Centro kinesiterapico Lionese  PALERMO	Centro Europeo Colonna Vertebrale FRANCIA	Unione Nazionale          Chinesiologici

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE

AL CONVEGNO DEL 15 MAGGIO 2004

“RIABILITAZIONE-RIEDUCAZONE E SPORT NELLE PATOLOGIE DEL RACHIDE E DEL GINOCCHIO”

Cognome …………….…………………..………………………..…Nome……………………….………………………

Qualifica………………………………………………………………………………………………...……………..……

Indirizzo…………………………………………………..……..…………………………………………………………..

C.a.p.………………Prov…………………..CITTA’....................………………………….Tel………………………….. Fax................................................e-mail……………………………………………………………………………………

Desidero partecipare :

ÿ         Al  convegno                                                                       quota 10,00 eur

ÿ         Al convegno e la prova pratica, senza il pranzo                  quota 15,00 eur

ÿ         Al convegno e al pranzo,  senza la prova pratica                  quota 30,00 eur

ÿ         Al convegno e al pranzo e alla prova pratica                    quota 35,00 eur  

A tutti i partecipanti al convegno sarà consegnato un

·        kit congressuale

·        Attestato di partecipazione

Il pagamento dovrà essere fatto tramite

ÿ        Vaglia Postale intestato a Centro Lionese Via Ricasoli, 55 90139 Palermo  

causale: Partecipazione al Congresso del 15 maggio 2004 a Monreale;

ÿ        Bonifico Bancario sul c\c 25/000001026025 IT69G 03019 04609 intestato al Centro Lionese di Ferracane Gioacchino;

ÿ        Direttamente presso il Centro Lionese Via Ricasoli 55 Palermo dal Lunedì al Venerdì orario di

Ufficio;

Si prega di trasmettere  la presente scheda,  compilata in ogni sua parte, e la fotocopia del pagamento (tranne per il pagamento effettuato direttamente al Centro Lionese), alla SEGRETERIA ORGANIZZATIVA CENTRO LIONESE tramite FAX AL NUM 091/321480-tel 091332392.

Importante non si accettano iscrizioni nella sede congressuale ;

…I… sottoscritt …………………………………………………………………

ai sensi  dell’art.11 della legge 675/96:

q                   esprime il proprio consenso       

q                   nega il proprio consenso

al trattamento dei dati personali al fine di  permettere la gestione di comunicazione a carattere informativo ed organizzativo e di ricevere vostre NEWS CECV Francia al mio indirizzo email

           Data                                                                                                    Firma 

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