IL CLIMATERIO E LA MENOPAUSA
La
capacità di generare per le donne e quella di procreare per gli uomini,
incominciano e cessano in coincidenza con l’eiaculazione dello sperma negli
uni e con le mestruazioni nelle altre; [...] le mestruazioni cessano nella
maggior parte delle donne verso i quarant’anni, ma quelle che superano questo
limite continuano ad averne fino ai cinquanta, e a quest’età si è avuto
qualche caso di parto; nessuna donna ha continuato più a lungo.
Aristotele, Historia Animalium, Libro VII, cap. 5.
Era già noto agli antichi che la donna ben difficilmente potesse mestruare oltre i 50 anni. In effetti, nel corso dei millenni, l'età media alla quale avviene la menopausa non si è granché modificata e attualmente si attesta intorno ai 50-51 anni. Che questa sia la media significa che vi sono donne che cessano di mestruare anche ben prima dei 50 anni e donne che cessano di mestruare addirittura quasi a 60 anni, ma che la maggioranza delle donne ha l'ultima mestruazione tra i 48 e i 52 anni.
La menopausa si definisce come l'ultima mestruazione naturale della donna.
Il termine menopausa rappresenta pertanto solo un istante temporale e il periodo successivo della vita della donna si dovrebbe chiamare postmenopausa, sebbene nel linguaggio corrente si utilizzi il termine menopausa anche per indicare il periodo successivo all'ultima mestruazione (in espressioni popolari come "entrare in menopausa").
L'età minima considerata ancora fisiologica per avere la menopausa, sebbene non sia augurabile, è 40 anni.
Le donne che hanno avuto la menopausa al di sotto dei 40 anni hanno avuto una menopausa precoce.
Il periodo che va mediamente dai 42 ai 54 anni è detto climaterio e comprende:
la premenopausa, caratterizzata alcune volte da un corteo sintomatologico che può anticipare la menopausa anche di diversi anni (vampate di calore, sudorazioni notturne, irregolarità del ciclo mestruale);
la menopausa;
la postmenopausa iniziale, spesso caratterizzata da una serie di sintomi e patologie che sono esperienza comune delle donne in questa fase della vita e che esamineremo meglio più avanti.
La situazione particolare che ci troviamo a vivere di questi tempi è contraddistinta da un progressivo invecchiamento della popolazione, con una spettanza di vita sempre maggiore soprattutto per le donne (attualmente circa 81 anni); il maschio presenta una spettanza di vita inferiore più che altro a causa di una minor protezione verso le malattie cardiovascolari durante i primi cinquant'anni di vita.
Ben diversa era la condizione della donna nel passato, quando era altissima la mortalità per gravidanza e parto: in epoca romana il rapporto maschi:femmine era di 3:1 e solo una donna su cinque raggiungeva la menopausa; all'alba del XX secolo la vita media della donna era ancora di soli 48 anni.
Oggi la donna vive un terzo della sua vita in postmenopausa e per questo motivo comincia a soffrire delle tipiche conseguenze sintomatologiche e patologiche che la carenza estrogenica e l'avanzare dell'età portano con sé: sintomi vasomotori (vampate e sudorazioni), secchezza cutanea e mucosa, incontinenza urinaria e infezioni urinarie, osteoporosi e fratture ossee spontanee, aterosclerosi e sindromi post-ictali e post-infartuali, tumori genitali ed extragenitali, disturbi dell'umore (depressione), deficit cognitivi (Alzheimer, demenza senile) e sindromi neurologiche senili come il Parkinson.
Alcune di queste malattie possono essere mortali ma il più delle volte, quand'anche non si dimostrino mortali, si dimostrano fortemente invalidanti.
Si tenga conto inoltre dei fattori sociali sfavorevoli che alcune volte incombono sulla donna anziana e che sono rappresentati dalla solitudine per la perdita del coniuge o per l'abbandono da parte dei familiari.
Pertanto, in sostanza, possiamo affermare che la donna è destinata a vivere sempre più a lungo, ma a prezzo di una qualità di vita non sempre ottimale e molte volte scadente.
