LA CONTRACCEZIONE

Come per altri argomenti che compaiono su questo periodico, anche nel caso della contraccezione voglio evitare di procedere unicamente con un'esposizione sistematica elencativa, come invece viene fatto molte volte su altre fonti di informazione.

Intendo quindi procedere anche in senso inverso, cioè in senso clinico-pratico, partendo dalle diverse tipologie di pazienti e di problematiche e da queste arrivando al metodo contraccettivo generalmente più appropriato nei vari casi (questo secondo procedimento viene affrontato più avanti in questa pagina).

Procedimento questo assai vantaggioso per capire l'effettiva applicabilità dei metodi sui singoli individui, pur se con un'avvertenza: le indicazioni che qui verranno fornite non possono necessariamente essere soddisfacenti per l'intero universo femminile. Vi saranno cioè molte donne o coppie che non riusciranno a rientrare esattamente nelle categorie qui usate e che abbisogneranno di un consulto specialistico più articolato, che approfondisca ulteriori dettagli clinici personali.

Tuttavia, pur tenendo conto di tale limite, del resto ineluttabile quando si parla di medicina "a distanza", ritengo che l'approccio clinico-pratico alla medicina sia nettamente più proficuo rispetto a quello elencativo sistematico.

METODI CONTRACCETTIVI

Cominciamo col dire che nella scelta di un metodo contraccettivo interagiscono fra loro in diversa misura diversi fattori personali di ogni donna, che sono l'età, eventuali gravidanze e parti nel passato, connotati ed esigenze psicosessuali e psicosociali, abitudini di vita (fumo, esercizio fisico ecc.), eventuali malattie croniche o acute concomitanti.

Inoltre occorre tenere presente che il metodo contraccettivo ideale non esiste ancora: cioè non esiste ancora un metodo che contenga insieme tutte queste caratteristiche: efficacia (E), sicurezza (S), accettazione del metodo, comodità e semplicità d'uso o di applicazione (A), reversibilità, ossia garantito ritorno alla fertilità (R). Ogni metodo oggigiorno a disposizione possiede da una a tre buone caratteristiche, ma non risultano mai tutte e quattro soddisfacenti.

In generale, i metodi contraccettivi più efficaci, facilmente utilizzabili e indipendenti dai rapporti sessuali (pillola, IUD) sono quelli che con maggior frequenza si accompagnano ad effetti collaterali e complicanze. Al contrario i metodi che garantiscono un minor impatto in termini di effetti indesiderati sono quelli gravati da tassi di fallimento più elevati e richiedono più attenzione, costanza e meticolosità nell'uso (condom, metodi naturali). Discorso a parte naturalmente per i metodi di sterilizzazione, i quali, se è vero che sono altamente efficaci e privi di effetti collaterali, tuttavia sono anche metodi irreversibili e quindi non rientrano fra i metodi contraccettivi in senso stretto.

Per tutti questi motivi la scelta del metodo deve essere ragionata tra medico e paziente in base ai fattori personali e alle peculiarità proprie di ogni contraccettivo.

Vediamo brevemente le caratteristiche dei vari metodi contraccettivi, usando anche la legenda E, S, C, R come appena indicato. Iniziamo a trattare l'argomento con l'approccio elencativo sistematico per poi passare all'approccio clinico-pratico.

CONTRACCEZIONE ORMONALE: 1 un estrogeno (etinilestradiolo) associato ad un progestinico assunti sotto forma di pillola, cerotto, anello vaginale, o (non diffusi in Italia) impianti sottocutanei; 2 pillola con solo progestinico (che in Italia è poco prescritta).

Il meccanismo d'azione dei preparati ormonali è senz'altro molteplice e può delinearsi in maniera di volta in volta imprevedibile attraverso:

 a) blocco dell'ovulazione;

 b) alterazione della motilità tubarica;

 c) modificazione del muco cervicale, nel senso di una maggiore impenetrabilità agli spermatozoi;

 d) alterazione dell'ambiente uterino ai fini dell'impianto dell'embrione,

con la possibilità che anche due o più di questi meccanismi agiscano allo stesso tempo.

