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di Jeanne Magagna

Maitres à dispenser

 .

Jeanne Magagna has a doctorate in child psychotherapy, and has trained in child, adult and family psychotherapy at the Tavistock Clinic. She is Head of Psychotherapy Services at Great Ormond Street Hospital and works as a Consultant Psychotherapist at Ellern Mede Centre for Eating Disorders, and Family Futures, an adoption and fostering consortium. She has been the Editor of "Universals of Psychoanalysis", and Joint Editor of "Crises in Adolescence". Her publications in the area of eating disorders, psychoses and infant observation are included in varous books.

 Jeanne Magagna preliminarmente fa riferimento ad  alcuni aspetti di iniziali difficoltà alimentari nell'infanzia, ed in particolare alla  mancanza di interesse all'alimentazione da parte del bambino. Per la Magagna ci sono alcuni segnali molto preoccupanti nell'infanzia che fanno pensare a difese precoci di tipo autistico (Meltzer, 1975). Tra questi vi sono:

1) Espressione vitrea

2) Mancanza di 'presa oculare' di un oggetto

3) Mancanza di avventurosità

Cosa fa il neonato quando non gradisce l'alimentazione:

1) Si allontana dal capezzolo, è molto deciso a resistere alle proiezioni genitoriali e ad affrontare il mondo con la bocca chiusa e in seguito a denti stretti

2) Vomita il latte, un'espressione concreta dell'impatto di un'esperienza di alimentazione emotivamente cattiva e fisicamente intrusiva

3)Piange e continua a muoversi

4) Si affloscia a bocca aperta incapace di opporre resistenza

5) Ha delle coliche

6) Evita lo sguardo

7) Soffre di stitichezza o di altri sintomi somatici.

La risposta dei genitori al rifiuto del latte materno da parte del neonato può consistere in una:

1) Risposta intrusiva al rifiuto del latte materno da parte del neonato

Per Magagna c'è una sequenza di interazioni tra la coppia e il bambino che può aver luogo in risposta al rifiuto del latte materno da parte del bambino:

a) La madre può sentirsi in colpa rispetto al fatto di non essere una madre sufficientemente buona, e per peggiorare le cose, il padre può biasimare la madre per non essere stata capace di stabilire una relazione sufficientemente buona col bambino.

b) La madre, che si biasima ancora di più, proietta poi questa sensazione di 'non essere brava' nel bambino.

c) La madre si sente ostile verso il proprio bambino che non le permette di nutrirlo (ma questa risposta ostile può essere esistita fin dal concepimento in condizioni  ad es., di una gravidanza non voluta in una relazione con un uomo sposato, di una gravidanza dopo la relazione di una notte, di una gravidanza inaspettata all'interno del matrimonio, di una gravidanza che ha portato la coppia a sposarsi o a convivere prematuramente, di una gravidanza piena di nausee, di un travaglio lungo e doloroso, di un handicap del bambino presente dalla nascita, ecc.)

d) I genitori possono intrudere ansiosamente con il biberon, causando considerevole disagio al bambino, oppure la madre può ansiosamente intrudere col proprio seno.

Nella risposta intrusiva verso il bambino, il latte viene introdotto intrusivamente nel bambino, insieme ad un bombardamento di disagio mentale da parte dei genitori, cosicché il neonato si sente il ricettacolo di qualcosa di cattivo che proviene dai genitori. La risposta del bambino fa spesso parte del tipo di risposte di 'divieto d'accesso'  descritte da Gianna Williams, che comprendono l'evitamento dello sguardo, l'allontanamento della testa dalla madre e la bocca chiusa.

2) Fornire un tipo di 'contenimento piatto' come descritto da Stephen Briggs nel suo articolo sui 'pattern di contenimento'.

Il contenimento piatto ha luogo quando i genitori non si rendono disponibili alle proiezioni ed alle comunicazioni del neonato. La sequenza può anche presentare un padre che non recepisce lo sconforto della madre, la madre che si sente non sostenuta e che quindi offre al neonato una dose giornaliera di contenimento piatto. Nel contenimento piatto non c'è spazio nella mente della madre per pensare al neonato, e fraintendendo o non capendo ciò che il bambino veramente vuole o sente, gli mette il capezzolo in bocca per offrirgli nutrimento a livello fisico. In questa situazione, il bambino può accettare il cibo smettendo di controllare la propria bocca piuttosto che affrontare la madre, ma è possibile che non riesca ad acquisire peso. Questo fenomeno è noto come 'incapacità di prosperare': il corpo non secerne l'ormone necessario alla crescita e non digerisce il cibo in modo da poterlo assimilare come fonte di nutrimento per le cellule corporee. Questa incapacità a crescere fisicamente e a trasformare cibo in muscoli ha un'immagine speculare nell'incapacità psicologica di internalizzare un genitore amorevole e protettivo.

