Modello di Domanda di ammissione alla
gara
COMUNE DI S.
MANGO DAQUINO
PIAZZA
MUNICIPIO
88040 S. MANGO
DAQUINO
(OGGETTO: LAVORI DI LAVORI RESTAURO E
RISANAMENTO STRUTTURALE CHIESA MADRE.
IMPORTO A BASE DASTA:
|
a |
Lavori a base dasta |
75.555,57 |
|
B |
Oneri aggiuntivi per
lesecuzione dellopera in sicurezza |
3.022,22 |
istanza di
ammissione alla gara e Connessa dichiarazione.
Il sottoscritto............................................
.
Nato il....................... a...........................
..
In qualitΰ di..............................................
.
Dell'impresa...............................................
..
Con sede in................................................
.
Con codice fiscale n.......................................
Con partita iva n..........................................
Chiede di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto
come:
Impresa
singola;
Capogruppo
di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo
orizzontale/ verticale/ misto;
Ovvero
Mandante
una associazione temporanea o di un consorzio o di un geie Di tipo
orizzontale/verticale/misto;
-vedi dichiarazioni indicate nei punti 3,4 e 7 del
disciplionare di gara-
di
essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui All'articolo 10 della legge
675/96, che i dati personali raccolti Saranno trattati, anche con strumenti
informatici, esclusivamente Nell'ambito del procedimento per il quale la
presente Dichiarazione viene resa.
Firma
N.b.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non
autenticata, Di documento di identita' del sottoscrittore.