ANATOMIA PATOLOGICA DEL RENE

Ø      Malattia glomerulari e renali

Ø      Glomerulo costituito da matassa di capillari anastomizzati tra loro e rivestite da due strati di epitelio. L’endotelio dei capillari e fenestrato con pori. L’endotelio dei capillari è rivestito dalla membrana basale, formata da diversi strati di lamine (laminina, proteoglicani, fibronectina) che a sua volta è pieno di processi pedicellari nella parte esterna separati tra loro dai spazi di filtrazione. L’epitelio viscerale accorpato all’endotelio capillare sui processi pedicellari. L’epitelio parietale riveste invece esternamente la capsula di bowman o glomerulo. Tra i due epiteli si forma lo spazio urinifero. Nella parte centrale del glomerulo tra i capillari c’è il mesangio, formato da cellule mesengiali, derivazione mesenchimale, reggono la struttura glomerulare, formano collagene e macrofagi. La filtrazione comprende una alta permeabilità per acqua e piccoli soluti. Molecole grandi e anioniche sono impermeabili, a causa delle dimensioni dei pori e della anionicità dei componenti della membrana

Ø      Patogenesi delle malattie glomerulari

Ø     Spesso la causa è un meccanismo immune (reazione anticorpo-antigene,complessi immuni, immunità cellulo mediata). Concentrazione di immunocomplessi nel glomerulo. Reazioni di anticorpi contro antigeni sulla parete glomerulare. Anticorpi citotossici sempre contro strutture della parete glomerulare

Ø      Nefriti da complessi immuni circolanti

Ø     Reazione di ipersensibilità III. Concentrazioni di immunocomplessi batteriche non renali nel mesangio, endoteli ed epiteli. Legame immunocomplessi e sistema del complemento. Infiltrazione leuocitaria. Danni endotelialie strutturali circostanti. Proliferazione cellule endoteliali, mesangiali ed epitelio parietale. Proliferazione monocitica da cellule mesangiali e infiltrato infiammatorio. Rimozione immunocomplessi per fagocitosi se si tratta di infiammazione di breve durata (acuta). Se l’antigene persiste i lquadro evolve verso una forma cronica

Ø      Nefriti da complessi immuni in situ

Ø     Reazione anticorpo contro antigini glomerulari. Anticorpi anti membrana basale glomerulare (meno del 5%). Si tratta di una malattia autoimmune (sindrome di Goodpasture). Evoluzione tragica con gravissimi danni glomerulari. Antigene è un componente del collagene tipo 4. Un’altra malattia autoimmune è la nefrite di heymann. Antigene dato dall’orletto a spazzola (proteina detta megalina dell’epitelio viscerale). Altre cause sono l’accumulo di sostanze non renali come prodotti batterici, DNA, immuno complessi

Ø      Glomerulonefriti da immunità cellulo-mediata

Ø     Cellule T sensibilizzate nel corso di una reazione immune cellulo mediata causa danni glomerulari. Testimoniato dall’assenza di qualsiasi tipo di accumulo precedentemente trattato.

Ø      Mediatori della lesione immune

Ø     I leucociti attivano il sistema del complemento (patogenesi). Il complemento produce fattori chemiotattici (C5a).Il complemento recluta neutrofili e monociti (pochi casi). I neutrofili degradano la membrana basale, producono radicali liberi che distruggono altre cellule e producono derivati dell’acido arachidonico che riducono la filtrazione glomerulare. Più spesso il colpevole è solo il sistema del complemento e non i neutrofili (complesso di attacco c5-c9 che distrugge epitelio e stimola il mesangio a produrre sostanze dannose). Le cellule mesangiali quindi formano macrofagi e monociti che liberano sostanze attive. Le piastrine presenti nella sede del danno producono prostalglandine e fattori di crescita. Alla luce di quello tratto si ha quindi il danno glomerulare. Viene meno la barriera glomerulare. Dimensione/cationicità. Quindi proteinuria e riduzione GFR (filtrazione glomerulare)

Ø      Sindromi e malattie glomerulari

Ø      La sindrome nefrosica

1.      Evento iniziale è una alterazione della parete capillare glomerulare. Nei bambini correleta ad una lesione primitiva renale (nefrosi lipoidea, GN membranosa, glomerulonsclerosi focale, GN membrano proliferativa). Negli adulti è associata ad una malattia sistemica LES,diabete, amiloidosi). Aumenta permeabilità alle proteine plasmatiche.      Si ha una proteinuria massiva. L’albumina plasmatica lascia il sangue ed entra nel filtrato glomerulare. Si ha quindi ipoalbuminemia. Ipoalbuminemia causa squilibrio di pressione osmotica e quindi riduzione liquido plasmatico e aumento liquidi interstiaziali. Si ha quindi edema generalizzato e quindi riduzione filtrato glomerulare. Viene stimolata dal surrene la produzione di aldosterone. Si ha quindi una ritenzione di acqua e sali da parte del rene aggravando l’edema (anasarca). L’ipoalbuminemia causa FORSE anche sintesi di lipoproteine epatiche o forse si crea un anormale trasporto di lipoproteine. Si ha anche  iperlipemia e lipiduria