Ciò che si vede spesso nello sviluppo di un bambino sono soltanto i suoi risultati ...bere il latte, mangiare, proteggersi con meccanismi come la rotazione dei polsi o il toccarsi i capelli. Ciò che accompagna queste cose è una sottostante depressione e una mancanza di autostima.

3) Diniego passivo del problema.

Evitare di considerare la gravità del rifiuto del cibo da parte del bambino e permettergli di perdere peso in maniera notevole. Il non nutrire il bambino può avvenire a causa del tentativo di evitare un conflitto che risveglia moltissime ansie, sia nel bambino che nei genitori. La condizione fisica carente del bambino viene portata all'attenzione del dottore grazie all'intervento di professionisti esterni alla famiglia. Per negare inconsciamente il problema e la critica paterna dell'accudimento materno, la coppia   può far ricorso a un diniego passivo del problema.

La risposta del bambino può comprendere una ristretta risposta esplorativa dell'ambiente e subire gli effetti della malnutrizione, che a loro volta includono una diminuzione di cellule cerebrali, ossa fragili e difficoltà in vari organi corporei  tra cui il cuore e la circolazione sanguigna.

4) Il 'contenimento concavo' delle ansie del bambino che ha come risultato la capacità del bambino di mangiare nuovamente.

Per Jeanne Magagna, in questo caso,  è necessario un lavoro terapeutico per creare con la coppia la capacità di mediare e modulare le comunicazioni estreme del neonato, di dare senso al suo vissuto attraverso questa attenzione, e di dare nomi ai vissuti emozionali altrimenti ignoti al bambino. Lo scopo di questa relazione è sia quello di mediare che quello di integrare. Siccome i genitori si rendono disponibili e permettono al bambino, per così dire, di entrare in loro mediante ciò che Bion chiama 'identificazione proiettiva normale', ne consegue che alcuni genitori diventano contenitori concavi per il loro bambino. Lo sviluppo della capacità di contenimento concavo da parte dei genitori è descritta benissimo da Dilys Daws nel suo libro sui disturbi del sonno intitolato ‘Through the night’ (Durante la notte). In questo contesto, il bambino internalizza una coppia che gli offre sollievo e sostegno, e ha autostima e vitalità che gli permettono di esplorare le relazioni e apprendere qualcosa rispetto al mondo che gli sta intorno.

Questi quattro tipi di relazione col bambino che non mangia possono alternarsi tra di loro nel corso del trattamento di una difficoltà alimentare:

-intrusività

-diniego passivo del problema

-contenimento piatto del problema

-contenimento concavo delle ansie del bambino

Poi, Jeanne Magagna pone una questione sul ruolo del padre: egli è sostenuto o usurpato dalla persona che lavora sulle difficoltà alimentari del bambino?

Winnicott ci dice che non c'è un bambino senza una mamma - c'è sempre una coppia madre-neonato, ma i suoi scritti, come anche molti altri scritti psicoanalitici del presente e del passato sulle difficoltà alimentari, sembrano tralasciare, a parere della Magagna,  l'attuale ruolo del padre, e il modo in cui la relazione della madre con il padre possa sostenere, oppure ostacolare la capacità del bambino di ricevere un sostentamento, sia fisico che emotivo, da parte della madre. Medici, pediatri e psicoterapeuti hanno la tendenza a usurpare il ruolo del padre e a diventare il sostegno emotivo della madre che ha un bambino con difficoltà alimentari. Ciò va a detrimento della relazione coppia-bambino, spesso i problemi col bambino avvengono in concomitanza con le difficoltà della coppia, e il neonato entra in una triangolazione rispetto al conflitto tra coniugi, e in effetti riceve le emozioni scisse della coppia che provengono dalle loro difficoltà coniugali. Per esempio, si può mostrare ambivalenza verso il bambino che non mangia, mentre risposte di tipo più amorevole vengono espresse al partner, o viceversa, quando ha luogo un'unione edipica col bambino, che lascia un partner profondamente escluso e geloso dell'altro. <<Così, nel lavoro terapeutico svolto dalla nostra equipe>>, dice J. Magagna <<noi abbiamo un motto: non c'è soluzione senza il lavoro con la coppia dei genitori >>.

Jeanne Magagna illustra quindi la 'struttura'  del trattamento.

All'ospedale per bambini di Great Ormond Street c'è un'equipe multidisciplinare per l'alimentazione che consiste di psichiatri, psicoterapeuti della famiglia e dell'individuo, infermieri, dietisti e ludoterapeuti. L'invio del bambino viene fatto dal medico di famiglia e un collegamento con quest'ultimo e con qualsiasi altro operatore che avrà contatto con la famiglia ha luogo mediante un rapporto dettagliato della valutazione e un rapporto del lavoro in corso scritto a mano ogni sei settimane.

a) Il rapporto di 'assessment' e la comunicazione scritta ai genitori

Il rapporto di 'assessment' e tutti i successivi vengono dati alla famiglia.  Le ricerche hanno dimostrato che i genitori ritengono che uno degli aspetti più utili del trattamento sia la lettera scritta a loro che riassume ciò che è stato affrontato nella seduta insieme a loro.