Tenendo conto di questi meccanismi, quelli b) e d) si presentano come potenzialmente abortivi qualora agissero da soli; tuttavia i meccanismi prevalenti sembrano essere fondamentalmente l'a) e secondariamente il c), escludendo così nella stragrande maggioranza dei casi l'abortività del metodo, seppur questa rimanga teoricamente sempre possibile.

Diverso si presenta il discorso per i preparati ormonali impiegabili quale "pillola del giorno dopo", entro 72 ore da un rapporto sessuale non protetto. In tal caso, il preparato ormonale va considerato con valenza prevalentemente abortiva, in quanto risulta nettamente più probabile che esso agisca solo a seguito della fecondazione e quindi a seguito della formazione dell'embrione in una tuba.

E elevata. L'efficacia è quasi assoluta, a patto di non incorrere in dimenticanze di assunzione della pillola.

S non completa. Non vi è completa sicurezza a causa di controindicazioni e possibili effetti collaterali:

Controindicazioni all'uso della pillola (cioè condizioni che, se presenti in una donna, non devono far scegliere la pillola come contraccettivo):

- Gravidanza o allattamento in atto (durante l'allattamento è ammesso solo l'uso di 2).

- Emicrania (potrebbe avere un peggioramento, soprattutto con 1).

- Storia personale, o anche solo familiare non approfondita, di trombosi venose (vene delle gambe, vene pelviche, embolia polmonare).

- Età superiore ai 40 anni o anche superiore a 35 anni se trattasi di donna forte fumatrice (>10-15 sigarette al giorno): l'età e il fumo aumentano il rischio trombotico appena citato.

- Malattie croniche del fegato con ridotta funzionalità epatica (epatite cronica attiva, cirrosi epatica).

- Tumori già diagnosticati, soprattutto se estrogeno-dipendenti come molti tumori della mammella.

- Ipertensione, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, diabete, obesità, rappresentano controindicazioni non assolute ma di cui occorre tener conto nella valutazione clinica globale della paziente che richiede la contraccezione.

Effetti collaterali e complicanze (cioè condizioni che non preesistono all'uso della pillola, ma che possono comparire durante l'uso stesso):

- Cefalea o emicrania.

- Lieve aumento di peso corporeo da ritenzione di liquidi.

- Senso di tensione mammaria.

- Irregolarità mestruali (metrorragie, amenorrea), soprattutto con l'uso di 2 o con l'uso di preparazioni 1 più recenti, a basso dosaggio estrogenico.

- Complicanze vascolari, soprattutto se preesiste qualcuna delle controindicazioni relative viste sopra (fumo, ipertensione, diabete, obesità, iperlipidemia).

La contraccezione ormonale ha alquanto ridotto il peso di certe controindicazioni, effetti collaterali e complicanze, da quando sono state introdotte le moderne pillole a basso dosaggio estrogenico e contenenti progestinici a ridotto effetto androgenico.

La pillola contraccettiva riserva inoltre anche dei vantaggi:

- allevia la dismenorrea, cioè il dolore mestruale, nelle donne che ne soffrono;

- riduce il rischio di tumori ovarici e dell'endometrio uterino, mentre al contrario vi è ancora incertezza riguardo la possibile insorgenza di un tumore della mammella dopo l'uso della pillola per più di un decennio.

A buona. Si può ritenere la contraccezione ormonale abbastanza ben accettata dalle donne, comoda e facile da usare. E' importante non dimenticare l'assunzione giornaliera della pillola per i classici cicli di 21 giorni con successiva sospensione.

R buona. E' garantito il ritorno alla fertilità dopo l'interruzione della contraccezione ormonale, con l'eccezione di una possibile amenorrea post-pillola anche di alcuni mesi che alcune donne potranno sperimentare. Non vi è comunque una correlazione tra la durata dell'uso della pillola e la possibile insorgenza e durata dell'amenorrea post-pillola.

Anche per questo va pertanto sicuramente affermato con chiarezza che durante l'uso della contraccezione ormonale non vi è alcuna necessità di programmare dei periodi di sospensione. Le presunte giustificazioni di tali sospensioni con il "lasciar riposare le ovaie" o con considerazioni similari sono delle falsità da avversare con fermezza. Non è raro il caso che, proprio durante inutili periodi di sospensione, alcune donne abbiano avuto delle gravidanze indesiderate.

