clicca la foto per la versione 600x400Data la sua voluminosa dimensione, non tutto l'organo riesce ad essere compreso all'interno di una sola scansione ecografica.
L'ecografia dell'addome
superiore permette di indagare il fegato, i reni, il pancreas, la milza, il
tratto sottodiaframmatico dell'esofago, lo stomaco, i vasi arteriosi e venosi di
questa regione corporea (il più importante dei quali è l'aorta), accompagnati
dalle catene linfatiche lungo le quali, in determinate condizioni patologiche,
possono rendersi visibili i linfonodi.
L'ecografia dell'addome superiore è
l'ecografia di maggior rilievo nell'ambito della cosiddetta "ecografia
internistica", cioè dell'ecografia atta ad approfondire i quadri
sintomatologici che sono di interesse della medicina interna. In questo senso,
il termine di ecografia internistica è limitativo poiché in realtà
l'ecografia addominale riveste sicuramente più importanza per orientare i
chirurghi (chirurgo generale, urologo) che non per orientare i clinici medici
(internista, gastroenterologo, epatologo, nefrologo); ciò per il valore
intrinseco di tutta la diagnostica ecografica in genere
che riesce meglio a rilevare noduli, tumori, cisti,
aneurismi, ematomi ecc. (che sono di interesse chirurgico) piuttosto
che discriminare fra loro le patologie diffuse d'organo, come le infiammazioni
di varia natura (infettiva, immunologica, infiltrativa) che sono di
interesse medico.
Lo strumentario prevede l'impiego di
una sonda convessa a frequenza medio-bassa (3,5-5 MHz) per la quasi totalità
delle osservazioni (tessuti profondi) e talora, per indagare con maggior
dettaglio strutture più superficiali, prevede l'impiego di una sonda lineare a
frequenza medio-alta (5-7.5-10 MHz).
La tecnica di esecuzione dell'ecografia dell'addome superiore deve tener conto fondamentalmente di due fattori:
Entrambi questi fattori possono costituire una limitazione all'esecuzione di una buona ecografia poiché possono interferire con la trasmissione degli ultrasuoni in andata e ritorno dalla sonda ecografica ai tessuti da esplorare. Le ossa, il tessuto adiposo e i gas rappresentano elementi fortemente frenanti gli ultrasuoni, mentre i liquidi favoriscono la loro trasmissione (si veda anche la pagina dedicata alle generalità sull'ecografia).
L'ecografia dell'addome superiore richiede pertanto di mettere in pratica alcuni accorgimenti od artifici, tra cui:
Panoramica
sull'ecografia dell'addome superiore
Iniziare con scansioni
sottocostali a destra della linea mediana, trasversali e longitudinali, per visualizzare
il fegato, che in questa foto è compreso
all'interno dei segmenti tratteggiati di misurazione.
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Data la sua
voluminosa dimensione, non tutto l'organo riesce ad essere compreso all'interno
di una sola scansione ecografica.
Nella
prossima immagine vi propongo allora un completamento manuale del profilo
dell'organo, grazie ad una linea
tratteggiata che delinea interamente il margine
epatico. Si osservano in questa immagine le vene
epatiche, in forma di assi vascolari simili a digitazioni (scuri in
ecografia): esse portano il sangue di ritorno dal fegato verso la vena cava
inferiore che a sua volta lo porta al cuore.
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Legenda: VCI vena cava inferiore; D vena epatica destra; M vena epatica media; S vena epatica sinistra.
Si può osservare come il tessuto epatico normale appaia ecograficamente come una fine ed omogenea "puntinatura" nell'ambito della quale si osservano delle lacune scure di varia dimensione ed orientamento, un po' come quelle che si osservano al taglio di certi tipi di formaggio. Tali lacune sono tutti spazi vascolari venosi (teniamo presente che i fluidi come il sangue appaiono neri in ecografia): o rami della vena porta o rami delle vene epatiche.
Le malattie del fegato danno luogo, in modo localizzato o diffuso, ad un'alterazione dell'ecostruttura appena descritta.
Ad esempio, tra le malattie ad interessamento diffuso, le epatiti croniche tendono ad uno "schiarimento" diffuso del tessuto epatico (cioè ad un grigio più chiaro); aspetto questo ancor più marcato nel caso di una conseguente cirrosi epatica, caratterizzata anche da un'irregolare frastagliatura del margine del fegato che invece è normalmente liscio.
Invece nelle malattie focali, si osservano nel fegato uno o più noduli di varia dimensione ed aspetto "grafico".
