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5° Congresso Internazionale di Neuro-Psicoanalisi (Roma, Università Cattolica del Sacro Cuore, 2-5 settembre 2004).

SPLITTING, DENIAL & NARCISSISM:

NEURO-PSYCHOANALYTIC PERSPECTIVES

ON THE RIGHT HEMISPHERE

Catholic University del Sacro Cuore, Rome

3-4 September 2004
 (Education Day: 2 September; Research Day: 5 September)

08:00 – 09.00:  Registration

09:00 - 09:30:  Welcome by Dr. Chianese, President Italian Psychoanalytic Society, and opening remarks 

                        by Mark Solms

09:30 - 10:30:  Guido Gainotti: On the puzzling relationships between emotions, right hemisphere and unconscious

                        processes

10:30 – 11:00: Discussion from the floor

11:00 – 11:30: Coffee

11:30 – 12:30:  Todd Feinberg: Right Hemisphere Pathology and the Self: Asomatognosia, Confabulation, and

                         Delusional  Misidentification

12:30 – 13:00:  Discussion from the floor

13:00 – 14:00:  Lunch

14:00 – 15:00:  Mark Solms: Psychoanalytic observations on anosognosia

15:00 – 15:30:  Discussion from the floor

15:30 – 16:00:  Tea

16:00 – 17:45:   Individual presentations by Katerina Fotopoulou, Klaus Roeckerath, Laura Viviana Strauss and Oliver Turnbull

18:30 – 20:00:   Reception at the Campidoglio

09:00 – 10:00:  V. S. Ramachandran: Anosognosia; the interface between neurology, psychiatry and psychoanalysis

10:00 – 10:30:  Massimo Ammaniti: Psychoanalytic counterpoint

10:30 – 11:00:  Coffee

11:00 – 13:00:  Discussion in small groups

13:00 – 14:15:  Lunch and AGM of the International Neuro-Psychoanalysis Society

14:15 – 15:30:  Report on Groups’ discussions and discussion from the floor

15:30 – 16:00:  Tea

16:00 – 17:00:  Anne Alvarez on clinical relevance

17:00 – 18:00:  Closing remarks

19:00:  Optional Dinner on River Boat

Our thanks to the Italian Psychoanalytical Society for their help in arranging this event

Guido Gainotti, nella sua relazione intitolata "On the puzzling relationships between emotions, right hemisphere and unconscious processes"    , dopo un breve 'excursus' storico sul concetto e sull'interpretazione dell'anosognosia (con riferimento a Babinski, 1914), afferma che Weinstein e Kahn (1955) furono i primi autori a dare una spiegazione psicoanalitica a questo sintomo, mentre Terzian e Cecotto (1959) effettuarono degli esperimenti di inattivazione (con farmaci) selettiva di un emisfero cerebrale rispetto all'altro in soggetti sani e trovarono che quando veniva inattivato l'emisfero sin., il soggetto accusava depressione dell'umore, mentre quando veniva inattivato il destro il soggetto manifestava umore euforico. Lo stesso Gainotti nel 1969, utilizzando l'amytal test, ha confermato i risultati di Terzian e Cecotto. Da questo modello sperimentale si è partiti nell'interpretazione del rapporto tra emozioni e lato dell'emisfero danneggiato nel modo seguente: poichè il danno dell'emisfero sinistro provoca depressione e reazioni catastrofiche, si è ipotizzato che tale emisfero fosse la 'sede' di emozioni 'positive', e poichè il danno dell'emisfero destro provocava euforia e/o reazioni di indifferenza rispetto alla menomazione, deliri, ecc., allora questo emisfero doveva essere la 'sede' di emozioni 'negative'. Tuttavia questo modello per Gainotti è attualmente superato (anche se esistono tuttora suoi propugnatori come Davidson), e le reazioni catastrofiche, che si osservano dopo un danno all'emisfero sinistro, dovrebbero essere interpretate semplicemente come reazioni psicologiche ADEGUATE, mentre le reazioni di indifferenza, conseguenti a lesioni dell'emisfero destro, sono da considerare delle reazioni INAPPROPRIATE che si manifestano in quanto per Gainotti c'è una DOMINANZA DELL'EMISFERO DESTRO PER IL COMPORTAMENTO EMOTIVO. Secondo l'ipotesi di Gainotti, quindi, la reazione emotiva al danno lesionale è appropriata quando l'emisfero destro è intatto, sarà invece inappropriata quando tale emisfero è danneggiato.