La valutazione include un 'assessment' iniziale ed uno rispetto al progresso del trattamento ogni sei o otto settimane. L''assessment' iniziale include i seguenti punti:

Caratteristiche fisiche:

peso, altezza e loro percentuale in relazione all'età,

pressione sanguigna, polso, circolazione periferica

temperatura, esame della superficie corporea (eventuali lividi o graffi).

Aspetti psicologici del bambino:

osservazione con la famiglia durante il gioco, contatto oculare, risposta al disagio e alla separazione

La natura del processo legato all'attuale problema alimentare

Anamnesi completa dello sviluppo del bambino dalla nascita in poi

Caratteristiche della famiglia:

storia familiare, albero genealogico, storia psicologica e fisica della famiglia, storia del concepimento, gravidanza, parto e comportamento dei genitori al momento della nascita del bambino

relazione del bambino con ciascun membro della famiglia

relazione della coppia: tra genitori, bambino, rete di operatori

Valutazione dei rischi: il bambino è sufficientemente al sicuro se rimane in famiglia? La famiglia ha bisogno di ulteriore sostegno al trattamento?

Obiettivi espliciti della famiglia e degli operatori coinvolti:

durata approssimativa del trattamento

natura del processo terapeutico

possibili conseguimenti

Riesame del progresso:

rapporti scritti ogni sei settimane e collegamento con altri operatori come prerequisiti essenziali

Il peso e l'altezza del bambino e il loro rapporto percentile che descrive come il peso e l'altezza siano correlati nel bambino e nella sua fascia di età vengono comunicati in rapporti scritti ogni sei settimane. Comunque, ogni due settimane il peso del bambino viene rapidamente esaminato nei primi dieci minuti della seduta da parte dello psicoterapeuta, e si prendono in considerazione tutte le implicazioni legate alla possibilità che il bambino raggiunga obiettivi di peso e altezza normali.

b) Sedute di terapia ogni  settimana o due, con la possibilità di un gruppo per i genitori e/o un pasto con il bambino.

Idealmente, la coppia si riunisce al bambino per una seduta familiare seguita dall'osservazione del pasto del bambino con i genitori e da terapia individuale o di gioco con il bambino mentre la coppia parla col terapeuta. Un gruppo per i genitori viene offerto ad alcuni genitori che frequentano la clinica FEDS (Servizio per i Disturbi Alimentari). Di norma, il trattamento è ogni due settimane per cinque mesi, con successivi appuntamenti di follow-up. Le separazioni dovute alle vacanze del terapeuta vengono affrontate all'inizio del trattamento e le problematiche di transfert e controtransfert fanno parte della psicoterapia.

Viene quindi descritto il trattamento utilizzando come esempio il caso di Annie, una bambina di 3 anni, che Jeanne Magagna ha in trattamento   due volte al mese insieme ai suoi genitori. Il trattamento è strutturato in modo che un ludoterapeuta dell'ospedale intrattiene Annie  mentre Jeanne Magagna ed una psicologa tirocinante si incontrano con i genitori. Vengono esaminati i seguenti punti:

a) Breve anamnesi

b) Genitorialità intrusiva

c) Contenimento piatto

d) Diniego passivo del problema di alimentazione

e) Contenimento concavo.

a) Breve anamnesi

Prima della nascita, un esame ad ultrasuoni lasciava pensare che ci fosse una qualche anormalità fisica nel cervello del feto (conteneva troppo liquor). I medici suggerirono ai genitori di prendere in considerazione l'idea di un aborto. Una settimana dopo, i genitori  incontrarono il medico dopo aver deciso di abortire. Ma i dottori non erano certi della natura del danno e pensavano che forse la bambina non fosse così danneggiata, per cui  consigliarono ai genitori di tenere la bambina. I genitori erano scioccati da questo consiglio, particolarmente visto che dopo tanta sofferenza avevano deciso per l'aborto; in ogni caso hanno seguito il consiglio dei dottori e la gravidanza è andata avanti. Al momento della nascita, il cuore di Annie per un attimo ha smesso di battere. A sette settimane è stata svezzata e da allora in poi ha sofferto di epilessia notturna.

All'epoca dell'invio, Annie aveva tre anni. Aveva una sorella, Carrie, di un anno e mezzo, senza apparenti problemi. Entrambi i genitori prendevano farmaci antidepressivi. I genitori esprimevano biasimo verso i dottori e chiaramente non erano scesi a patti con la loro ambivalenza verso Annie che soffriva di epilessia, forse di un qualche handicap mentale, di tratti autistici, di difficoltà alimentari e di difficoltà nell'accrescimento.

b) Genitorialità intrusiva.