DISPOSITIVO CONTRACCETTIVO INTRAUTERINO 3, detto anche IUD (Intra-Uterine Device) o spirale:

si tratta di un dispositivo di plastica generalmente a forma di T, con l'aggiunta di un materiale metallico (rame) o di un presidio farmacologico (un progestinico come il levonorgestrel) quale rivestimento del braccio lungo della T.

Il meccanismo d'azione è fondamentalmente basato sulla "irritazione" della mucosa uterina da parte del dispositivo che viene ad agire come corpo estraneo all'interno della cavità endometriale. Tale irritazione della mucosa ha come scopo di impedire l'annidamento nell'utero dell'ovulo già fecondato (embrione) proveniente da una tuba. L'irritazione viene potenziata da materiali di rivestimento come il rame, oppure la presenza di un progestinico tende anche in via farmacologica ad impedire la trasformazione della mucosa per l'accoglimento dell'embrione.

Tenendo conto di questo meccanismo d'azione, lo IUD va senz'altro considerato, alla stregua della "pillola del giorno dopo", come metodo di intercezione della gravidanza e pertanto come metodo ad azione abortiva sull'embrione già formatosi.

Nel caso particolare dello IUD al levonorgestrel è pensabile, in associazione ad un meccanismo meramente irritativo, anche un'azione farmacologica potenzialmente in grado di modificare l'ambiente mucoso utero-tubarico o la composizione del muco cervicale. Per questo tipo di IUD può essere pertanto ammesso un teorico meccanismo contraccettivo non esclusivamente abortivo.

E alta. L'efficacia è alta malgrado sia inferiore a quella garantita dalla contraccezione ormonale. In primo luogo, per garantire l'efficacia, è necessario che l'operazione di inserimento del dispositivo nell'utero sia conforme a quanto indicato nel foglietto illustrativo della ditta produttrice.

S non completa. Non vi è completa sicurezza, sebbene superiore a quella della contraccezione ormonale, a causa di alcune controindicazioni e possibili effetti collaterali:

Controindicazioni all'uso dello IUD (cioè condizioni che, se presenti in una donna, non devono far scegliere lo IUD come contraccettivo):

- Gravidanza in atto.

- Donna nullipara, soprattutto se giovane. L'utero che non ha mai accolto una gravidanza non presenta solitamente la migliore condizione anatomica per inserire correttamente il dispositivo. Inoltre in questo tipo di paziente sono più frequenti gli effetti collaterali e le complicanze dello IUD.

- Storia personale di menorragia o menometrorragie (mestruazioni abbondanti e/o perdite ematiche intermestruali), tranne che con lo IUD al levonorgestrel.

- Storia personale di malattia infiammatoria pelvica.

- Gravidanza extrauterina tubarica nel passato.

- Ipoplasia uterina (utero piccolo costituzionalmente).

Effetti collaterali e complicanze (cioè condizioni che non preesistono all'uso dello IUD, ma che possono comparire durante l'uso stesso):

- Inserimento non corretto del dispositivo, con possibilità di espulsione spontanea, mancata efficacia contraccettiva, perforazione dell'utero (rara).

- Menorragie o menometrorragie (abbastanza frequenti tranne che con lo IUD al levonorgestrel): lo IUD, comportandosi da corpo estraneo, determina "irritazione" dell'endometrio con mestruazioni più abbondanti o perdite atipiche.

- Malattia infiammatoria pelvica, quella che dagli anglosassoni è definita comunemente PID (Pelvic Inflammatory Disease), costituita da un interessamento infiammatorio-infettivo delle tube che può evolvere con esiti cicatriziali ed occlusione tubarica (infertilità): il dispositivo ed il suo meccanismo irritativo rappresentano in questo caso un tramite facilitante l'attecchimento e la risalita nelle tube dei germi patogeni responsabili.

- Aumentata incidenza di gravidanza extrauterina tubarica, verosimilmente in conseguenza di un'alterazione dell'ambiente utero-tubarico favorente l'arresto intratubarico dell'embrione nel corso della sua fisiologica discesa che culmina con l'annidamento nella mucosa uterina.