Ø      Malattia a lesioni minime o nefrosi lipoidea

1.      Patogenesi misteriosa per assenza di un qualsiasi accumulo interno. Si pensa ad una disfunzione dell’immunità T cellulare che porta alla secrezione di una particolare citochina anomala responsabile del danno. Il danno consiste nella perdita dei pedicelli dell’epitelio viscerale. Consegue un anomalo passaggio di lipoproteine e loro accumulo nei tubuli contorti prossimali (nefrosi lipoidea). Frequentemente causa sindrome nefrosica nei bambini (malattia benigna). Risponde bene ai corticosteroidi causando spesso dipendenza. Le recidive sono molto frequenti. La malattia evolve raramente verso una insuficenza renale

Ø      Glomerulonefrite membranosa

1.      in associazioni a infezioni, tumori epiteliali, LES, farmaci,alimentazione. Accumulo di immunoglobuline(complesso immuni) tra gli epiteli. Si ha un ispessimento dell’endotelio capillare e della membrana basale. Nel 40 % dei casi si sviluppa proteinuria  e quindi evoluzione verso insufficenza  renale. Colpisce soggetti tra 30 e 50 anni

Ø      Glomerulosclerosi focale segmentale (10% di tutti i casi)

1.      Associazione virus HIV, eroina, altre nefropatie. Distruzione dell’epitelio viscerale glomerulare. Accumulo di proteine, lipidi e prodotti mesangiali. Sclerosi di alcuni segmenti di alcuni glomeruli (iuxtaglomerulare). In seguito si diffonde ai glomeruli corticoli. Collassamento membrana basale. Evolve verso sclerosi totale del glomerulo e del tubulo. Nel 50% dei casi si sviluppa insufficenza renale. Non risponde ai cortisteroidea

Ø      Glomerulonefrite membranoproliferativa

1.      Presenza di immunocomplessi ad antigine sconosciuto. Alterazione membrana basale ispessita. Proliferazione cellule glomerulari. Proliferazione cellule mesangiali. Infiltrato leucocitario. Ispessimento endotelio laminare capillari. Accumulo di componenti del complemento (c3) e immunoglobuline. Innesco di reazioni autoimmuni (ereditari). Ematuria ed proteinuria. Evoluzione sfavorevole verso insufficenza renale

Ø      La sindrome nefritica

1.      Esordio acuto. Associazioni con malattie sistemiche (LES) oppure malattie primitive (GN acuta proliferativa). Proliferazione cellule del glomerulo. Infiltrazione leucocitaria. Distruzione endotelio capillari. Fuoriuscita di globuli rossi e quindi presenza di ematuria. Alterazioni strutturali che causano riduzione filtrato glomerulare. Quindi modesta oliguria e azotemia. Liberazione di renina e ritenzione liquidi per ischemia renale. Quindi ipertensione . Proteinuria ed edema modesti

·   Glomerulonefrite acuta proliferativiva

1.      Causata da complessi immuni con antigeni esogeni ed endogeni (LES,batteri,ecc). Depositi di IgG e sistema del complemento sulla membrana basale. Proliferazione cellule mesangiali e d endoteliali e glomerulari diffusa. Infiltrato leucocitario (neutrofili e monociti). Malessere,febbre. Urine di color marrone scuro (ematuria). Nei bambini la situazione è meno grave. Negli adulti evolve verso cronicità

·   Glomerulonefrite rapidamente progressiva

·      Caratterizzata da rapida e costante perdita della funzionalità renale. Associata a grave oliguria. Se non tratta la morte interviene dopo alcune settimane. Sono tante le malattie dei reni che possono esserne la causa. Si denotano delle semilune all’interno dei glomeruli. Queste semilune vengono prodotte dall’epitelio parietale della capsula del Bowman. In parte anche da infiltrazione di monociti e macrofagi. La lesione è di natura immunologica. Si distinguono tre tipi di RPGN

·      Primo tipo detta malattia da anticorpi anti –GBM (25%)

Ø   Qui troviamo IgG sulla GBM.In alcuni casi anche C3.In concomitanza questi anticorpi reagiscono con gli alveoli polmonari causando anche emorragie polmonari (sindrome di Goodspasture).La plasmaferesi è una tecnica che permette di ripulire il sangue da quei anticorpi e quindi migliorare le condizioni