I più frequenti "noduli" epatici sono gli angiomi, tumori benigni vascolari che spesso vengono riscontrati occasionalmente, quando si esegue l'ecografia addominale per altri motivi.
Tra i tumori maligni, i carcinomi del fegato sono poco frequenti, ma molto frequenti sono invece le metastasi epatiche provenienti da tumori a carico di altri organi. Infatti, quasi tutti i tumori quando riescono a metastatizzare tendono a dare metastasi al fegato poiché quest'ultimo riceve un'estesa irrorazione sanguigna sia dall'arteria principale cioè dall'aorta, sia dalla vena porta, che convoglia al fegato il sangue proveniente da stomaco, intestino, colecisti, pancreas e milza. Inoltre i finissimi capillari sinusoidali del fegato consentono il rallentamento e la fermata di eventuali cellule neoplastiche in modo superiore a quanto accade nei capillari di altri organi.
Non è infrequente infatti scoprire un tumore in un paziente attraverso il riscontro, anche fortuito, di metastasi epatiche, prima che si sia reso evidente il tumore primitivo.
Nella prossima foto si osserva una metastasi epatica piuttosto voluminosa, situata nel lobo destro del fegato, originatasi da un carcinoma dell'intestino. Notare che l'alone scuro che circonda la massa può avere il significato di vallo infiammatorio reattivo tra il tumore e il tessuto epatico sano.
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Alloggiata inferiormente al fegato si trova la colecisti (o cistifellea), che produce gran parte della bile e, durante le fasi di svuotamento, la convoglia, attraverso il dotto cistico, nel dotto epatico, che a sua volta porta la bile prodotta nel fegato. Dalla confluenza di dotto epatico + dotto cistico si forma la via biliare comune che, col nome di coledoco, prende rapporti anatomici col pancreas e si apre nel duodeno dove la bile e il succo pancreatico contribuiscono al processo della digestione del cibo, dopo che questo ha attraversato lo stomaco.
La patologia più frequente della colecisti è costituita dalla calcolosi (in particolare calcoli di colesterolo), più frequente nel sesso femminile in quanto correlata agli ormoni estrogeni (ecco che torna la ginecologia e la salute della donna!). In molti casi le "coliche epatiche" dovute ai calcoli della colecisti portano all'intervento di asportazione della colecisti (colecistectomia) oggigiorno condotto meno invasivamente di un tempo grazie alla via laparoscopica.
Nella foto seguente viene dimostrata la colecisti, che, nel caso specifico, non contiene calcoli ed appare bilobata, il che rappresenta una normale variante anatomica. Anche la colecisti appare a contenuto scuro, come i vasi sanguigni, poiché la bile è un fluido.
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L'esame ecografico del quadrante superiore destro dell'addome si conclude con l'esplorazione del rene destro, situato inferiormente e posteriormente rispetto al lobo destro del fegato. Vediamone un'immagine:
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Come si può notare, il rene ha in ecografia una forma ovoidale ed è caratterizzato da una porzione centrale più ecogenica (chiara) e da una porzione periferica meno ecogenica (scura), lievemente meno ecogenica anche rispetto al tessuto epatico che circonda il rene superiormente ed anteriormente.
La porzione centrale (midollare del rene) è formata dalla somma degli echi attribuibili ai vasi sanguigni e all'apparato escretore frammisti a tessuto adiposo. Le piccole lacune che si osservano in questa sede sono attribuibili a lievi dilatazioni dei calici renali in fase di diuresi e non rappresentano un aspetto patologico.
La porzione periferica (corticale del rene) è formata dall'apparato filtrante che depura il sangue (glomeruli renali).
Varie patologie renali sono ecograficamente evidenziabili, come ad esempio: il ristagno di urina nei reni (idronefrosi) a causa di un'ostruzione dell'uretere verso la vescica urinaria, i calcoli renali, le cisti renali compreso il rene policistico (vedi le foto sotto), l'insufficienza renale cronica comunque determinatasi, i tumori renali.
Ecco un esempio di cisti renale e di rene policistico:
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Le cisti hanno contenuto liquido e pertanto appaiono anecogene (completamente scure).
Rispetto al rene normale visto sopra, il rene policistico ha margine irregolarmente bozzuto a causa della presenza di numerosissime cisti situate nella porzione corticale dell'organo, mentre la normale ecogenicità midollare risulta piuttosto compressa e ad andamento irregolare.