La seduta di 'assessment' richiedeva che i genitori dessero da mangiare alla loro figlia. Più si avvicinavano a lei con il cibo e più lei si ritirava in un angolo della stanza. Il problema di questa fase iniziale del lavoro era che i genitori si sentivano così in colpa di non essere stati capaci di nutrire la bambina, e così preoccupati di essere giudicati e biasimati che intrudevano sulla loro figlia con richieste forzate ed ansiose che lei mangiasse. Dicevano di aver provato tutto per convincerla a mangiare, blandendola, circuendola mercanteggiando, distraendola, forzandola a mangiare e non dandole da mangiare per un giorno intero finché, credevano, avrebbe avuto fame. Non ha funzionato niente.

In seguito, quando li ha incontrati, Jeanne Magagna dice di essersi sentita 'trafitta' dalla storia di depressione postnatale della madre e dalla 'difficile vita familiare' del padre di cui lui non voleva parlare. Oltre a questo, c'era anche la loro rabbia verso i medici dell'ospedale che avevano loro consigliato di avere una bambina handicappata. Questo nascondeva la loro rabbia inconscia rispetto alla grande ansia che sentivano dentro di loro relativa agli attacchi epilettici notturni regolari della loro figlia. Il senso di colpa legato ai sentimenti distruttivi verso la loro figlia li portava ad essere iperprotettivi. Non c'era 'separatezza' tra i genitori e la loro bambina. Dicevano che le compravano tutto quello che voleva e che facevano tutto quello che voleva che loro facessero. Il padre passava la maggior parte del tempo a casa giocando e coccolando la bambina, e la madre dormiva da sola con Annie, in cui era proiettato tutto il loro sé bisognoso, vulnerabile, danneggiato e depresso. Aveva luogo un'alimentazione intrusiva e un attaccamento che nascondeva un odio inconscio. C'era una scissione, con una grande quantità di amore diretto verso la bambina danneggiata, mentre il conflitto e la rabbia sembravano localizzate nella relazione di coppia.

Il primo stadio del trattamento è stato quello di permettere ai genitori di riversare dentro lo psicoterapeuta tutta la loro rabbia e il loro odio, di permettere al terapeuta di diventare il contenitore in cui loro erano incoraggiati a far scorrere ogni tipo di sentimento rimosso e inaccettabile. Il terapeuta ha accettato la sensazione che questi genitori avevano di essere terribili. Nel suo ruolo di professionista coinvolta in questa situazione insieme ad altri, ha accettato la loro rabbia verso i vari altri operatori che avevano preso in esame altri aspetti della loro bambina: la parte epilettica, la parte legata all'alimentazione e la parte legata allo sviluppo del linguaggio.  <<Nessuno di loro li aveva veramente capiti!>> commenta la Magagna.

Nella fase iniziale del trattamento in cui si può notare una genitorialità intrusiva ed un bambino che cerca di sfuggire alle proiezioni di emozioni e al cibo, il terapeuta deve diventare 'il seno-gabinetto', secondo l'espressione di Meltzer (1967). Il terapeuta prende il posto del bambino come ricettacolo delle parti non volute dei genitori. Sarebbe semplice se i genitori si lamentassero semplicemente a parole con il terapeuta, ma molte delle parti non volute dei genitori vengono espresse in forma di critica verso gli operatori e di proiezione nel terapeuta di stati di disperazione, inadeguatezza, inefficacia insieme alla sensazione di essere forse addirittura di ostacolo al progresso del bambino.

I genitori hanno detto a Jeanne: "Non è cambiato nulla dall'ultima volta che ci siamo visti, Annie non è aumentata di peso. Il consiglio dello psicologo di lasciarle del cibo a disposizione solo per toccarlo, sentirne la consistenza e guardarlo è inutile. Lei non guarda nemmeno i cibi nuovi".

Per Jeanne Magagna, è importante in questo momento prendere in esame il vissuto controtransferale e non semplicemente fare attenzione al contesto di quanto viene detto. Nel controtransfert il terapeuta deve sentire il vissuto dei genitori che è così difficile da sopportare. Prima che ci possa essere un progresso, il terapeuta deve sentirsi molto inadeguata, senza valore, criticata per 'non valere niente' e sopportare il senso di colpa che nasce dal sentirsi 'un genitore che non vale nulla'. Allo stesso tempo i genitori esaminavano attentamente ogni commento che Jeanne faceva alla ricerca di una sua qualsiasi critica nei loro confronti.

