INFEZIONI VAGINALI (VAGINITE)
Le infezioni vaginali sono infiammazioni della vagina (a volte estese anche alla cervice uterina, cioè al collo dell'utero) causate da uno o più agenti infettivi, identificabili in microrganismi patogeni di diverso genere e specie che verranno descritti più avanti.
Le perdite vaginali e il prurito, sintomi cardine di una vaginite, costituiscono, al pari dei disturbi del ciclo mestruale, un motivo frequente di consulenza ginecologica.
Prima di parlare del processo diagnostico che, a partire dai sintomi e segni, può condurre al riconoscimento dei germi in causa, è utile tenere presente che, in condizioni normali, la vagina già ospita al suo interno certi microrganismi non patogeni (innocui, non causanti infezione) o solo potenzialmente patogeni ma normalmente non attivi in tal senso. Vediamo quali sono questi germi che colonizzano la mucosa vaginale costituendo la normale "flora" microbica:
Lactobacillus acidophilus, comunemente detto lattobacillo, batterio molto importante nel regolare il grado di acidità vaginale (normalmente il pH è intorno a 4.0) nonché l'entità della restante flora microbica;
Difteroidi, anch'essi batteri;
Staphylococcus epidermidis;
Streptococchi di varie specie;
Escherichia coli (tipico batterio a provenienza intestinale);
Vari batteri anaerobi;
Candida albicans, un fungo (o meglio un lievito) presente nella vagina del 25% delle donne asintomatiche;
La salute vaginale dipende dall'equilibrio fisiologico tra tutti i microrganismi presenti. L'ambiente piuttosto acido con pH = 4 è il risultato di tale buon equilibrio e previene l'eccesso di crescita di germi patogeni.
Quando i patogeni intervengono in quantità elevata o quando intercorrono malattie (diabete, malattie generali debilitanti) o terapie (antibiotici, immunosoppressori) che alterano l'equilibrio dell'ambiente vaginale insorge un'infezione sostenuta da uno o più agenti.
Dal sintomo alla diagnosi e alla terapia
I sintomi fondamentali di una vaginite sono: prurito, perdite vaginali, bruciore, dispareunia (dolore nei rapporti sessuali).
Le perdite vaginali patologiche sono generalmente grigiastre, biancastre o giallastre e vanno differenziate dalla secrezione vaginale fisiologica, generalmente piuttosto chiara, trasparente, mucoide; quest'ultima è presente in tutte le donne ed è prevalentemente costituita da muco cervicale, cellule di sfaldamento, prodotti della microflora, essudato delle ghiandole sebacee, fluido endometriale e tubarico.
La secrezione vaginale fisiologica:
è prodotta in entità variabile da donna a donna, anche a seconda di razza ed etnia;
è scarsa quando vi è poca stimolazione ormonale estrogenica, come avviene prima della pubertà e dopo la menopausa;
è più abbondante a seguito di stimolazione sessuale o emotiva, in corrispondenza dell'ovulazione e in corso di gravidanza, quando la quota di estrogeni circolanti è elevata;
infine una condizione particolare di aumento della secrezione vaginale in senso non patologico è rappresentata dall'assunzione di contraccezione orale ormonale: alcune volte le secrezioni vaginali durante l'uso di contraccettivi orali sono abbastanza marcate tanto da simulare una qualche forma di vaginite.
Proviamo a descrivere un possibile PROCESSO DIAGNOSTICO RAGIONATO delle vaginiti che possa essere utile a tutti, pazienti e medici.
AVVERTENZA: si ricorda che le informazioni diagnostiche e terapeutiche fornite su questo periodico devono servire, per le pazienti, unicamente per un primo orientamento verso i propri disturbi che consenta anche un miglior dialogo con il medico di Medicina Generale e con lo specialista, dialogo che ha valore insostituibile.
Tutte le varie forme di infezione vaginale hanno in comune il punto di partenza e cioè che
la paziente giunge alla visita ginecologica lamentando PERDITE VAGINALI inconsuete.
Il primo passo diagnostico è, con la visita ginecologica, valutare se vi siano prurito e/o bruciore accompagnati da segni di vaginite e/o cervicite (osservando rispettivamente le mucose della vagina e del collo dell'utero con lo speculum).
Il secondo passo diagnostico è rappresentato dal tampone vaginale per ricercare i germi maggiormente sospettati nel primo passo. Il tampone vaginale è un prelievo del secreto vaginale effettuato grazie ad un bastoncino cotonato lungo e sottile che è possibile inserire nella vagina senza alcuna divaricazione genitale. Solo in caso di cervicite (vedi più sotto) il tampone viene eseguito a seguito della divaricazione con uno speculum per poter prelevare il secreto dal canale cervicale.