Lo IUD può peraltro considerarsi vantaggioso quando si tratti dello IUD al levonorgestrel impiegato in una donna con menometrorragie, anche importanti, come ad esempio quelle che accadono in premenopausa: in tal caso il progestinico di cui è caricato il dispositivo (appunto il levonorgestrel) può consentire di ottenere, oltre all'azione contraccettiva, anche un efficace effetto curativo, del tutto simile o anche migliore di quello che più tradizionalmente si ottiene grazie all'uso ciclico di un progestinico per via orale.

A media. Si può ritenere lo IUD un metodo comodo nel senso che, a fronte di un'operazione di inserimento accettabilmente fastidiosa, garantisce l'efficacia contraccettiva per almeno 5 anni, liberando la donna e la coppia da ogni altro pensiero al proposito. A fronte di questa elevata comodità d'uso, l'accettazione del metodo è molto più bassa poiché molte donne vedono nello IUD un metodo piuttosto cruento.

R alta. E' garantito il ritorno alla fertilità subito dopo l'estrazione dello IUD, salvo ovviamente nei rari casi di PID (vedi sopra: effetti collaterali) esitata in occlusione tubarica.

METODI DI BARRIERA 4, costituiti teoricamente dal condom (profilattico), applicabile dal maschio, e dal diaframma, applicabile dalla femmina. Praticamente però in Italia l'uso del diaframma (combinato con crema spermicida) non ha trovato molto consenso e diffusione a differenza di quanto accaduto in altri Paesi europei o americani, probabilmente per una minor disposizione culturale e pertanto una minor dimestichezza da parte delle donne a "maneggiare" l'interno della propria vagina, per realizzare l'applicazione ottimale del dispositivo.

Parlando di metodi di barriera intenderemo pertanto sempre il condom.

E media. Il fatto che l'efficacia del condom non risulti molto elevata e il fatto che essa risulti anche molto variabile (4-20% di fallimenti) nelle statistiche di popolazione forse dipende più che altro da un cattivo uso del dispositivo piuttosto che dal reale fallimento della barriera. E' pertanto molto importante che ogni volta che si intenda usare questo metodo si seguano scrupolosamente le istruzioni, che si trovano anche incluse nelle confezioni in commercio. Essenzialmente il profilattico andrebbe applicato già dall'inizio del rapporto, a pene asciutto, mantenuto per l'intera durata del rapporto, estratto e gettato subito dopo l'eiaculazione.

S alta. La sicurezza è molto elevata non essendoci praticamente controindicazioni o effetti collaterali, salvo quelli legati ad un'eventuale allergia al lattice di gomma, materiale di cui è costituito il condom.

Inoltre bisogna ricordare che i metodi di barriera sono gli unici metodi che affiancano alla contraccezione una buona protezione nei confronti delle malattie sessualmente trasmissibili.

A media. Vi è molta variabilità individuale tra la popolazione maschile, ma anche femminile, nell'accettazione di questa modalità contraccettiva, tuttavia globalmente possiamo considerarla come buona, specialmente quando l'attività sessuale della coppia che la usa non prevede una frequenza elevata di rapporti.

R assoluta. Il ritorno alla fertilità della coppia è ovviamente assicurato ogni volta in cui non si utilizzi alcuna barriera.

METODI NATURALI 5, basati sulla consapevolezza, da parte della donna, dei periodi fertili e non fertili del ciclo sessuale; tale consapevolezza deriva dall'autosservazione della presenza o dell'assenza di certi sintomi e segni corporei indicativi dell'ovulazione.

Usare i metodi naturali significa oggigiorno combinare le informazioni derivanti dal calendario (metodo Ogino-Knaus), con le informazioni derivanti dall'osservazione del muco cervicale (metodo Billings), con le informazioni derivanti dalla misurazione della temperatura basale. Il metodo che deriva dalla combinazione di tutte queste informazioni ed eventualmente di altri sintomi e segni minori è denominato metodo sintotermico. Non fa parte degli scopi di questa prima pagina dedicata alla contraccezione descrivere i dettagli di queste osservazioni, per le quali si rimanda a pubblicazioni specifiche.