La medicina moderna può migliorare o evitare, in modo anche sostanziale, molte delle condizioni cliniche legate alla postmenopausa. Questo compito deve essere affidato inizialmente alla collaborazione costruttiva tra medico di Medicina Generale e specialista ginecologo, per poi, a seconda dei casi, avvalersi anche della consulenza di altri specialisti.
E' fondamentale che la donna comprenda sempre di più l'importanza preventiva della visita ginecologica periodica e degli esami ad essa correlati, da eseguire anche quando non si abbiano disturbi: riuscire a vederne il valore preventivo vuol dire avere un appuntamento fisso con la buona salute.
Abbiamo già discusso in un'altra pagina la fisiologia
del ciclo mestruale, cioè il normale andamento del ciclo femminile durante
l'età riproduttiva.
Abbiamo
poc'anzi detto che l'età media della menopausa è 50-51 anni.
Mentre
in alcune donne la menopausa si verifica senza essere preceduta da irregolarità
del ciclo mestruale, la maggior parte delle donne presenta
delle irregolarità mestruali di entità variabile, che possono precedere la
menopausa anche di alcuni anni. Si individua in tal caso un periodo della
vita della donna che viene chiamato premenopausa.
Le
irregolarità mestruali che possono verificarsi in premenopausa sono soprattutto
cicli lunghi con mestruazioni più diradate (oligomenorrea) mentre meno spesso
si osservano cicli brevi con mestruazioni più frequenti (polimenorrea). Qualora
poi l'utero della donna dopo i 40/45 anni presenti un certo grado di fibrosi
(caso non infrequente), possono concomitare perdite di sangue irregolari (menometrorragie).
Si rimanda alla pagina riguardante le alterazioni
del ciclo mestruale per avere ulteriori informazioni riguardanti tali
irregolarità.
Sia
che la premenopausa si caratterizzi per la presenza di oligomenorrea, sia che si
caratterizzi per la presenza di polimenorrea, vi è solitamente alla base un
problema di anovulazione, cioè l'incapacità da parte delle ovaie di produrre
mensilmente ovuli; tale condizione tende a peggiorare costantemente fino alla
menopausa.
L'impossibilità
ovarica di garantire mensilmente l'ovulazione dipende dal progressivo
esaurimento del patrimonio follicolare ovarico lungo gli anni dell’età
fertile. Dato che i maggiori produttori di estrogeni dell'organismo femminile
sono i follicoli ovarici (vedi sempre la pagina della fisiologia
del ciclo mestruale), lo scarso numero di follicoli ovarici determina una
produzione ridotta di estrogeni i cui livelli plasmatici si dimostrano
insufficienti ad indurre il fenomeno ovulatorio.
Dal
punto di vista sintomatologico, la carenza estrogenica comporta l'eventualità
che, ancor prima che la donna giunga alla menopausa, possano comparire vampate
di calore e sudorazioni notturne, similmente a quanto più spesso accade in
postmenopausa. Questa evenienza comporta molte volte uno scadimento della qualità
della vita.
Riassumendo:
l'età della menopausa può essere preceduta da un periodo di tempo di durata
variabile, detto premenopausa, caratterizzato dal punto di vista ormonale da una
progressiva carenza di estrogeni ovarici e
caratterizzato, dal punto di vista sintomatologico, da irregolarità
mestruali (soprattutto oligomenorrea) e dalla possibile comparsa dei fenomeni
vasomotori tipici della postmenopausa.
Dopo l'ultima mestruazione, l'esaurimento della funzione ovarica diventa sempre più rilevante.
Dal punto di vista dei dosaggi ormonali si osserva infatti un basso livello sierico di 17ß estradiolo (il principale estrogeno dell'età fertile), che causa un franco innalzamento dell'ormone ipofisario FSH, come non può accadere in nessun altro caso di amenorrea secondaria. Sono questi (soprattutto l'FSH) i due dosaggi ormonali fondamentali da eseguire per confermare una condizione di postmenopausa.