Ogni microrganismo, oggetto di sospetto diagnostico, richiede un tampone specifico che va esaminato con una procedura sua propria. Ad esempio, il materiale prelevato con il tampone può essere esaminato subito "a fresco" (ad esempio per certi batteri o per la Candida) oppure posto in un mezzo di coltura specifico per far crescere il germe sospettato.
Dal punto di partenza delle perdite vaginali inconsuete, grazie alla visita ginecologica possiamo riconoscere le seguenti 3 situazioni sintomatologiche (messe in cornice), con le rispettive diagnosi più probabili:
1) NON C'E' PRURITO/BRUCIORE NE' SEGNI MUCOSI DI VAGINITE
A) Se mancano tutti questi sintomi e segni e le perdite vaginali sono più che altro mucoidi, trasparenti e non maleodoranti, si tratta di solito di un semplice aumento della secrezione vaginale fisiologica, vuoi per contraccezione orale, vuoi per abitudini di vita che comportino un certo stress emotivo.
Nota di terapia: la paziente deve rassicurarsi e provvedere magari a curare in modo più specifico l'igiene intima quotidiana.
B) Se invece le perdite vaginali tendono ad un colore grigiastro e hanno un cattivo odore (simile a quello di pesce), possono essere in causa dei batteri come la Gardnerella vaginalis e batteri anaerobi (che vivono senza ossigeno, come Bacteroides e Peptococcus), responsabili del cosiddetto quadro di vaginosi batterica.
La vaginosi batterica è attualmente la forma più frequente di infezione vaginale nella popolazione.
Il tampone vaginale, richiesto in presenza di questo sospetto, potrà confermare la diagnosi.
Nota di terapia: la terapia più classica prevede l'uso del metronidazolo (500 mg due volte al dì per 7 giorni) sia alla donna sia al partner anche se asintomatico (infatti il 90% dei partner maschili di donne affette sono anch'essi colonizzati da questi batteri!).
Come alternativa, più recentemente è stata introdotta con buon successo una terapia locale (vaginale) basata su di un antibiotico, la clindamicina, applicato sotto forma di crema o di ovuli..
C) Altre volte può essere in causa un ectropion, che è osservabile con lo speculum. L'ectropion (va bene anche dire ectopia cervicale) è quello che in Italia è sempre stato volgarmente spacciato alle donne con il nome improprio di «piaghetta». Perché vi abbiano sempre raccontato «piaghetta» non ve lo so spiegare, ne sono rimasto stupito anch'io abbracciando questa professione, ma ormai è andata così! Cerchiamo di migliorare per il futuro! Vediamo cos'è.
L'ectropion è l'eversione (estroflessione) della prima parte della mucosa del collo dell'utero che viene così a guardare verso la vagina, anziché restare interamente coperta all'interno dello stesso canale cervicale. In altre parole, in alcune donne la prima porzione del canale cervicale (immaginabile come un cilindro) non è tutta chiusa su se stessa, ma è un cilindro che presenta uno slargamento svasato simile a quello della cornetta di una tromba. In tal modo, la superficie mucosa interna, anziché restare chiusa su se stessa, si apre verso l'esterno cioè verso la vagina. L'esposizione all'ambiente normalmente acido e microbico della vagina conduce l'ectropion ad una "sofferenza" cellulare che può tradursi in una perdita vaginale anomala.
Per lo stesso motivo, le donne portatrici di un'ectopia cervicale devono eseguire, a maggior ragione rispetto alle altre, il PAP-test periodico, in quanto il tessuto estroflesso in vagina è sottoposto ad un maggior rischio di trasformazione tumorale.
Nota di terapia: un ectropion piccolo non richiede di solito alcun trattamento, ma solo controlli nel tempo. Un ectropion più esteso può essere trattato cauterizzandolo con diatermocoagulazione (DTC), criochirurgia o con laser-coagulazione.
Sarebbe bello che tutte le donne potessero acquisire la padronanza di questa terminologia e non fossero più costrette a spiegarsi dicendo: «mi hanno bruciato una piaghetta».
2) PRESENZA DI PRURITO/BRUCIORE, CON SEGNI MUCOSI DI CERVICITE MA NON DI VAGINITE
Occorre in questo caso sospettare la presenza di infezioni sessualmente trasmesse come la gonorrea (da parte del batterio Neisseria gonorrheae) o come l'infezione da Chlamydia trachomatis (un microrganismo a sé stante, diverso da batteri, virus, funghi e protozoi) o come l'infezione da Mycoplasmi (anch'essi microrganismi a sé stanti).