E molto variabile, comunque medio/bassa (10-30% di fallimenti). L'efficacia non alta è dipendente dalla variabilità interindividuale e intraindividuale del ciclo sessuale femminile e dei sintomi e segni che lo accompagnano, nonché dalla costanza, dalla bravura e dall'esperienza della donna nell'autoesaminarsi. Vi è da riconoscere peraltro che coppie molto motivate verso questo tipo di contraccezione, in particolar modo dove non vi sia una marcata irregolarità dei cicli mestruali, possono raggiungere percentuali di fallimento molto basse.

S molto alta, ma non assoluta come si sarebbe portati a pensare. Ovviamente il metodo non presenta effetto collaterale alcuno, ma occorre considerare quale controindicazione la situazione di donne o coppie dove, per gravi ragioni (deficit psico-intellettivi, particolari patologie gravi, particolari condizioni socio-economico-familiari, precedente ricorso all'interruzione volontaria di gravidanza), sia necessaria e auspicabile una contraccezione molto rigorosa, a tasso di fallimento molto basso.

A medio/bassa. Il costante impegno richiesto per la rilevazione quotidiana dei segni corporei rende non molto accettabile il metodo sintotermico da parte della popolazione femminile. Inoltre, mentre alcune coppie trovano nei metodi naturali un ulteriore mezzo con il quale migliorare la comunicazione al loro interno, vi sono altre coppie che accusano questi metodi di togliere spontaneità ai rapporti.

R assoluta. La fertilità non viene mai meno, volendo, durante l'uso del metodo sintotermico.

STERILIZZAZIONE VOLONTARIA 6, che consiste nella legatura e sezione delle tube nella femmina e (meno frequentemente) nella vasectomia nel maschio.

E quasi assoluta. L'interruzione delle vie anatomiche di passaggio dei gameti e dell'embrione rende intuitivamente molto scarsi i fallimenti.

S molto alta. Gli unici rischi sono quelli connessi all'intervento chirurgico necessario per la realizzazione della metodica.

A non quantificabile, poiché troppo dipendente dall'indicazione. Ossia dove vi è buona indicazione vi è anche ottima accettazione, dove invece non vi è sufficiente indicazione non vi può essere alcuna accettazione data l'irreversibilità della metodica.

R pressoché assente. La sterilizzazione volontaria, sia nel maschio che nella femmina, va considerata assoluta e permanente, poiché i metodi microchirurgici per cercare di ripristinare la fertilità sono spesso destinati a fallire.

INDICAZIONI ALLA SCELTA DEL METODO CONTRACCETTIVO

E' a questo proposito che si applicano i limiti di cui si è già parlato all'inizio della pagina: cioè che le indicazioni che qui vengono fornite non possono necessariamente essere soddisfacenti per l'intero universo femminile. Vi saranno cioè molte donne che non riusciranno a rientrare esattamente nelle categorie qui usate e che abbisogneranno di un consulto specialistico più articolato, che approfondisca ulteriori dettagli clinici personali.

DONNA GIOVANE (<35-40 ANNI) SENZA FIGLI, NON INSERITA IN UNA COPPIA STABILE

La donna non inserita in una coppia stabile trova delle differenze, dal punto di vista contraccettivo, rispetto alla donna inserita in una coppia stabile soltanto in due tipologie situazionali: 1) quando questa condizione si traduca in rapporti sessuali solo saltuari; 2) quando questa condizione si traduca in promiscuità sessuale (partner numerosi e/o poco conosciuti).

In entrambe le situazioni, vuoi per motivi di frequenza dei rapporti, vuoi per necessità di una maggior protezione verso le malattie sessualmente trasmissibili, si applica molto bene l'uso del condom (profilattico), esaminato al punto 4 della sezione precedente. L'unica difficoltà nell'uso di questo metodo può essere l'imbattersi in un'eventuale resistenza all'uso del condom da parte del partner maschile. L'unico rimedio in tale evenienza sembra essere rappresentato da una decisa e ferma richiesta, dal momento che qui in Italia non è molto in voga l'uso del diaframma, il metodo di barriera utilizzabile dalla donna.

