei rarissimi casi di gravidanza addominale secondaria, ad evoluzione inoltrata, l'intervento celiotomico é indicato all'epoca della maturità fetale; se la placenta ha tenaci aderenze, é opportuno rinunziare ad asportarla al momento dell'intervento, e limitarsi piuttosto a marsupializzare la sacca gravidica  al contorno della ferita laparotomica, dando modo cosi alla placenta di distaccarsi spontaneamente e di venir eliminata in secondo tempo. La particolare gravità della gravidanza tubarica ed i pericoli che comporta per la vita della donna, impongono al medico l'obbligo di ospedalizzare immediatamente anche i casi semplicemente sospetti. L'ospedalizzazione può permettere il sollecito accertamento diagnostico e l'adozione di adatti provvedimenti terapeutici prima che insorgano temibili complicazioni. In tutti i casi sospetti di gravidanza ectopica in evoluzione od interrotta, il medico pratico dovrà astenersi da eccessive manualità diagnostiche a domicilio della paziente, che potrebbero produrre rottura della tuba o dell'ematocele. L'eventuale reperto di frammenti deciduali in vagina o tra i coaguli sanguigni eliminati dalla donna, ha notevole importanza; tale materiale deve essere raccolto e sottoposto ad esame istologico. Su di esso può essere eseguita anche una prova docimasica allo scopo di differenziarlo dall'aborto uterino: posto il lembo, deterso dal sangue, in una bacinella di acqua limpida, nel caso  che si tratti di materiale ovulare si vedranno fluttuare i villi coriali come le radici di una piantina nell'acqua. Se invece si tratta di sola decidua, il fenomeno non é rilevabile. II giudizio più sicuro deriva però dall'esame istologico. Assolutamente controindicato é il raschiamento diagnostico, che inevitabilmente é causa di aggravamento dei sintomi in caso di gravidanza ectopica, a causa dello stiramento sulla tuba gravida o sulla parete dell'ematocele, e riesce ugualmente pericoloso nell'eventualità di gravidanza uterina che ne viene irrimediabilmente compromessa.

La prognosi della gravidanza ectopica é notevolmente migliorata negli ultimi anni, soprattutto per la possibilità di una diagnosi precoce mediante ecografia transvaginale e la possibilità di far precedere l'intervento chirurgico, molto spesso conservatore, da un'adatta terapia medica con MTX. Questo farmaco. Oltre a bloccare la gravidanza e a favorire il distacco spontaneo del trofoblasto, non danneggia la mucosa tubarica e consente una buona fertilità futura. Allorché la diagnosi é posta tempestivamente e l'intervento viene eseguito prima che l'anemia abbia provocato alterazioni irreversibili dei parenchimi, l'esito é generalmente favorevole, sia "quoad vitam" che "quoad valetudinem".

Gravidanza angolare.

E’ una forma assai rara di gravidanza ectopica, e si ha quando l'uovo si annida in un angolo dell'utero, in prossimità dello sbocco della tuba nella cavità uterina. E’ difficile la differenziazione tra la gravidanza angolare e la interstiziale, anche perché  quest'ultima, come precedentemente si é accennato, può trasformarsi secondariamente in gravidanza angolare. In entrambe le forme la camera incubatrice dell'uovo é localizzata nello spessore della muscolatura della parete uterina. Nella gravidanza angolare la  placenta si sviluppa fortemente in spessore, contrae tenaci aderenze ed ha una forma accartocciata: il suo distacco é piuttosto difficile.  La sintomatologia clinica é analoga nelle due forme. All'esame obiettivo l'utero appare aumentato di volume e deformato da una salienza in corrispondenza di uno degli angoli tubarici là dove l'uovo é annidato: il fondo dell'utero appare disposto obliquamente essendo l'inserzione tubarica del lato ove é localizzata la gravidanza, più alta di quella del lato opposto. L'esito é assai differente nelle due forme, in quanto mentre la gravidanza interstiziale si risolve, entro il 2' mese, nell'erosione della tuba con imponente emoperitoneo, invece nella gravidanza angolare l'uovo può evolvere ulteriormente in direzione della cavità uterina; in generale però nel corso del 3° mese si interrompe anch'essa con la sintomatologia del comune aborto uterino. Frequente é la ritenzione di residui coriali tenacemente aderenti. In queste forme diviene indispensabile l'uso del Methotrexate per favorire il distacco del trofoblasto, prima di qualunque intervento chirurgico o, in casi urgenti, associato ad esso.

Gravidanza cervicale

Anche questa variante di inserzione anomala dell'uovo é estremamente rara. E’ determinata dall'annidamento e conseguente sviluppo dell'uovo nella mucosa del canale cervicale. L'evoluzione della gravidanza non supera mai il 3° mese e dà luogo precocemente a profuse emorragie a causa dell'infiltrazione coriale verso la regione pericervicale ove si trovano vari rami trasversali dell'arteria uterina disposti a manicotto intorno al collo (anello arterioso di Hughier). All'esame obiettivo si rileva inoltre notevole aumento di volume del collo che assume forma fusata e poi ovoidale, ha consistenza molliccia ed é sormontato a guisa di cimiero dal corpo dell'utero che appare di volume minore. L'esito é l'aborto o più frequentemente l'usura della parete cervicale. In quest'ultima evenienza si rende necessaria la isterectomia; l'imponenza dell'emorragia mette sempre in grave pericolo la vita della paziente. Anche in questo caso risulta indispensabile l'uso del Methotrexate, specie quando, dopo una revisione della cavità uterina, la paziente continua a perdere sangue dalla parete cervicale erosa dall'infiltrazione del trofoblasto.