Dichiarazione sostitutiva di certificazioni

(Art. 2 Legge n.15/1968 - art. 3, comma 3 e 10, Legge 127/97)

Il/la sottoscritto/a

Nato/a a

il

D I C H I A R A

1-	di essere nato a		il
2-	di essere residente
3-	di essere cittadino/a italiano/a
4-	di godere dei diritti politici
5-	di essere di stato civile:	a) celibe/nubile
		b) coniugato/a
		c) vedovo/a
		d) divorziato/a
6-	di essere tutt'ora vivente
7-	la nascita del/della figlio/a		avvenuta
8-	il decesso de coniuge, del padre,
	della madre, del figlio/a		avvenuta
	il

9-	La posizione agli effetti degli obblighi militari è la seguente:
10-	l'iscrizione nel
11-	lo stato di famiglia è il seguente:

	__________________________
(Data)	(Firma)*

* La firma non deve essere autenticata e la sottoscrizione non deve necessariamente avvenire davanti all'impiegato.