Al di fuori delle suddette situazioni, la contraccezione della donna giovane senza figli, non inserita in una coppia stabile, può avvalersi utilmente della contraccezione ormonale (pillola) come nel caso di una donna inserita in una coppia stabile.

DONNA GIOVANE (<35-40 ANNI) SENZA FIGLI, INSERITA IN UNA COPPIA STABILE

Occorre differenziare se la contraccezione voglia essere rigorosa (alta efficacia E), pur con la possibilità di qualche effetto collaterale, oppure se basti una contraccezione meno rigorosa.

Nel primo caso ci si orienterà verso la contraccezione ormonale con estrogeno e progestinico combinati (punto 1 della sezione precedente), purché non vi siano controindicazioni tra quelle elencate.

Nel secondo caso, servirà la giusta motivazione da parte di entrambi i partner per usare un metodo di barriera, tipo condom (punto 4), oppure la giusta motivazione, la corretta informazione e la buona costanza per usare il metodo naturale sintotermico (punto 5).

DONNA >40 ANNI SENZA FIGLI, NON INSERITA IN UNA COPPIA STABILE

Valgono le stesse considerazioni viste sopra, nel caso della stessa condizione sociale di una donna <35-40 anni.

Inoltre l'età superiore ai 40 anni fa aumentare in tutte le donne i rischi connessi con l'uso della contraccezione ormonale: la pillola contraccettiva combinata (punto 1) potrà essere utilizzata, anche dopo i 40 anni, soltanto da quelle donne che non possiedano nessuna delle altre controindicazioni elencate nella sezione precedente di questa pagina.

Pertanto, nell'ambito di questa tipologia femminile, dovrebbe prevalere l'impiego dei metodi di barriera (punto 4).

Nelle condizioni che richiedano l'uso di una contraccezione più costante senza la necessità di una barriera (rapporti numerosi, un solo partner) potrà essere utilizzata la pillola con solo progestinico (punto 2), tenendo comunque conto del suo effetto collaterale prevalente, cioè delle imprevedibili perdite ematiche intermestruali.

DONNA >40 ANNI SENZA FIGLI, INSERITA IN UNA COPPIA STABILE

Valgono le stesse considerazioni viste sopra, nel caso della stessa condizione sociale di una donna <35-40 anni con la seguente differenza: che l'età superiore ai 40 anni fa aumentare in tutte le donne i rischi connessi con l'uso della contraccezione ormonale.

La pillola contraccettiva combinata (punto 1) potrà essere utilizzata, anche dopo i 40 anni, soltanto da quelle donne che non possiedano nessuna delle altre controindicazioni elencate nella sezione precedente di questa pagina. In sua sostituzione, per continuare ad usare una contraccezione ormonale, potrà essere utilizzata la pillola con solo progestinico (punto 2), tenendo comunque conto del suo effetto collaterale prevalente, cioè delle imprevedibili perdite ematiche intermestruali.

Sempre applicabili, quando vi siano le condizioni permittenti (motivazione, informazione, costanza), il metodo naturale sintotermico (punto 5), o i metodi di barriera tipo condom (punto 4).

Soprattutto dopo i 45 anni è possibile ricorrere alla scelta drastica della sterilizzazione volontaria (punto 6), nel caso di coppie adeguatamente stabili che possano accettare l'irreversibilità del metodo.

DONNA CON FIGLI

Per una donna con figli valgono senz'altro tutte le considerazioni fatte nei quattro paragrafi precedenti, a seconda dell'età e della condizione di coppia.

In aggiunta ai metodi descritti nei paragrafi precedenti, la donna con figli può fruire a qualunque età di un ulteriore metodo ad elevata efficacia (ma con controindicazioni ed effetti collaterali di cui tener conto) che è il dispositivo contraccettivo intrauterino, o IUD, o "spirale" (punto 3 della sezione precedente).

Per la verità alcuni specialisti consigliano, o meglio non controindicano, l'uso dello IUD anche ad alcune donne senza figli: occorre tener conto che in questi casi il rischio degli effetti collaterali e delle complicanze legati all'uso dello IUD aumenta rispetto a quando lo IUD venga usato in una donna che abbia già partorito.

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