·      Secondo tipo dipende dai complessi immuni (25%).

o     È una complicanza di una comune nefrite da complessi immuni.Qui la plasmaferesi non serve a niente

·      Terzo tipo detta pauci-immune (50%)

Ø   Si ha assenza anticorpi anti GBM e complessi immuni.Spesso hanno nel sangue autoanticorpi contro il citoplasma dei granulociti neutrofili (ANCA) à vasculiti.Ecco quindi la poliarterite nodosa e la granulomatosi di Wegener.Risultato è una grave lesione glomerulare

·      Reni sono ingrossati e mostrano petecchie emorragiche sulla corticale.Possono presentare trombosi e necrosi interna.Proliferazione del mesangio.Classico invece è la proliferazione dell’epitelio parietale della capsula di Bowman in concomitanza dell’arrivo di monociti e macrofagi .È così che si formano le semilune.Queste semilune obliterano lo spazio capsulare e comprimono il glomerulo.Le semilune sono circondate da fibrina.Col tempo molte semilune vanno incontro a sclerosi.Nel 90% dei casi il paziente diventa anefrico e ha bisogno di dialisi  cronica o trapianto.La prognosi dipende dal numero di semilune

·   Nefropatia a IgA o malattia di Berger

·      Colpisce di solito giovani che hanno avuto una infezione aspecifica alle alte vie aeree.È la malattia più comune del mondo.Compare ematuria transitorie e recidivante.Anche dolore lombare.Si ha deposizione di IgA (secrezioni mucose) nel mesangio.Queste persone hanno nel sangue molti complessi immuni con IgA.Si tratta di una alterazione genetica del sistema immunitario che risponde a infezioni polmonari e gastro intestinali producendo troppi IgA.Tutti gli IgA e i complessi conseguenti si ammassano nel mesangio.Qui si attiva il sistema del complemento che distrugge il rene.Nel mesangio si forma un infiltrato infiammatorio.Il mesangio stesso si ingrossa.Addirittura si possono formare anche qui semilune.Clinicamente nei bambini la malattia ha un decorso benigno.Invece negli adulti è progressiva

·   Nefriti ereditarie

Ø      Glomerulonefriti croniche

-         Malattie tubulari e interstiziali

Ø      Nefriti tubulo interstiziali

Ø      Pielonefrite acuta

·      Batteri sono i responsabili di questa infiammazione abbastanza frequente.Colpiti sono rene e pelvi renale.Spesso in concomitanza a infezioni delle vie urinarie inferiori.Batteri protagonisti sono l’escherichia coli, proteus e klebsiella.Questi batteri raggiungono il rene sia per via ematica o dalle vie urinarie, quest’ultima la più frequente.Il cateterismo predispone altamente a questo tipo di infezione.Più colpite sono le donne che hanno un’uretra molto più breve.La mucosa vescicale ha proprietà antisettiche, ma quando questa si altera allora permette la permanenza di batteri.Dalle mucose vengono secrete di solito le IgA, ma ci sono casi in cui questo non succede.I batteri si moltiplicano nella vescica e poi risalgono verso i reni.Problemi poi agli orifizi vescico ureterali permettono il refflusso.Colpiti possono essere tutte e due i reni.Il rene normale o più grosso mostra diversi focolai di ascessi gialli nel parenchima renale causati da necrosi.Prima la flogosi purulenta riguarda l’interstizio ma poi anche il tubulo.Neutrofili si muovono attraverso i tubuli collettori e poi compaiono anche nelle urine.Quando il parenchima si riempie di essudato purulento di parla di pionefrosi.La situazione peggiora se compare una papillite necrotizzante, che distrugge le papille renali.Anche la vescica è interessata logicamente e questa presenta cistite.Clinicamente compare improvvisamente dolore al finaco.Poi anche brividi, febbre e malessere.Nelle urine compaiono batteri.Anche senza una terapia antibiotica la malattia ha un decorso benigno.La fase sintomatica non dura più di una settimana.Solo la comparsa di papille necrotizzanti peggiorano il quadro

Ø      Pielonefrite cronica

·      Una flogosi costante che nel tempo porta alla formazione di cicatrici.Nel tempo l’intera struttura renale subisce deformazioni.Compare anche insufficenza renale cronica

§     Pielonefrite cronica ostruttiva

·      Ogni ostruzione porta ad una infiammazione cronica.Poi si ha un processo fibrotico e porta a pielonefrite cronica

