ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E
DICHIARAZIONE UNICA
Stazione
Appaltante:
COMUNE DI
SAN MANGO D’AQUINO
PIAZZA
MUNICIPIO
88040 SAN
MANGO D’AQUINO
(CATANZARO)
Tel.:
0968-96003-FAX. 0968 96440
Oggetto: LAVORI DI
COSTRUZIONE PALESTRA COPERTA
Importo a base
d’asta € 181.064,16, COMPRESI
ONERI PER LA SICUREZZA, OLTRE IVA
Il sottoscritto ..............................................................................................
nato il ................................ a ...................................................................
in qualità di ................................................................................................
dell’impresa ...............................................................................................
con sede in .................................................................................................
con codice fiscale n. ......................................................................................
con partita IVA n. ........................................................................................
CHIEDE
di partecipare al pubblico incanto indicato in
oggetto come:
impresa
singola;
ovvero
capogruppo
di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE;
ovvero
mandante di
una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE;
A tal fine ai sensi degli articoli 2 e 4 della legge 15
gennaio 1968, n.15 e del D.P.R.403/98, consapevole delle sanzioni penali
previste dall'articolo 26 della Legge 4 gennaio 1968, n. 15, per le ipotesi di
falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:
a)
che l'impresa non si trova in stato di fallimento, di
liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di
concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione
di una di tali situazioni;
b)
che nei propri confronti non è stata disposta la misura
di prevenzione della sorveglianza di cui all'art.3 della Legge 27.12.1956 n.
1423;
c)
che nei propri confronti non è pendente un procedimento
per l'applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui
all'art. 3 della legge 27.12.1956 n.1423;
d)
che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non
sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza
all'art. 3 della legge 27.12.1956 n.1423, irrogate nei confronti di un proprio
convivente;
e)
che nei suoi confronti non sono state pronunciate
sentenze di condanna passata in giudicato, oppure sentenze di applicazione
della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Codice di Procedure penale
per reati che incidono sull'affidabilità morale e professionale;
f)
che nei propri confronti non sono state emesse sentenze
ancorchè non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle
gare di appalto;
g)
di non aver violato il divieto di intestazione
fiduciaria posto dall'art.17 della legga 19.03.1990 n. 55;
h)
di non aver commesso gravi infrazioni debitamente
accertate l'inesistenza a carico dell'impresa, di violazioni gravi,
definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzione sociale
secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza;
i)
l'inesistenza di violazioni gravi, definitivamente
accertate, attinenti alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo
derivante dai rapporti di lavoro;
j)
di non aver commesso grave negligenza o mala fede
nell'esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante;
k)
l'inesistenza, a carico dell'impresa, di irregolarità
definitivamente accertata, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di
imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui l'impresa
è stabilita;
l)
di non aver reso false dichiarazioni, nell'anno
antecedente la data di pubblicazione del bando, circa il possesso dei requisiti
richiesti per l'ammissione agli appalti e per il conseguimento dell'attestato
di qualificazione nell'anno antecedente alla data di pubblicazione del presente
bando di gara;
m)
che l'impresa è iscritta nel registro della CCIAA di
……………………………………… per la seguente attività ……………………………………………………………………. e che i
dati dell'iscrizione sono i seguenti:N° ……. e data di iscrizione …………………....;
durata della ditta / data termine ……………………………….; forma giuridica
…………………………………………………………………………; che i nominativi, le date di nascita e di
residenza degli eventuali titolari, soci, direttori tecnici, amministratori
muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari sono i seguenti:
(indicare con dichiarazione a parte).;
(caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione
Europea)
n)
attesta di possedere i requisiti d’ordine speciale
previsti dal DPR 34/2000 accertati, ai sensi dell’articolo 3, comma 7, del
suddetto DPR 34/2000, in base alla documentazione prodotta secondo le norme
vigenti nei rispettivi paesi nonché di possedere una cifra d’affari in lavori
di cui all’articolo 18, comma 2, lettera b), del suddetto DPR 34/2000,
conseguita nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, non
