Author: Comune di Empoli
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COMUNE DI SILIQUA - Provincia di Cagliari

                  Via Mannu, n°32 -09010  SILIQUA
                    Tel. 0781.7801218 - 219 - fax 0781.7801228
                  SERVIZIO POLIZIA MUNICIPALE

 ISTANZA DI ACCESSO FORMALE AD ATTI E DOCUMENTI DELLA POLIZIA MUNICIPALE

Prot. N.__________________
Al Responsabile del servizio Polizia municipale
del Comune di Siliqua

Il/la sottoscritto/a ………………………………………………….…..nato/a a……………………………..… (prov.) ………. il ………….………….… residente in …………………….…………………………………..
Via …………………………..…… n ……… cap. .…………. Tel. ……………..…………….…………… Fax …....……………………..… e-mail ………….……………………………….………….………………...
CHIEDE
ai sensi della L. 241/90 e del Regolamento Comunale in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso agli atti . 
□ 	di prendere visione della:
□  	il rilascio di copia semplice della: 
□  	il rilascio di copia autentica della:
□  relazione Incidente Stradale accaduto il giorno ……………….  in Via …………..….……..……………...………
□  	rilievi fotografici Incidente Stradale accaduto il giorno …...……..……in Via …………………..……......………. 
□	relazione di servizio intervento del giorno …………...  in Via ……....……………….. per ……………….……..  

in quanto portatore dei seguenti interessi e motivi di legittimazione: 
□	conducente/proprietario di veicolo coinvolto
□ 	incaricato della Compagnia Assicuratrice ……………………………….…….. del veicolo targato ………………….
□  	legale di fiducia della persona coinvolta Sig. ……………….…………………………………………………………. 
□ 	altro …………………………………………………………………………………..…………………………………

A tal fine allega documentazione atta a comprovare la propria legittimazione ad esercitare il diritto e/o ritirare i documenti:
□	fotocopia del documento di identità del conducente e/o proprietario di veicolo coinvolto (in questo caso è sufficiente esibire il documento di identità a chi riceve la richiesta);
□  	delega da parte della Compagnia Assicuratrice e fotocopia del documento di identità della persona delegata;
□	delega da parte del proprietario o del conducente del veicolo coinvolto e fotocopia del documento di identità  della persona delegante e di quella delegata 
□	mandato del cliente se difensore di fiducia di persona coinvolta o della Compagnia Assicuratrice

Si impegna a corrispondere l’importo relativo ai costi anche se gli atti non saranno ritirati
Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi della legge 675/96 e prende atto delle informazioni di cui all’art 10 della legge 675/96.
Prende atto che il responsabile del procedimento al quale la presente richiesta sarà trasmessa è il Responsabile del Servizio D.ssa Carboni Antonella….……………………

n………. marche da bollo (solo per le copie autentiche)

Istanza presentata il………………………………			

Istanza presentata a………………………………….                                                       
	
	Il Richiedente

	…………………………………………………
	(firma leggibile)

Riservato al Servizio Polizia Municipale

Si trasmette al Responsabile del Servizio D.ssa Carboni Antonella, presso il Corpo della Polizia Municipale,  in data ……….……………affinché provveda a comunicare l’esito dell’istruttoria della presente richiesta ed eventualmente fornire copia degli atti 

L’operatore URP  ……………………                              Il Responsabile del Procedimento…………...…………………

COMANDO POLIZIA MUNICIPALE

Prot. _____________________

Il Responsabile del Servizio di P. M. Comandante P.M. D.ssa Carboni Antonella
□  accoglie la presente richiesta 
□  non accoglie/o accoglie parzialmente la seguente richiesta per i seguenti motivi: _____________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□  la richiesta è differita per i seguenti motivi: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Avverso le decisione di non accoglimento o di silenzio rifiuto o di differimento il richiedente ha facoltà di presentare ricorso al TAR (Tribunale Amministrativo Regionale) entro 30 giorni dalla comunicazione della presente decisione o dalla formazione del silenzio rifiuto

Importo  € __________________

Data ………………….		Il Responsabile del Servizio D.ssa Antonella Carboni ……….………………………

Inoltro comunicazione e documentazione come da esito all’URP in data………….…………...………………………….

L’Addetto………………….……..		Il Responsabile del Procedimento………………….………...……

La presente richiesta è  evasa attraverso:
□ 	Comunicazione dell’esito dell’istanza e dell’eventuale rilascio, mediante copia, della documentazione richiesta avvenuta in data………………....a mezzo: 
□ Comunicazione postale                                      
□ fax                                                                                                                        
□ telefono  dell’esito dell’istanza     
□ eventuale appuntamento per visione           
	□ spedizione delle copie
□ 	Ritiro della documentazione elencata nella richiesta, come da accoglimento, il giorno ……………………………….
□ 	Presa visione della documentazione richiesta il giorno …………………………………………………..…………….

L’Addetto………………………..					                  Per ricevuta

 Il Richiedente……………………………...

Restituzione documentazione  al Responsabile del Procedimento  in data………………….

L’Addetto …………………..	                     Il Responsabile del Procedimento ……………………..………