c) Contenimento piatto

Jeanne aveva osservato Annie che rifiutava qualsiasi tentativo fatto dai genitori affinché lei mangiasse o venisse nutrita. Jeanne disse loro che, al momento presente, Annie sembrava sentire di doversi prendere cura di sé da sola; doveva essere indipendente dai suoi genitori, anche se aveva soltanto tre anni. Jeanne quindi parla dei modi in cui Annie poteva sentire di avere una qualche scelta, un qualche controllo sul momento e sul modo di mangiare. Per i pasti durante il corso del trattamento, i genitori hanno deciso di dare a Annie un piccolo cestino di plastica rossa con biscottini salati al formaggio, pezzi di cioccolata e minuscoli sandwich con qualche crema. Annie aveva anche da bere in un thermos con una piccola apertura da cui poteva bere il suo succo ‘Ribena’. Annie poteva cibarsi da sola! A mezzogiorno le veniva dato il suo cestinetto rosso, le veniva aperto e le veniva detto che ora poteva mangiare e che poco dopo avrebbe incontrato il ludoterapeuta. Dopo circa dieci minuti le veniva ridetto che dopo aver mangiato lo avrebbe visto. A mezzogiorno e un quarto incontrava il ludoterapeuta per quarantacinque minuti, mentre Jeanne si incontrava  una volta a settimana con la madre ed una con la coppia alternativamente.

Annie ha cominciato a mangiare cibi solidi, la madre le preparava esattamente gli stessi cibi e la stessa barretta di cioccolata ogni giorno. Dopo alcune settimane smetteva di mangiare per qualche giorno perché si era stancata di questi cibi, e allora i genitori erano in preda al panico perché non c'era altro cibo che le piacesse. Dovevano provare un sacco di cibi diversi prima di scoprirne uno che le piacesse, come ad esempio il salmone affumicato, e allora lei se lo trovava giornalmente nel suo sandwich finché non se ne stancava. Anche se Annie placava i suoi genitori con il suo mangiare, la madre ed il padre sentivano che tutto quello che facevano era semplicemente di fornirle del cibo. L'atmosfera nella stanza era 'piatta' e Jeanne si trovava a sentire che la coppia non capiva veramente quello che Annie volesse o sentisse. Sembrava esserci un'atmosfera sottostante di tristezza, distacco e sconforto, ed anche una qualche tensione che  poteva indicare rabbia repressa. Annie appariva derelitta, imbronciata e pallida di carnagione, anche se stava mangiando un po' di più.

Riflettendo su questa atmosfera, Jeanne Magagna cita la poesia di Coleridge 'Ode alla tristezza'.

'........................un dolore senza fitte, vuoto, cupo e terribile, un dolore senza passione, che non trova sbocco naturale e non trova sollievo nelle parole, nei sospiri o nelle lacrime ...'

Sotto a questa conversazione riguardo alla vita a casa con Annie e il tentativo di farla mangiare, c'era un dolore diffuso che non aveva sfogo in parole o in lacrime. Il padre continuava a dire di volere un sostegno, ma non aveva la capacità di mettere i suoi sentimenti di bisogno e deprivazione in parole che potessero essere capite. Al contrario, aveva fatto grossi debiti per aver comprato diverse cose per sé, per Annie e per il resto della famiglia, al punto da portare la famiglia alla bancarotta. Gli occhi della madre erano bassi, il suo umore era triste e pesante, ma continuava a dire con voce un po' tesa che doveva 'vivere per il momento', che non poteva pensare al passato, che non poteva pensare a grosse questioni, che non poteva pensare al futuro, che non poteva pensare a cosa volesse dal marito.

Stephen Briggs scrive che il 'contenimento piatto' ha luogo quando i genitori non si rendono disponibili alle proiezioni e alle comunicazioni del bambino. Questa coppia ha offerto a Annie un 'contenimento piatto', ma lo ha offerto anche al proprio vissuto interiore, al 'bambino interno' e l'uno all'altra.

3) Diniego passivo del problema

Jeanne dice che era ottimista rispetto al fatto che almeno c'era stato qualche progresso rispetto al fatto che Annie mangiasse. Ma questo ottimismo è stato in qualche modo infranto quattro mesi dopo l'inizio del trattamento, quando la psicologa tirocinante ha annunciato di essere incinta ed ha terminato il suo rapporto di lavoro. Jeanne allora si è presa una pausa di due settimane per la Pasqua. Al ritorno i genitori hanno detto che 'dovevano smettere di preoccuparsi per un po' e lasciar fare ad Annie quello che lei voleva'. C'era troppa tensione rispetto al cibo, i genitori negavano passivamente il bisogno che Annie mangiasse di più, il padre si lamentava che la madre stava con lei tutto il giorno e che doveva far qualcosa riguardo al mangiare di Annie ...la madre diceva "basta, mi arrendo". "Anche se lui è un buon padre quando è a casa, si aspetta troppo da me, si aspetta che io faccia tutti i lavori di casa, e le spese, quando lui non è a casa" aggiungeva la madre di Annie.

Abbandonati dalla psicologa incinta, abbandonati da Jeanne Magagna durante le vacanze di Pasqua, i genitori si erano 'arresi'rispetto all'aiuto da offrire ad Annie. La bambina perdeva peso. I genitori erano critici l'uno dell'altra e non lavoravano al problema di come aiutare Annie.