La ricerca diagnostica di questi germi non deve essere sottovalutata, poiché, anche quando diano sintomi poco rilevanti o assenti (come spesso accade ad esempio per la Chlamydia e soprattutto per i Mycoplasmi), possono essere subdolamente responsabili anche di infezioni pelviche più estese (la cosiddetta Malattia Infiammatoria Pelvica, detta anche PID che in inglese sta per Pelvic Inflammatory Disease) con possibili esiti aderenziali ed occlusione delle tube (con infertilità tubarica).
Nota di terapia: la gonorrea richiede l'uso di una singola dose di antibiotici per via intramuscolare (Ceftriaxone, 125 mg) od orale (Cefixime 400 mg, Ciprofloxacina 500 mg, Ofloxacina 400 mg). La bonifica della Chlamydia può essere ottenuta con antibiotici della classe delle tetracicline, ad esempio con Doxiciclina, 100 mg due volte al dì per 7 giorni.
3) PRESENZA DI PRURITO/BRUCIORE, CON SEGNI MUCOSI DI VAGINITE
A) Se le perdite sono biancastre, pastose tipo ricotta, o simili al latte coagulato, con prurito molto intenso, generalmente ci si trova di fronte ad un'infezione da Candida, un lievito di cui vi sono diverse specie. La specie più frequentemente implicata, nelle infezioni umane, è ancora la Candida albicans, sebbene in anni recenti stiano diventando più frequenti di un tempo le infezioni sostenute da altre specie (Candida tropicalis, Candida glabrata) che purtroppo danno maggiori problemi di resistenza alla terapia antimicotica (antifungina).
La candidosi è la seconda forma di vaginite in termini di frequenza, dopo la vaginosi batterica.
Può essere trasmessa anche sessualmente, ma, dato che la Candida è fisiologicamente presente nella vagina normale di molte donne, in molti casi l'infezione dipende da un'attivazione "endogena" piuttosto che da un contagio, in concomitanza di situazioni che abbassano la difesa locale svolta dalla flora microbica "buona".
Come nota diagnostica occorre dire che a volte si trova una somiglianza sintomatologica tra la candidosi e la trichomoniasi (vedi sotto il punto B), per cui, come nelle altre evenienze di vaginite, resta comunque di importanza fondamentale la raccolta di un tampone vaginale che indirizzi verso il giusto microrganismo in causa.
Nota di terapia: la cura della candidosi vaginale si avvale dei diversi derivati imidazolici, disponibili in numerosissime preparazioni commerciali sotto forma di capsule orali, di creme vaginali ed ovuli vaginali. Il medico potrà di volta in volta indirizzare, anche a seconda della gravità sintomatologica o della presenza di gravidanza, verso una terapia orale con le capsule, oppure verso una terapia esclusivamente topica con le creme e/o gli ovuli, oppure verso l'associazione di entrambe le vie di somministrazione.
B) Se le perdite sono giallastre, o giallo-verdastre, con prurito, ma spesso con bruciore intenso, si può sospettare la presenza di un'infezione da Trichomonas vaginalis, un protozoo di solito trasmesso per via sessuale.
La trichomoniasi è la terza infezione vaginale in ordine di frequenza, dopo la vaginosi batterica e la candidosi.
Come già detto, sarà il tampone vaginale a riconoscere con certezza il microrganismo.
Nota di terapia: la cura prevede l'impiego del metronidazolo per via orale, 750 mg al dì per 7 giorni. La sola terapia topica (crema, ovuli) con lo stesso metronidazolo o suoi derivati non appare altrettanto efficace e può al limite servire in associazione alla terapia orale.
Discorso diverso durante la gravidanza: il metronidazolo orale è controindicato perlomeno nel primo trimestre, perciò se il Trichomonas emerge durante la gestazione occorre preferire il solo trattamento locale.
Diciamo che questo approccio diagnostico, senz'altro utile perché comunque fornisce un "metodo" basilare per partire dai sintomi e arrivare alle possibili diagnosi, per forza di cose non può che avere una natura un po' semplificatrice. La realtà clinica non va mai presa così a compartimenti stagni: ad esempio è noto che in alcuni casi possono contribuire ad un'infezione vaginale più microrganismi e che in tali casi la terapia richieda più di un presidio farmacologico per riuscire efficace.
Facciamo presente infine che nel capitolo delle vaginiti non rientrano tradizionalmente quelle infezioni batteriche o virali sessualmente trasmesse che, più che dare sintomi e segni di una vaginite, danno lesioni mucose uniche o multiple sui genitali esterni o sul collo dell'utero (sifilide, ulcera venerea, herpes genitale, condilomi).
Non escludo che nel futuro del periodico vi possa essere spazio per la trattazione di queste altre patologie.