§     Nefropatia da reflusso

·      Molto comune come pielonefrite cronica.Si ha un refflusso congenito di flusso urinario dalla vescica all’uretere.E poi riversamento nel rene.Questo causa cicatrizzazione del rene e quindi insufficenza renale.Possono essere colpiti tutte e due i reni.La cicatrizzazione avviene attraverso un processo sclerotico.Per questo è conosciuta anche come pielonefrite sclerosante.Inoltre i due reni subiscono deformazioni fibrotisi non omogenei.Questi processi sclerotici causano appiattamento delle papille e deformità dei calici renali.Nel rene un infiltrato infiammatorio formato da linfociti, plasmacellule e neutrofili.Retrazione dei tubuli e deformazione degli epiteli interni.Alterazioni vascolari interne.Clinicamente si procede verso una insufficenza renale

Ø      Necrosi tubulare acuta

Ø      Malattie dei vasi sanguigni

Ø      Nefrosclerosi benigna

Ø      Ipertensione maligna

Ø      Microangiopatie trombotiche

-         Malattie cistiche renali

§     Cisti semplici

§     Malattia policistica renale autosomica dominante

§     Malattia policistica renale

-         Patologia da ostruzione del flusso renale

§     Urolitiasi

§     Idronefrosi

-         Tumori

Ø      Carcinomi a cellule renali

Ø      Definito normalmente carcinoma renale.Rappresenta il 85% di tutti i tumori maligni.Rappresenta il 2% di tutti i tumori nell’adulto.Colpisce più maschi anziani.Il fumo di sigaretta è una bella condizione.Ma anche cause ereditarie e quindi predisposizione sono importanti.Avere un emangioblastoma del sistema nervoso predispone pure (sindrome di Hippel-Lindau).Questo tumore dipende da mutazioni sul cromosoma 3 geneVHL.Quindi il gene VHL ha connessioni con il carcinoma renale.Quando viene diagnosticato la neoplasia ha già dimensioni di 3-15 cm .Si tratta di una neoplasia sferica e si può trovare dovunque nel rene.La neoplasia è ben circoscritta anche se poi si notano propaggini che invadono il parechima circostante.Adiacente alla neoplasia si notano piccoli noduli satellite, indice di aggressività.Il tumore invade l’epitelio dei tubuli collettori e svillupparsi entro i calici e le pelvi.Poi penetra nella vena renale e cresce come un cordone serpentiforme.Giunge fino alla vena cava inferiore e addirittura fino all’atrio destro del cuore.Raramente si porta sul grasso perirenale e sul surrene.Il tumore è formato da cellule vacuolizzate contenenti lipidi e glicogeno dette cellule chiare.E cellule granulari simili all’epitelio tubulare che vanno da cellule normali a cellule completamente anaplastiche con mitosi frequenti e cellule giganti.Lo stroma è scarso ma molto vascolarizzato.Clinicamente nel 50% dei casi compare ematuria macroscopica.Quando il tumore è grande si ha dolori al fianco e il tumore forma una massa palpabile.Sintomi sistemici sono febbre di lunga durata e policitemia (aumento eritrociti).La policitemia è dovuta al fatto che il carcinoma produce eritropoietina.Spesso il tumore rimane silente e poi si manifesta quando ha già metastatizzato.Le sedi preferite di metastasi sono i polmoni e le ossa

Ø      Tumore di Wilms

Ø      Colpisce raramente adulti ma spiù spesso bambini sotto  i 10.Si tratta infatti del più importante tumore dell’infanzia.Il tumore colpisce cellule di derivazione mesodermica (tra ecto e endo d.).(dal mesoderma si sono formati tutti i connettivi, ossa, muscoli, sangue).le cause sono tanti, dalla comparsa sporadica alla comparsa predisposta.il cromosoma 11 viene menomato con perdita del gene oncosoppressore WT1

Ø      Tumori della vescica e dei tubuli collettori

Ø      Le vie urinarie dalla pelvi all’uretra sono formati da epitelio di transizione.I tumori che ne origino sono molto simili.I tumori della vescica sono molto pericolosi, più pericolosi di quelli renali.Tumori dell’uretere causano obliterazioni con conseguente effetto di congestione renale.I papillomi sono tumori benigni della vescica.Abbastanza rari e formati da epitelio di transizione ben differenziato molto simile al normale.Questi papillomi possono essere tolti chirurgicamente e non recidivano.Poi ci sono i carcinomi a cellule di transizione.Questi possono essere estremamente differenziate e quindi simili ai papillomi oppure anaplastici e quindi anche molto invasivi.Questo carcinoma può essere piano oppure avere papille.Per la loro conformazione si distinguono 4 tipi di tumore allora

·      Papilloma carcinoma papillare NON INVASIVO  à

·      Carcinoma papillare INVASIVO

·      Carcinoma piano NON INVASIVO  à

·      Carcinoma piano INVASIVO

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