Ora, sembrava a Jeanne che si potesse cominciare ad affrontare il problema di come la psicologa tirocinante e lei stessa avessero deluso la coppia. Non avevano fornito loro abbastanza sostegno per potersela cavare durante l'interruzione. Piuttosto che alimentare una critica reciproca focalizzata sul fatto che Annie non veniva nutrita da loro, Jeanne ha parlato del fatto che loro si identificavano con il suo non dar loro abbastanza, e che di conseguenza loro non potevano dare abbastanza a Annie. In qualche modo, capire questo senso di perdita di sostegno e capire la loro sensazione che la terapeuta li aveva delusi e che loro erano arrabbiati verso di lei ha cambiato la relazione tra i genitori e Jeanne.

Terapeuta e genitori si sono avvicinati reciprocamente: i genitori hanno parlato con più sentimento delle loro esperienze infantili che avevano inizialmente descritto in maniera piuttosto distante e distaccata. Il concetto di ‘madre assente’ ha fatto sì che il padre raccontasse un episodio della sua infanzia che precedentemente ‘non aveva voluto affrontare’. Jeanne ha poi appreso che le sue due sorelle minori avevano regolarmente dormito nella sua stanza in modo da evitare il sistematico abuso sessuale da parte del nonno paterno di Annie, abuso subito dalla sorella maggiore del padre. Quando il padre è stato sul punto di andarsene di casa, ha dovuto virtualmente costringere sua madre a lasciare suo padre, in modo che le due figlie minori fossero protette dalla madre, che aveva precedentemente ‘fatto orecchie da mercante’ rispetto all’abuso sessuale della figlia maggiore.

Il padre di Annie ha descritto il proprio padre come una specie di ‘comandante militare’, che metteva in riga i figli e li picchiava.

La madre ha parlato di come la sua famiglia fosse buona all’apparenza, ma sua madre aveva smesso di darle una mano con Annie e la sorellina Clare di un anno.

È importante notare che le relazioni genitore-bambino sono fortemente influenzate dalla storia relazionale non solo di sé, ma anche dalla storia relazionale dell’altro genitore (Dunn et al., 2000).

Jeanne dice di essere diventata ‘una partner dei misteri del loro dolore’ (Keats, 1974). Adesso, non era solo Annie che nel mangiare percepiva la depressione presente nel clima familiare… adesso ‘il mio animo poteva gustare la tristezza della famiglia’ (Keats, 1974). Jeanne Magagna non crede, però, che questo sarebbe stato possibile se non lei avesse lavorato sul processo in atto tra i genitori ed il terapeuta… La discussione diretta sulla indisponibilità di Jeanne nei loro confronti, ed il  lavoro sul transfert nei confronti del terapeuta, ‘madre non disponibile’, era il segreto per approfondire l’intimità della relazione terapeutica.

4) Il contenimento concavo delle ansie del bambino rispetto a una alimentazione restrittiva, ma anche rispetto a tutti gli aspetti della sua vita.

Questo ha permesso ad Annie di riprendere a mangiare e di svilupparsi a livello fisico ed emotivo.

Jeanne crede che il punto di svolta del trattamento sia avvenuto quando ha potuto dare un nome ai vissuti emozionali del ‘bambino interno ai genitori’, dare un nome ai sentimenti transferali verso di lei, ‘madre non disponibile’. La chiave del  lavoro del terapeuta sta nel sostenere i genitori ad ascoltarsi reciprocamente, a pensare ai loro vissuti emozionali, ad aiutarli a cercare insieme delle soluzioni ai conflitti con Annie, non solo in relazione al suo aver smesso di mangiare per lunghi periodi ad alla sua alimentazione restrittiva, ma anche in relazione a tutti gli aspetti della loro vita familiare.

Annie evitava ogni intrusione diretta da parte dei genitori mentre mangiava. Voltava le spalle alla madre mentre mangiava e non voleva cibo se i suoi genitori attiravano la sua attenzione su di esso, guardavano lei o guardavano il cibo. Ad Annie piaceva mangiare con i suoi tempi e con il suo approccio indipendente al cibo a lei disponibile sul tavolo, piuttosto che offertole. Annie ignora la sorellina minore quasi sempre, e se è frustrata si strappa i capelli. Si tiene stretta e mostra affetto principalmente ad un animale imbottito che tratta come un bebè amato: si tratta di un cane dalmata di nome Spotty. Annie usa delle parole, ma non pronuncia frasi complete. Jeanne ha appreso che i suoi genitori di solito vanno via di soppiatto per evitare di sentirla piangere quando la lasciano con qualcun altro.