Proseguendo nella nostra ecografia, ci spostiamo sulla linea mediana nel quadrante centrale alto dell'addome, chiamato epigastrio. In questa sede è fondamentale lo studio dei cosiddetti "grossi vasi" addominali (aorta e vena cava inferiore) nonché degli altri vasi sanguigni, arteriosi e venosi, che fanno capo agli organi addominali e che servono anche da "punti di repere" ecografici al fine di un pronto riconoscimento della patologia d'organo e per il riconoscimento di eventuali tumefazioni linfonodali lungo il loro decorso.
Le scansioni ecografiche longitudinali sulla linea mediana tra lo sterno e l'ombelico (cioè in epigastrio) consentono di studiare l'aorta (vedi foto sotto), per la ricerca di aterosclerosi ed aneurismi a rischio di rottura spontanea,
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e la vena cava inferiore (vedi foto sotto)
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Sempre in epigastrio, le scansioni trasversali consentono di studiare:
ad un livello più alto il tronco celiaco di cui sono solitamente visibili in ecografia due delle sue tre diramazioni, cioè l'arteria epatica verso destra (per il fegato) e l'arteria splenica verso sinistra (per la milza);
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Legenda: 1.colonna vertebrale; 2.vena cava inferiore; 3.vena porta; 4. fegato; 5.arteria epatica; 6.arteria splenica; 7.tronco celiaco; 8.aorta.
ad un livello inferiore al precedente l'arteria mesenterica superiore, la vena renale sinistra, la vena splenica che si continua verso il fegato nella vena porta, le arterie renali e il pancreas (vedi foto sotto).
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Legenda:
1.vena cava inferiore; 2.vena porta; 3.arteria epatica; 4. vena splenica;
5.arteria mesenterica superiore; 6.vena renale sinistra; 7.aorta; 8.arteria
renale destra; Tratteggio a puntini: pancreas.
Il pancreas si trova anteriormente (sopra nella
foto) alla vena splenica poiché quest'ultima decorre in una doccia della
superficie posteriore di quest'organo. Il pancreas ben difficilmente può essere
evidenziato interamente in ecografia: la testa e il
corpo sono di solito ben studiabili, mentre la coda
si perde in prossimità della milza, coperta dai gas presenti nello stomaco. Qui
si inserisce eventualmente, in casi selezionati, l'artificio di far bere acqua
non gassata al paziente al fine di trasformare lo stomaco in finestra acustica,
dato che attraverso l'acqua gli ultrasuoni presentano una trasmissione ottimale.
La patologia pancreatica espansiva (tumori, pseudocisti) e le linfoadenopatie, aortica, gastrica e duodenale vanno studiate tenendo conto dei complessi rapporti anatomici tra gli organi e i vasi di questa regione, illustrati in forma semplificata nelle due ultime immagini presentate.
Proseguendo
con logica nell'ecografia ci si deve portare infine ad esplorare il quadrante
superiore sinistro dell'addome dove è possibile indagare la milza
che prende rapporti con il rene sinistro (vedi foto
sotto)
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Superiormente e anteriormente al rene sinistro si osserva la milza che ha un'ecostruttura omogeneamente puntinata del tutto simile a quella già vista del fegato. Nell'angolo compreso tra l'aorta, la milza e il polo superiore del rene sinistro (nella foto sopra è quello in basso a sinistra, opposto a quello dove c'è scritto D1) è possibile notare se vi siano delle masse riferibili eventualmente al surrene.
In scansione coronale sinistra (per eseguirla più comodamente è possibile far ruotare il paziente sul fianco destro!) è possibile evidenziare l'ilo splenico, cioè il punto di ingresso-uscita dell'arteria e vena splenica dalla milza al fine di osservare eventuali aneurismi, o linfonodi, o per confermare un reperto dilatativo della vena splenica in presenza di cirrosi epatica con ipertensione portale. Illustrazione dell'ilo splenico:
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A completamento di questa breve pagina di elementi di ecografia addominale va accennato al fatto che in tutti i quadranti addominali è possibile facilmente rilevare, se presenti, falde fluide di ascite, cioè di liquido libero nel peritoneo, liquido che si produce nel corso di processi infiammatori o neoplastici dell'addome e della pelvi e che può alcune volte costituire il primo riscontro della patologia che ne è alla base.
In particolare va precisato che, in caso di ascite modesta, la prima sede peritoneale ove il liquido ascitico può andare a versarsi con il paziente in posizione supina, è la cosiddetta tasca di Morrison o angolo epato-renale. In tal caso si può osservare una falda fluida (e quindi anecogena) che riempie in modo più o meno evidente lo spazio tra rene destro e fegato, illustrato nella seconda foto di questa pagina.
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