Un terzo modello, dopo quello di Davidson e quello di Gainotti, sui rapporti tra lateralizzazione emisferica ed emozioni, è quello proposto da Oatley e Johnson-Laird (1987) che contempla due sistemi:

1) un sistema emotivo, considerato come un sistema primitivo di emergenza: il sistema emotivo deve rispondere rapidamente con un numero limitato di schemi innati;

2) ed un sistema cognitivo, che è un sistema adattativo più evoluto e complesso del primo: esso deve rispondere con schemi intenzionali, più plastici, e necessita di più tempo per elaborare le risposte.

Per Gainotti l''emotional system' è costituito da vari livelli che, in ordine di complessità crescente, assicurano l''emotional computation of basic sensory data', l' 'emotional response motor (a) and vegetative (b)', il 'conditioned (unconscious) emotional learning'. 

Da un punto di vista fenomenologico le emozioni possono essere distinte in fondamentali ('basic') ed in complesse ('complex'), derivate quest'ultime dalla fusione o interazione tra sistemi cognitivi e sistemi emotivi (Leventhal). Il modello evolutivo delle emozioni di Leventhal prevede tre differenti livelli di complessità,  senso-motorio ('sensory-motor'), schematico ('schematic'), e concettuale ('conceptual'), nell'elaborazione delle risposte emozionali. Per Gainotti l'emisfero destro sarebbe coinvolto, in maniera cruciale, a diversi livelli nell'elaborazione delle risposte emotive: più precisamente, l'emisfero destro avrebbe un ruolo dominante nell'elaborazione del livello SCHEMATICO (schemi inconsci) delle emozioni, mentre l'emisfero sinistro del livello CONCETTUALE  dell'elaborazione delle risposte emotive. Inoltre, gli esperimenti di Ladavas (1993) su pazienti con 'split-brain' e quelli di Spence (1996) (presentazione di brevi video separatamente a ciascun emisfero) portano ad ipotizzare che l'emisfero destro è in grado di produrre una risposta emotiva appropriata che però può essere dissociata dall'elaborazione conscia dello stimolo. Da un punto di vista neuroanatomico, gli studi di Morris (1998) hanno evidenziato una differente risposta dell'amigdala sinistra rispetto all'amigdala destra in seguito a una 'masked (unconscious) presentation of an aversively conditioned stimulus'  che evocherebbe una significativa attivazione solo nell'amigdala destra. L'amigdala, inoltre, ha un ruolo cruciale nelle risposte emotive elicitate da un condizionamento classico (Le Doux). Amigdala destra, pulvinar talamico e collicolo superiore, secondo Morris, sono aree in cui l'attivazione da parte di stimoli 'masked' ('unconscious') determinerebbe una covarianza nei profili di attivazione. 

Per  Gainotti l'emisfero destro sarebbe cruciale nei processi emotivi inconsci che però non comportino un meccanismo alla base del tipo  'repressione', ma bensì di tipo 'memoria procedurale o automatica' (INCONSCIO PROCEDURALE O AUTOMATICO), mentre l'emisfero di sinistra giocherebbe un ruolo dominante nell'ambito dell'INCONSCIO DINAMICO (che comporta l'attivazione dei meccanismi di difesa). Afferma Gainotti che <<the right hemisphere may not play a crucial role also in those dynamic unconscious processes which prevent information about conflict and drive from reaching consciousness>>. Tuttavia, aggiunge Gainotti, <<empirical evidence supporting this claim is, however, at present less clear than data concerning the role of the right hemisphere in the activation of unconscious emotional processes and generation of unconscious emotional memories>>.