Durante la prima fase di terapia Jeanne ha incoraggiato i genitori ad osservare il comportamento alimentare di Annie e a notare le sue difficoltà ad avvicinarsi al cibo se non sentiva che mangiare fosse completamente sotto il suo controllo. La terapeuta ha suggerito loro di seguire i suoi ritmi, ma facendo in modo, in qualunque maniera mangiasse,  di fornirle cibo ad alto contenuto calorico, così da avere sufficiente energia ed un certo aumento di peso. Oltre al suggerire ai genitori di usare il loro intuito rispetto all’aumento di calorie, Jeanne li ha aiutati a pensare insieme rispetto a come organizzare il mangiare in modo da venire incontro alle preferenze di Annie, aggiungendo semplicemente un po’ di varietà rispetto ai tipi di cibo graditi da Annie.

Conforto rispetto al disagio, osservazione e narrazione.

Nel frattempo Jeanne ha  anche focalizzato l' attenzione su un’altra problematica: affrontare la frustrazione di Annie a piccoli passi, come ad esempio uscire dalla stanza e darle una certa preparazione e conforto al suo disagio, piuttosto che andarsene di soppiatto. E' stato inoltre suggerito ai genitori di inventare una piccola storia da raccontarle la sera, che descrivesse i suoi diversi sentimenti e vissuti di amore, antipatia, rabbia e paura. Ha anche suggerito loro di stabilire un dialogo continuo, senza domande, che descrivesse come la bambina si sentiva, un po’ quello che un genitore potrebbe fare rispetto alle comunicazioni non verbali di un bambino. Jeanne si è accorta che Annie aveva molta paura degli oggetti in movimento, come le tende mosse dal vento, una scultura mobile, palle lanciate o lucine lampeggianti di un telefono. Jeanne ha proposto di fare dei ‘libri di storie’ con le foto di Annie ed il suo cane giocattolo in diversi momenti della giornata, e di raccontare delle storie a proposito del cane e di Annie basate sulle foto, in modo che lei si abituasse alla loro attenzione ed ai loro commenti rispetto ai suoi diversi sentimenti a seconda dell’attività che svolgeva. Questo significava incoraggiare i genitori ad osservare di più e ad identificarsi con i sentimenti provati da Annie nel corso della giornata.

Trovare modi di espressione dei conflitti.

Jeanne ha chiesto ai genitori di parlare degli altri metodi in cui Annie poteva gestire i suoi vissuti negativi, a parte lo strapparsi i capelli. Jeanne li ha incoraggiati ad aiutarla ad esercitare tali metodi per poi usarli quando necessario. I genitori hanno aiutato Annie a fare dei ‘giochi’ come il fare cadere degli oggetti, dire ‘vai via’ a sua sorella quando questa le dava fastidio, strappare la carta, gridare 'fa male' o 'sono arrabbiata', battere i piedi, o percuotere pentole invece di strapparsi i capelli. Allo stesso tempo Jeanne ha preso in esame con i genitori cosa dava loro fastidio, e come essi esprimessero i conflitti tra di loro e con altre persone significative,  compresi gli operatori sanitari.

Sottolineare ed integrare le forze dei genitori con il lavoro terapeutico.

La ricerca mostra in che misura i genitori facciano dei progressi non solo quando vengono comprese le loro ansie ma anche quando vengono notate, sottolineate e sostenute le loro forze come parte essenziale del lavoro terapeutico con il loro bambino. Le  lettere a seguito dei due incontri ogni mese comprendevano osservazioni dettagliate dell’interazione di Annie con i genitori e con gli altri operatori presenti nella stanza. Jeanne ha specificamente notato gli approcci comprensivi verso Annie da parte dei genitori ed ha commentato la risposta della bambina rispetto al sentirsi profondamente compresa ed aiutata dai loro sforzi. In seduta, Annie comunicava con frasi di una parola a proposito del cane Spotty, dicendo ‘battuto testa’, triste’, ‘bua’, ed i genitori le parlavano di cosa stava succedendo, o era successo, che l’aveva portata a provare quel sentimento prima nel cane Spotty e poi in lei. Jeanne ha  sottolineato il fatto che era utile descrivere le cose piuttosto che aspettarsi risposte verbali da parte di Annie.

Man mano che i genitori descrivevano situazioni che Annie aveva trovato difficili, Jeanne si serviva di bambolotti per rimettere in atto la scena per lei, parlando in prima persona di come la bambolina Annie o un altro personaggio si potesse sentire. Per esempio, Jeanne parlava in prima persona della bambolina Annie molto irritata: non le piaceva che la mamma fosse andata via a far nascere la sorellina Clare; non le piaceva che Clare fosse venuta a casa, piangesse di notte e la svegliasse. A seguito di questo, Annie per la prima volta è andata in braccio alla madre e si è accoccolata come un neonato, e Jeanne le ha parlato di come lei volesse essere la ‘bambina della mamma’…e di quanto era difficile per lei che la mamma avesse anche la piccola Clare. Jeanne ha parlato del bisogno di Annie di avere questi momenti di grande vicinanza alla madre.

