Autocertificazione di morte
(Art. 2 Legge n.15/1968 - art. 3, comma 3 e 10, Legge 127/97)
Il/la sottoscritto/a
Nato/a a il
D I C H I A R A
che
(Cognome e nome del defunto)
Nato/a a il
E' deceduto/a il
__________________________
(Data)
(Firma)*
* La firma non deve essere autenticata e la sottoscrizione non deve necessariamente avvenire davanti all'impiegato.