Autocertificazione di stato civile

(Art. 2 Legge n.15/1968 - art. 3, comma 3 e 10, Legge 127/97)

Il/la sottoscritto/a

Nato/a a

il

D I C H I A R A

DI ESSERE

 

a)	celibe / nubile
b)	coniugato/a con
c)	vedovo/a di
d)	divorziato/a

 

 

	__________________________
(Data)	(Firma)*

* La firma non deve essere autenticata e la sottoscrizione non deve necessariamente avvenire davanti all'impiegato.