Il paziente diabetico può andare incontro a dei problemi clinici sia di tipo acuto, sia cronico, cioè dopo molti anni dell'inizio della malattia. In termini medici questi problemi vengono denominati complicanze della malattia diabetica, ed impegnano il sistema sanitario per la loro prevenzione e terapia. Il buon controllo metabolico, è mirato proprio alla prevenzione delle complicanze acute e croniche.
In questa sezione ci interesseremo delle complicanze acute.
L'insorgenza di complicanze acute nel diabete è spesso un'indicazione al ricovero del paziente in ambiente ospedaliero, dove vi è la possibilita di seguire momento per momento l'evoluzione clinica.
Utilizzando il parametro della glicemia, possiamo distinguere le complicanze acute in iperglicemiche (forti elevazioni della glicemia) ed ipoglicemiche (abbassamenti gravi della glicemia).
Complicanze iperglicemiche
Chetoacidosi diabetica - Coma chetoacidosico
Sono l'espressione di un grave squilibrio metabolico, che attiva la formazione di composti acidi tossici, i corpi chetonici, il cui livello aumentato è una delle alterazioni riscontrate in questo quadro clinico. Colpisce diabetici del tipo 1, mentre nel tipo 2 è un evento molto raro ed indicativo di una severa alterazione metabolica.
Formazione di corpi chetonici
La mancanza di utilizzazione, a causa della carenza di insulina, del glucosio circolante, che si fa molto elevato, attiva la via metabolica di ossidazione degli acidi grassi, estratti dai trigliceridi nei depositi di grasso corporeo. In altre parole le cellule, non potendo utilizzare il glucosio a fini energetici, iniziano a bruciare i gli acidi grassi. Ma il processo si svolge in maniera alterata: se non c'è disponibilità di glucosio dentro le cellule, anche i grassi non vengono metabolizzati completamente. Prodotti di questo errato metabolismo vengono a "condensarsi" formando prodotti tossici per l'organismo, i cosiddetti corpi chetonici (acido acetacetico, acido beta-idrossibutirrico, acetone), che provocano il quadro di acidosi. (diminuzione del pH).
I pazienti che vanno incontro a chetoacidosi presentano un corteo sintomatologico eclatante:
la glicemia è elevata e determina la poliuria e la polidipsia (vedi sezione “I Sintomi”). Se la glicemia supera i valori di 500 mg/dl vi è una notevole eliminazione di glucosio con le urine accompagnata dalla perdita di acqua per effetto osmotico: si ha quindi disidratazione e il paziente si presenta con secchezza della cute e delle mucose (lingua, labbra). Vi è anche riduzione della pressione arteriosa ed aumento della frequenza cardiaca (tachicardia).
E' frequente che si abbia uno stato di nausea con vomito e dolore addominale e compare, per l'eliminazione dei corpi chetonici con le vie respiratorie, un caratteristico odore dell'alito (alito acetonemico o come di odore di "frutta marcia"). A questi sintomi si accompagna la sensazione di profonda debolezza muscolare che sfocia, negli stadi più gravi, in uno stato confusionale (torpore e coma).
Attualmente, con i programmi di educazione del paziente diabetico che sempre si accompagnano alla diagnosi di questa malattia, l'insorgenza della chetoacidosi si è molto ridotta. I casi sono molto più frequenti nei diabetici di vecchia data. Le cause responsabili di questa complicanza acuta sono:
carenza insulinica - pazienti non ancora diagnosticati, interruzione volontaria della terapia, malattie intercorrenti che aumentino il fabbisogno insulinico soprattutto episodi infettivi acuti (cistiti, polmoniti etc.)
Coma iperosmolare
E' questa una complicanza acuta del diabete più rara, che insorge prevalentemente in diabetici di tipo 2 in età avanzata. Tale complicanza è di solito scatenata da una malattia infettiva intercorrente dalla sospensione della terapia, dall'uso incontrollato di farmaci che aggravano l'iperglicemia (diuretici o cortisonici).
L'iperglicemia è molto grave, oltre i 600 mg/dl (a volte oltre 1000 mg/dl) e la sintomatologia è caratterizzata da anoressia e vomito, tachicardia, riduzione della pressione arteriosa, compromissione dello stato mentale che va dalla confusione al coma.
La grave poliuria, come abbiamo già visto è responsabile della disidratazione.
La complicanza è molto grave e necessita di immediata ospedalizzazione, per i pericoli immediati che possono insorgere a causa della disidratazione e degli elevatissimi livelli glicemici.