Todd Feinberg dell'A.Einstein College of Medicine di New York, nella seconda relazione ha svolto il tema "Right hemisphere pathology and the self: Asomatognosia, confabulation and delusional misidentification". Mostrando dei videos che ritraevano pazienti affetti da lesioni cerebrali (prevalentemente esiti di strokes), l'autore ha dapprima tentato una classificazione e definizione dell'asomatoagnosia, delle confabulazioni e dei falsi riconoscimenti deliranti, illustrando la sindrome di Capgras (rispetto alla persona, rispetto alla casa, rispetto ai propri effetti e documenti personali), la sindrome di Fregoli, la "phantom child syndrome ", sindromi che egli ha potuto riscontrare nei pazienti mostrati in video. In termini di interpretazione dei sintomi, l'autore ha poi ipotizzato il ruolo del diniego nella loro genesi. In tutte queste sindromi con falsi riconoscimenti deliranti l'autore ha trovato, nella propria casistica, una maggiore frequenza di lesioni all'emisfero destro anzichè al sinistro. Afferma Feinberg, interpretando questo dato, che <<the right damage creates a disturbance in Ego functions that disrupts the normal mediation between the Self and the world>>. In seguito ad una domanda dal posto di un partecipante che chiedeva se queste costruzioni deliranti avessero alla base un aspetto motivazionale nel senso che il paziente desidera modificare, anche stravolgendola, la propria percezione di sè e del mondo affinchè il mondo sia per lui più piacevole, Feinberg risponde che a suo parere non tutte le confabulazioni hanno un bias motivazionale, un bias positivo: infatti, ci sono pazienti che dicono che sono stati ricoverati in ospedale perchè sono stati vittima di un'esplosione (anzichè dire che hanno subito uno stroke), e non si può pensare che dicano ciò desiderando di aver subito un'esplosione ambientale. Nè, d'altronde, per Feinberg questi sintomi deliranti si possono spiegare solo con una menomazione ognitiva, ma dobbiamo considerare la personalità premorbosa del paziente (ruolo dei meccanismi di difesa).

Nel pomeriggio Enrico Gori ha presentato la relazione di Mark Solms dal titolo "Psychoanalytic observations on anosognosia". L'autore a Londra si occupa di trattamento psicoanalitico di pazienti che a seguito di lesioni cerebrali hanno sviluppato anosognosia. Nel suo intervento Solms espone cinque casi, partendo dai quali cerca di interpretarne la sintomatologia ricorrendo ai concetti psicoanalitici freudiani, in specie quelli di diniego, di narcisismo, e di elaborazione normale e patologica del lutto. Ma prima di esporre la casistica, Solms si sofferma sulle lesioni dell'emisfero destro, in particolare del lobo frontale che possono dare i seguenti sintomi: 1) disturbi della percezione spaziale; 2) disturbi della sfera emotiva e dell'espressione facciale; 3) 'neglect'; 4) anosognosia; 5) misoplegia (atteggiamento emotivo di odio 'ossessivo' per la parte del corpo menomata). In particolare, è interessante che la stessa area lesionale, frontale destra, possa dare anosognosia (meccanismo sottostante: diniego) oppure misoplegia (odio ossessivo). E' quindi necessario, si chiede Solms, ammettere un fattore dinamico per spiegare come mai una stessa area lesionale possa dare sintomi di segno opposto? 

Quindi l'autore passa in rassegna le principali teorie sulla specializzazione emisferica. La prima, ipotizza che l'emisfero destro si specializzi nel riconoscimento spaziale, mentre il sinistro nel linguaggio. Una seconda teoria integra la prima, affermando che l'emisfero destro si specializza nei processi attentivi (in particolare l'insula di destra), e quindi quando l'emisfero destro viene danneggiato si produrrebbe il 'neglect'. Ma queste due teorie hanno un limite: non spiegano gli aspetti emotivi e motivazionali. Una terza  teoria, quella di Davidson, concepirebbe l'emisfero destro come quello specializzato nelle emozioni 'negative'. Una quarta teoria è quella di Ramachandran ed ammette che l'emisfero destro si specializzerebbe nella IDENTIFICAZIONE DELLE DISCREPANZE, per cui le incongruenze anche cognitive vengono regolate da questo emisfero. In questo modo verrebbe spiegato il perchè lesioni dell'emisfero destro, anzichè del sinistro, producano anosognosia e confabulazione. Ed infine una quinta teoria, quella SEMANTICA di Damasio, ammette che l'emisfero destro non è solo importante per il riconoscimento della parte sinistra del corpo, ma anche per la percezione di tutte le caratteristiche spaziali del corpo in rapporto al mondo esterno. Per Solms tanto nell'anosognosia che nella misoplegia (che possono anche alternarsi tra di loro nello stesso paziente) vi è una ridefinizione dei confini del proprio corpo (ad es. il paziente si chiede 'il braccio fa parte o no del mio corpo?', e questo interrogativo è vissuto con ambivalenza), confini del Sè che sono acquisiti nel corso dello sviluppo e che avrebbero la loro sede neuroanatomica nell'emisfero destro. L'ipotesi di Solms è che un danno a tale emisfero determinerebbe una regressione narcisistica del paziente, per cui ci sarebbe un ritiro narcisistico dei confini del Sè, per cui il braccio, ad es., il paziente non lo sente più come proprio, ma come un corpo estraneo, su cui ha proiettato tutta la sua distruttività, parte del corpo che può essere morsa o amputata perchè non fa più parte del Self. Ma dove sta il narcisismo in tale dinamica? Rifacendosi a "Lutto e melanconia" di Freud, Solms ipotizza che questi pazienti, per difendersi contro la perdita (ad es. della mobilità di un arto), contro il sentimento di vulnerabilità e di dipendenza, utilizzando meccanismi di introiezione e proiezione analoghi a quelli della situazione di lutto patologico, regrediscano ad un'organizzazione narcisistica (diniego della perdita) al fine di preservare il resto del corpo (quello non menomato) dalla perdita dell'immagine ideale del Sè. Così il braccio paralizzato diventa cattivo, e viene espulso, rimosso, perciò non esiste come parte del sè, appartiene ad un altro individuo, o al contrario il paziente ritiene che sia perfettamente funzionante, come prima dello stroke.