Affrontare i conflitti ed i bisogni della coppia

Senza che Jeanne facesse delle domande, la coppia ha cominciato gradualmente a fidarsi di lei tanto da parlare di conflitti coniugali ed aspetti dolorosi della loro depressione passata ed attuale, che ha convinto il medico di famiglia a dar loro dei farmaci antidepressivi. Il confortare o a volte placare Annie aveva luogo in momenti in cui la reciproca ostilità della coppia non spingeva nessuno dei due a uscire per conto proprio, o a poltrire durante il weekend. Ciascuno di loro dorme con Annie piuttosto che con l’altro, probabilmente per via della epilessia della bambina, che è leggermente diminuita, ma forse perché i sentimenti negativi della coppia richiedono una maggiore risolutezza.

Annie contiene ancora la loro solitudine, di cui loro si prendono cura in lei. I genitori dicono che non vogliono che lei soffra da sola e cercano di placarla rimanendo con lei nelle ore notturne.

Attraverso il sostegno dei genitori e la condivisione delle loro preoccupazioni Jeanne ha facilitato la loro offerta di un contenimento concavo piuttosto che piatto nel loro modo di esserle genitori. Dicendo contenimento concavo Jeanne Magagna vuole dire che stanno cominciando a sopportare il disagio di  Annie durante la giornata e a poterci riflettere. A sua volta, Annie cresce in senso fisico (in nove mesi di trattamento è aumentata di sei centimetri ed è passata da un BMI di 80% a un BMI di 88%.) ma anche emozionale. Adesso scalcia o va dai genitori piuttosto che strapparsi i capelli quando è arrabbiata o scontenta di qualcosa.

C’è ancora moltissimo lavoro da fare con i genitori e con Annie, ma Jeanne dice che gli inizi di un contenimento concavo offrono la base per uno sviluppo interno della relazione della coppia.

Il rapporto spedito alla rete di operatori  a seguito dell’incontro di revisione da parte del primario psichiatra diceva che ciò che i genitori hanno trovato maggiormente utile è stato il fatto che il terapeuta (Jeanne) non si focalizzava su un problema specifico, cioè quello alimentare della loro bambina. Loro dicevano che tutti i precedenti professionisti l’avevano ‘divisa in parti diverse’ e avevano affrontato un suo sintomo alla volta. I genitori non credevano che fosse utile ricevere istruzioni dirette rispetto a cosa fare con lei   e non credevano nemmeno che fosse utile focalizzarsi esclusivamente sul cibo.

Quello che loro ritenevano utile era anche il fatto che Jeanne osservava tutto insieme a loro e pensava all’aspetto globale delle loro relazioni con Annie e l’uno con l’altra. Dicevano che il risultato di ciò è che ora Annie è capace di tollerare la confusione e l’acqua versata su di lei, il giocare nella sabbia; è disposta a comunicare di più con frasi complete ed è più affettuosa quando si avvicina a loro e chiede delle cose. Sembra anche più fiduciosa e curiosa rispetto alle cose.

Jeanne Magagna passa quindi a leggere alcuni brani della lettera più recente che ha scritto ai genitori a seguito dell' incontro con la mamma e Annie:

‘Annie era molto affettuosa con Lei, Signora Brown, più di quanto l’abbia mai vista. E’ stato un momento bellissimo quando, dopo la sua seduta di gioco, Annie è tornata nella stanza ed è corsa ad abbracciarla con gioia. Lei camminava col braccio intorno alla schiena di Annie e la bambina si rannicchiava col braccio intorno alla Sua gamba. Annie adesso è capace di lasciarLa  andare perché porta con sé un’amorevole immagine di Lei dentro di sé e immagina che Victoria, che giocava con lei, si prenderà cura di lei proprio come fa Lei, sua madre’.

Conclusioni

Jeanne Magagna ha cercato di descrivere i modi in cui i genitori di un bambino con difficoltà alimentari possano passare da una genitorialità intrusiva, un diniego passivo del problema alimentare ed un contenimento piatto di emozioni al diventare genitori capaci di un contenimento concavo dei loro vissuti emozionali individuali e reciproci, creando di conseguenza un clima emozionale in cui la loro bambina di tre anni e mezzo possa mangiare ed essere ricettiva verso di loro, e quindi non solo mangiare e digerire il cibo così da poter crescere, ma anche sviluppare la capacità di simbolizzare i suoi vissuti emozionali ed esprimere i suoi pensieri con le parole e col gioco.

Le difficoltà alimentari riflettono le difficoltà relazionali all’interno della famiglia ed implicano problematiche di intimità, separazione, perdita e senso di colpa. Le correnti tra la coppia creano l’aria che il bambino respira. Questa connessione emozionale all’interno della coppia è assolutamente cruciale, non è soltanto lo stato mentale della madre, ma è in realtà la ricettività di ciascuno dei due coniugi verso l’altro ciò che crea un contenitore concavo, la culla per la crescita del bambino. 

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