fac
simile Modello di Domanda di ammissione alla gara
COMUNE DI S. MANGO DAQUINO
PIAZZA MUNICIPIO
88040 S. MANGO DAQUINO
OGGETTO: LAVORI DI LAVORI DI COMPLETAMENTO DEL P.I.P..
IMPORTO
A BASE DASTA:
a |
Lavori a base dasta SOGGETTI A RIBASSO |
83.683,22 |
B |
Oneri aggiuntivi per lesecuzione dellopera in
sicurezza |
2.582,28 |
istanza
di ammissione alla gara e Connessa dichiarazione.
Il
sottoscritto............................................
.
Nato il.......................
a...........................
..
In qualitΰ di..............................................
.
Dell'impresa...............................................
..
Con sede
in................................................
.
Con codice fiscale
n.......................................
Con partita iva
n..........................................
Chiede di partecipare al pubblico
incanto indicato in oggetto come:
Impresa singola;
Capogruppo di una associazione temporanea o di
un consorzio o di un Geie di tipo orizzontale/ verticale/ misto;
Ovvero
Mandante una associazione temporanea o di un
consorzio o di un geie Di tipo orizzontale/verticale/misto;
a tal
fine dichiara ( riportare tutta la dichiarazione indicata nei punti 3,4,7 del
disciplinare di gara)-
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui
All'articolo 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti Saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente Nell'ambito del
procedimento per il quale la presente Dichiarazione viene resa.
Firma
N.b.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non
autenticata, Di documento di identita' del sottoscrittore.