Complicanze ipoglicemiche
Ipoglicemie acute - Coma ipoglicemico
Sono entrambi manifestazioni di una grave riduzione della glicemia, al di sotto di 60 mg/dl (30-60 mg/dl). L'organismo ha bisogno di mantenere un livello di glucosio circolante adeguato, specie per il fatto che alcuni organi, come il cervello, utilizzano questo zucchero come carburante "esclusivo". Non è un caso che le gravi riduzioni della glicemia esitano principalmente in manifestazioni di tipo neurologico.
Il bilancio tra il glucosio circolante e l'insulina disponibile viene alterato da situazioni come lo stress, il vomito, un'attività fisica inconsueta, la mancanza di alimentazione (ritardo dell'ora del pasto, nausea). Vi può essere un'eccessiva assunzione di insulina o di ipoglicemizzanti orali in rapporto al quantitativo di cibo ed attività fisica. Un tempo l'errore di dosaggio, con le insuline pronta e lenta da miscelare insieme, era più frequente: oggi l'uso di miscele già preparate e delle pratiche penne per iniettarle ha ridotto notevolmente la possibilità di tale errore.
Altre cause di squilibrio che conducono all'ipoglicemia sono: la variazione della risposta all'insulina rispetto alla terapia durante il ricovero o extra-ospedaliera (abitualmente la quantità di insulina somministrata in un trattamento intraospedaliaro può essere eccessiva quando il paziente viene poi dimesso), la falsa sicurezza che possono dare gli ipoglicemizzanti orali (il paziente assume più pillole, magari dopo pasti abbondanti, per "recuperare" lo strappo alla regola), la presenza di malattie epatiche o renali, che alterano il processo di "smaltimento" del farmaco orale e ne prolungano l'azione ipoglicemizzante.
A prescindere dalla causa scatenante, i segni più caratteristici dell'ipoglicemia acuta sono:
- senso di fame improvvisa, sudorazione profusa, fredda e senza apparente motivo, tachicardia, tremore diffuso
- dolori addominali, associati o no a diarrea, formicolii alle labbra, contrazione di muscoli isolati sotto forma di tic, annebbiamento o sdoppiamento della vista, cefalea, confusione mentale
Questo corteo di sintomi è generato da due fattori: le prime manifestazioni sono dovute ad una reazione dell'organismo che cerca di contrastare l'ipoglicemia attivando la produzione di ormoni controregolatori iperglicemizzanti (catecolamine, cortisolo), mentre i sintomi più avanzati a carico del sensorio sono il risultato di una sofferenza cerebrale generata dall'ipoglicemia.
A volte i sintomi sono più sfumati, insidiosi, ed è importante che i familiari o le persone a contatto con il diabetico siano istruiti a riconoscerli. Il paziente può manifestare uno stato di agitazione psicomotoria, con irascibilità del carattere e cambiamenti inspiegabili dell'umore, può presentarsi come assorto, poco rispondente alle sollecitazioni dell'ambiente, pur mantenendo la capacità di eseguire movimenti semiautomatici come guidare o eseguire lavori poco impegnativi.
Alla prima evidenza dei sintomi riportati è necessario introdurre circa 20 grammi di zucchero che possono essere assunti come: due zollette di zucchero con latte o acqua, 40 g di cioccolata, un cucchiaio di miele, un succo di frutta. Se i sintomi sono più lievi si possono introdurre zuccheri a lento assorbimento, contenuti nel pane, nella frutta, in due-tre biscotti. Non bisogna mai assumere bevande alcooliche che aggraverebbero le crisi ipoglicemiche.
Lo stato di ipoglicemia viene in genere avvertito dal soggetto con un certo anticipo, ma i sintomi non devono mai essere sottovalutate in quanto prima o poi è possibile che si manifestino direttamente nella forma più grave, il coma, senza alcun avvertimento. Anche la mancanza di un adeguato trattamento può esitare in un aggravamento dei sintomi: il paziente, dapprima vigile anche se scontroso ed offuscato, diviene pallido, completamente bagnato di sudore, le pupille si presentano ristrette (miosi) e possono essere presenti contrazioni muscolari diffuse che simulano un quadro epilettico. E' necessaria l'immediata ospedalizzazione del soggetto per l'infusione di soluzioni di glucosio atte a normalizzare velocemente i livelli della glicemia al fine di evitare i danni cerebrali.
Abbiamo visto che finché il paziente è cosciente può assumere zuccheri a rapido assorbimento ed arrestare la crisi. Se invece il paziente non è più vigile sarebbe molto utile avere a disposizione una fiala di glucagone (un farmaco iperglicemizzante) iniettabile sottocute come si usa per l'insulina: questa sostanza, determinando una liberazione immediata delle scorte di glucosio dal fegato, può risolvere una grave crisi ipoglicemica. Da qui il suggerimento di tenere a disposizione in casa 1 fiala questo farmaco.