Quando la menopausa intervenga alla consueta età media (intorno ai 50 anni), sarà corretto associare alla valutazione ginecologica con PAP-test anche il consulto senologico (con mammografia) nonché una valutazione accurata e più generale dell'organismo femminile attraverso la pressione arteriosa, il peso corporeo, la valutazione delle principali funzioni d'organo (fegato, reni, tiroide, cuore, sistema neuropsichico, metabolismo osseo ecc.).
Seguire una donna in menopausa deve significare, per uno specialista ginecologo, non solo esaminare i problemi ginecologici in senso stretto, ma anche saper spaziare in senso internistico per rivestire il ruolo di "MEDICO DELLA DONNA", ancor più di come sia sempre utile fare di fronte ad altri problemi della vita femminile.
E' vero anche che non tutti i ginecologi possono sentirsi adatti o disposti ad assumere un tale ruolo, che è sicuramente più gravoso, dal punto di vista culturale, fisico e psicologico, rispetto a quanto possa essere remunerativo; tuttavia è anche l'atteggiamento clinico più corretto di fronte ad una fase della vita della donna che comporta dei cambiamenti praticamente a carico di tutti gli organi ed apparati.
Ciò rientra in un discorso più generale di cui mi sembra doveroso informare il pubblico: e cioè che oggigiorno, non solo in una specializzazione come l'ostetricia e la ginecologia ma un po' in tutte le specializzazioni, si sa talmente tanto di tutto che non è più umanamente possibile che ciascuno specialista sappia e sappia fare a regola d'arte tutto quanto sia di competenza di quella specializzazione. Ciascuno specialista imparerà e perfezionerà alcuni "mestieri nel mestiere": la patologia della gravidanza, la sterilità, la colposcopia, l'ecografia, le operazioni chirurgiche endoscopiche, la menopausa, l'oncologia ginecologica, l'urologia ginecologica ecc. Egli saprà dire una parola ed un consiglio su tutti questi aspetti della propria disciplina, ma saprà occuparsi fino in fondo (a regola d'arte) soltanto di due o tre di questi "mestieri nel mestiere". Chiusa la parentesi.
Vediamo quindi quali sono i sintomi e le modificazioni dell'organismo femminile dopo la menopausa che si manifestano in diversa misura da donna a donna.
Il sintomo più noto è la vampata, cioè una sensazione di calore crescente al torace e al volto accompagnata da sudorazione e seguita da una sensazione di raffreddamento con eventuali brividi, di alcuni minuti di durata. Di notte, durante il sonno, questo fenomeno viene avvertito come una "sudorazione", che, inducendo il risveglio, va a peggiorare la condizione di insonnia, spesso presente nella stessa paziente (vedi oltre). Le vampate di calore rappresentano una vasodilatazione indotta da un'alterazione del centro termoregolatore situato nell'ipotalamo (alla base cerebrale). L'alterazione del centro termoregolatore dipende dalla carenza estrogenica derivante, come detto, dall'esaurimento funzionale delle ovaie. La sudorazione serve, insieme alla vasodilatazione, a cedere calore corporeo all'esterno. La fase successiva di raffreddamento dipende invece da una vasocostrizione derivante da una sregolazione in senso opposto del centro termoregolatore al fine di riportare la temperatura corporea ai valori precedenti.
Il numero di vampate di calore sperimentato in una giornata dalle donne in postmenopausa è molto variabile, da nessuna vampata a vampate quasi ininterrotte. E' curioso notare che vi è una differenza etnica (secondo alcuni, culturale) nel percepire le vampate di calore; ad esempio nella popolazione giapponese il fenomeno è praticamente sconosciuto.
Oltre alle vampate di calore, il sonno risulta più disturbato, oltre che per l'evenienza notturna delle vampate di calore che comportano risvegli improvvisi con sudorazione, anche per possibili maggiori difficoltà nel prendere sonno rispetto ad un'età precedente o per risveglio mattinale precoce (insonnia).