Tuttavia Solms ammette che questa sua teoria così articolata e complessa non è stata ancora testata e messa alla prova.

Per quanto riguarda le relazioni della seconda giornata di lavori, sabato 4 settembre, ed in particolare le relazioni di Ammaniti e di Alvarez, si rimanda ad un successivo resoconto più particolareggiato.

Oliver Turnbull

Neuropsicologo, si è formato a Cambridge. Ha prodotto numerose pubblicazioni su prestigiose riviste neuroscientifiche, principalmente su argomenti quali i disturbi delle funzioni visuo-spaziali, le lateralizzazioni e i disturbi neuropsicologici che comportano false credenze, come l’anosognosia e la confabulazione. È attualmente Senior Lecturer nel Centre for Cognitive Neuroscience a Bangor, Università del Galles. È anche segretario della Società Internazionale di Neuropsicoanalisi e responsabile della redazione della rivista interdisciplinare Neuro-Psychoanalysis.

Nato a Noceto (Parma) il 12.3.1939, si è laureato in Medicina e Chirurgia con pieni voti e lode presso l’Università di Parma. Dal 1989 è Professore Ordinario di “Riabilitazione Neurologica” nel Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia dell’U.C.S.C di Roma, dove dirige il Servizio di Neuropsicologia ed è dal 1994 Direttore della Scuola di Specializzazione in Neurologia. Dal 1997 è inoltre Presidente del Diploma Universitario di Fisioterapista dell’Ospedale di Pescopagano (Potenza). Negli anni 1998-99 ha coordinato l’unità di lavoro sulla didattica per il corso di laurea in Medicina e Chirurgia dell’U.C.S.C. Dal 2000 è membro del Nucleo di Valutazione dell’U.C.S.C. e dal 2001 è Referente della Facoltà di Medicina e Chirurgia per i processi di orientamento, tutorato e placement.

E’ stato Presidente (dal 1979 al 1982 e di nuovo dal 1996 al 1998) della sezione di Neuropsicologia della Società Italiana di Neurologia. E’ stato dal 1990 al 1998 membro del Comitato Coordinatore del Gruppo Intersocietario di Studio per la Riabilitazione Neurologica. E’ membro del Comité Scientifique Stratégique de l’IFR “Sciences du Cerveau” di Marsiglia.

Todd Feinberg

Todd  E. Feinberg, M.D. è Professore Associato di Neurologia e Psichiatria al “Albert Einstein College of Medicine” e Direttore del Yarmon Neurobehavior and Alzheimer’s Disease Center al Beth Israel Medical Center a New York. E’ coeditore del testo “Neurologia comportamentale e Neuropsicologia” (McGraw-Hill), e ha contribuito ad oltre 75 fra articoli, abstract e libri. Il libro pubblicato più recentemente “Ego alterati: come il cervello Crea il Sé” (Oxford).

V.S. Ramachandran

V.S. Ramachandran è direttore del Center for Brain and Cognition e professore presso il Dipartimento di Psicologia e del Programma di Neuroscienze dell’Università della California, San Diego, e professore aggiunto in Biologia al Salk Institute.La ricerca di Ramachandran è stata inizialmente sulla percezione visiva ma egli è più noto per i suoi lavori in neurologia. Tra questi citiamo il libro “La donna che morì dal ridere”, oltre che numerosi articoli di ricerca sperimentale su prestigiose riviste quali Scientific American, Science, Nature e molte altre.