inferiore a tre volte la percentuale dell’importo complessivo dei lavori a base
di gara di sua spettanza;
o)
elenca le imprese (denominazione, ragione
sociale e sede) rispetto alle quali, ai sensi dell’articolo 2359 del
codice civile, si trova in situazione di controllo diretto o come controllante
o come controllato; tale dichiarazione deve essere resa anche se negativa;
p) attesta di aver preso esatta cognizione della
natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che
possono influire sulla sua esecuzione;
q) dichiara di accettare, senza condizione o riserva
alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel
disciplinare di gara, nel capitolato speciale d’appalto, nei piani di
sicurezza, nei grafici di progetto;
r) attesta di essersi recato sul posto dove debbono
eseguirsi i lavori;
s) attesta di aver preso conoscenza e di aver tenuto
conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli
oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento
dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri
relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di
condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove
devono essere eseguiti i lavori;
t) attesta di avere nel complesso preso conoscenza di
tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed
eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei
lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare,
pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata, fatta salva
l’applicazione delle disposizioni dell’articolo 26 della legge 109/94 e
successive modificazioni;
u) attesta di avere effettuato uno studio
approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo
corrispondente all’offerta presentata;
v) dichiara di avere tenuto conto, nel formulare la
propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che
dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a
qualsiasi azione o eccezione in merito;
w)
attesta di avere
accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera
da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli
stessi;
x) indica
il numero di fax al quale va inviata, ai sensi del DPR 445/2000,
l’eventuale richiesta di cui all’articolo 10, comma 1-quater della legge 109/94
e successive modificazioni N° fax
………………………………………………….;
(caso di
concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti
qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
y)
dichiara la propria
condizione di non assogettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di
cui alla legge 68/99;
z)
indica quali lavorazioni appartenenti alla
categoria prevalente nonché appartenenti alle categorie diverse dalla prevalente
ancorché subappaltabili per legge intende, ai sensi dell’articolo 18 della
legge 55/90 e successive modificazioni, eventualmente subappaltare o concedere
a cottimo oppure deve subappaltare o concedere a cottimo per mancanza delle
specifiche qualificazioni;
z1) -di prendere d'atto che l'indicazione delle voci e
delle quantità non ha effetto sull'importo complessivo dell'offerta che,
seppure determinato attraverso l'applicazione dei prezzi unitari offerti alle
quantità delle varie lavorazioni, resta fisso ed invariabile ai sensi degli articoli 19,
comma 4 e 21comma 1 della legge 109/94;(dichiaraz.
Già Allegata al modulo offerta)
z2)dichiara
la posizione in ordine al casellario giudiziale e dei carichi pendenti per
ciascuno dei soggetti indicati dall’articolo 75, comma 1, lett. b) e c), del
DPR 554/1999 e successive modificazioni, oppure certificazione in corso di
validità
(caso di
consorzi di cui all’articolo 10, comma 1, lettere b) e c) della legge 109/94 e
successive modificazioni):
aa)
indica per quali
consorziati il consorzio concorre e relativamente a questi ultimi consorziati
opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma; in caso di
aggiudicazione i soggetti assegnatari dell’esecuzione dei lavori non possono
essere diversi da quelli indicati.
(caso di associazione o consorzio o GEIE non
ancora costituito)
bb) indica a quale concorrente, in caso di aggiudicazione,
sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo;
cc) assume l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad
uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o
consorzi o GEIE;
dd) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di
cui all'art.10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
certificato o dichiarazione sostitutiva del casellario
giudiziale e dei carichi pendenti per ciascuno dei soggetti indicati
dall’articolo 75, comma 1, lett. b) e c), del DPR 554/1999 e successive
modificazioni
luogo
..................................... , data .........................
FIRMA
______________________________
N.B.
La dichiarazione deve essere corredata da
fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
La dichiarazione di cui ai punti b), c), d), e) ed f) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall'art. 75, comma 1, lettere b) e c) del D.P.R. 554/99 e successive modificazioni.