In alcune donne l'umore tende a divenire più instabile (depressione, irritabilità), sebbene questi sintomi siano molto variabili da una persona all'altra, sia nella possibilità di comparsa sia nell'intensità della manifestazione. Sicuramente giocano un decisivo ruolo in questo senso la personalità ed il carattere dimostrati nel corso della vita.
Anche i disturbi cognitivi cominciano, in questa fase della vita, a far sentire il loro peso con perdita della memoria recente e difficoltà di concentrazione. Alcune donne vanno incontro ad una perdita delle fini funzioni intellettive in modo assai evidente ed importante anche per le conseguenze sociali che vi si accompagnano (m. di Alzheimer).
Altre volte, più semplicemente, può sommarsi alla menopausa la comparsa di un ipotiroidismo (riduzione della funzionalità tiroidea), responsabile di un ulteriore aumento di peso corporeo (oltre a quello fisiologico che può accompagnare la menopausa) e di un ulteriore peggioramento delle condizioni umorali e psichiche (apatia, ideazione rallentata, depressione).
Un segno che, al contrario, si presenta in modo piuttosto imponente e generalizzato è costituito dalle modificazioni cutanee e mucose imputabili alla perdita del cosiddetto "trofismo": si riduce la lubrificazione vaginale, si modifica l'aspetto della pelle (che perde elasticità e si presenta più secca) e dei capelli (che diventano più sottili e più fragili).
La maggiore secchezza mucosa risulta peggiorativa non solo delle condizioni delle mucose "esterne" come quella vaginale, orale e nasale, ma anche di mucose "interne" come quella della vescica urinaria, dell'uretra e del retto. Questo fatto può favorire un'aumentata incidenza di cistiti recidivanti (infezioni ricorrenti delle basse vie urinarie), ma può anche contribuire alla prima comparsa o al peggioramento dell'incontinenza urinaria da sforzo (perdite involontarie di urina con tosse, starnuti, risate, sforzi addominali) e dell'incontinenza da urgenza (perdite involontarie di urina non appena giunge lo stimolo e non vi è un bagno ad immediata disposizione).
Si assiste inoltre ad un peggioramento del quadro lipidico plasmatico, con un innalzamento dei livelli di colesterolemia (ed eventualmente di trigliceridemia). Se gli estrogeni possiedono una funzione "protettiva" nei confronti dell'aterosclerosi, dell'infarto miocardico e dell'ictus fino alla menopausa, in postmenopausa tale protezione viene bruscamente a cessare e le lesioni vascolari aterosclerotiche procedono con un'evoluzione più rapida, simile a quella osservabile nel maschio.
Si aggiunga inoltre che l'età della menopausa è quella in cui possono comparire per la prima volta l'ipertensione arteriosa e il diabete. Nelle donne in cui si manifestano queste condizioni patologiche, il rischio di aterosclerosi, infarto miocardico e ictus cerebrale risulta moltiplicato.
Infine una condizione clinica rilevante, ma che a volte viene trascurata in quanto può restare asintomatica per lungo tempo, è l'osteoporosi, cioè una carenza di minerale nelle ossa che procede inesorabilmente con l'età, soprattutto dopo la menopausa, perché gli estrogeni ovarici, fino alla menopausa, hanno il ruolo di promuovere la mineralizzazione ossea e di impedirne il riassorbimento. La demineralizzazione ossea comporta a più tarda età un elevato rischio di fratture ossee spontanee che possono obbligare la malata a letto, esponendola ad ulteriori rischi cadiovascolari ed infettivi, o comunque ad un netto scadimento della qualità della vita.
I sintomi e le patologie che abbiamo appena descritto possono trovare molte volte sollievo, prevenzione o terapia vera e propria, attraverso la prescrizione di:
L'obiettivo da raggiungere con l'opera preventiva
e terapeutica rivolta alla donna in menopausa è senza dubbio il miglioramento
della qualità di vita della donna, che con la menopausa subisce piuttosto
bruscamente un cambiamento psico-fisico, percepito con disappunto e
preoccupazione rispetto al benessere dei primi decenni della vita.
La terapia di cui può giovarsi una donna in menopausa deve essere sempre individualizzata ad ogni singolo caso specifico, dopo aver "indagato" la paziente nel suo complesso e non soltanto a livello genitale. Ecco che qui si inserisce la necessità, di cui parlavo in precedenza, di sapersi occupare e di volersi occupare della donna in menopausa in modo serio, con un approccio medico-internistico, e non solo puramente ginecologico, verso la paziente.
Per quanto riguarda i principali gruppi farmacologici con i quali intervenire sui disturbi e le patologie della menopausa, si hanno a disposizione in commercio:
Farmaci per la terapia ormonale sostitutiva vera e propria
Vari tipi di Estrogeni per via orale o transdermica (cerotti);
Vari tipi di Progestinici da combinare variamente con gli estrogeni per controbilanciarne l'azione sull'endometrio, tranne che nelle donne isterectomizzate (operate di asportazione dell'utero);
Vari tipi di combinazioni già pronte di Estrogeni e Progestinici per via orale o transdermica.
Non esistono necessità terapeutiche standard, né tantomeno schemi di terapia standard da applicare a tutte o alla gran parte delle donne in menopausa.
Di volta in volta, a seconda delle necessità individuali di ogni paziente, si dovrà decidere se una donna ha bisogno di qualche cura (non tutte le donne ne hanno bisogno o non tutte ne hanno bisogno subito!) e se una donna ha bisogno di cure si dovrà decidere quale stile di vita consigliare, quali prodotti farmacologici prescrivere e come programmare i controlli successivi, personalizzando tutti questi aspetti.
La terapia ormonale sostitutiva della postmenopausa è potenzialmente dannosa o rischiosa se prescritta in una donna che non ne abbia reale bisogno! Allo stesso modo, qualora in una donna si riconosca un reale bisogno di terapia occorre sensatamente decidere quale sia lo schema terapeutico più adatto fra la miriade di prodotti e schemi esistenti in commercio.
Infatti va tenuto presente che, ad esempio, non tutti gli estrogeni, non tutti i progestinici e non tutti gli schemi in cui estrogeni e progestinici vengono combinati fra loro, hanno le stesse funzioni e la stessa attività. Non tutti influenzano allo stesso modo l'apparato cardiovascolare, non tutti hanno lo stesso effetto su colesterolo e trigliceridi, non tutti stimolano la mucosa uterina (endometrio) allo stesso modo e probabilmente non tutti comportano un rischio oncogenico mammario della stessa entità (sebbene quest'ultimo punto debba ancora essere studiato meglio).
Pertanto i vari composti e schemi farmacologici disponibili non sono assolutamente intercambiabili fra loro nella stessa paziente o fra pazienti diverse.
La scelta dei composti e dello schema terapeutico appropriato dovrà essere guidata dalla storia clinica, dagli esami di laboratorio, dalla visita medica, dall'ecografia transvaginale, da eventuali altri esami strumentali (qualora indicati dal caso clinico specifico); tale scelta dovrà essere riconfermata ed eventualmente modificata in base a sedute successive di controllo che giudichino l'adattamento e l'adesione della paziente allo schema (compliance) nonché l'effetto biologico e clinico della terapia prescritta.
Questo tipo di approccio ragionato alla donna che richiede un consulto nel periodo del climaterio non è sicuramente remunerativo rispetto ad altri ambiti di cui l'ostetricia-ginecologia si occupa: una visita che intenda esplorare adeguatamente gli aspetti che ho illustrato può durare anche un'ora, per poi chiedere un onorario che è quello solito delle altre visite.
E' un modo di fare medicina che, diciamolo pure con coraggio senza paura di essere smentiti, non è per niente applicabile ai tempi forzatamente stringati delle prestazioni in regime di Servizio Sanitario Nazionale. Tuttavia è il modo di fare medicina che porta con sé più soddisfazione per il medico appassionato e per l'assistito che vi si affida.
Contatta il Dr. Roberto Rovida